NTproBNP脑钠肽临床意义课件

NT-proBNP在心力衰竭中的应用在心力衰竭中的应用大通县人民医院大通县人民医院心内科心内科认识认识 NT-proBNP生物学标志物与疾病生物学标志物与疾病肝功能肝功能肾功能肾功能肝癌肝癌前列腺癌前列腺癌心肌坏死心肌坏死心功能不全心功能不全/心衰心衰转氨酶转氨酶肌酐肌酐甲胎蛋白甲胎蛋白PSA肌钙蛋白肌钙蛋白BNP心力衰竭是各种不同病因心脏疾病发展到终心力衰竭是各种不同病因心脏疾病发展到终期，心脏虽有足够的前负荷但由于心脏收缩功能期，心脏虽有足够的前负荷但由于心脏收缩功能障碍，导致收缩期排血能力下降，从而不能满足障碍，导致收缩期排血能力下降，从而不能满足组织代谢需要而产生的一种综合征。临床上以心组织代谢需要而产生的一种综合征。临床上以心脏扩大，心室收缩末容积增加，射血分数下降，脏扩大，心室收缩末容积增加，射血分数下降，肺循环与（或）体循环淤血，以及组织血液灌注肺循环与（或）体循环淤血，以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。心衰的定义心衰的定义心衰概述心衰概述NT-proBNP19881988年日本学者年日本学者 Tetsuji Tetsuji SudohSudoh首次首次从猪从猪大脑中分离得到大脑中分离得到一种具有强力的利钠、利尿、扩血管和降压作用的多肽，命一种具有强力的利钠、利尿、扩血管和降压作用的多肽，命名为脑钠肽（名为脑钠肽（brain natriuretic peptidebrain natriuretic peptide，BNPBNP）或称钠尿）或称钠尿肽。肽。BNPBNP主要存在于心室中，其分泌有赖于心室的容积扩张和压主要存在于心室中，其分泌有赖于心室的容积扩张和压力负荷的增加，作为心功能紊乱最敏感和最特异的指标，力负荷的增加，作为心功能紊乱最敏感和最特异的指标，BNPBNP具有重要的临床意义。具有重要的临床意义。最早在最早在ESGESG慢性心力衰竭指南（慢性心力衰竭指南（20012001年），继而在美国年），继而在美国ACC/AHAACC/AHA慢性心力衰竭指南（慢性心力衰竭指南（20052005年）中推荐将血液年）中推荐将血液BNPBNP水平水平测定作为心力衰竭的诊断和预后指标。测定作为心力衰竭的诊断和预后指标。（20072007年）写入了中年）写入了中国心衰指南，国心衰指南，20082008年年ESGESG的急性和慢性心力衰竭指南和的急性和慢性心力衰竭指南和20092009年年AHAAHA心力衰竭指南对此作了进一步的推荐。中国急性心力心力衰竭指南对此作了进一步的推荐。中国急性心力衰竭诊断和治疗（衰竭诊断和治疗（20102010年）。年）。20142014年中国心衰诊疗指南年中国心衰诊疗指南肯定肯定NT-proBNPNT-proBNP临床应用价值。临床应用价值。前体前体pro-BNPpro-BNP（非活性）NT-pro-BNPNT-pro-BNP经肾脏代谢不经肾脏代谢心室：心室：压力容积10877-1081-76 t t1/21/2120120分钟t t1/21/22222分钟前体原前体原pepro-BNPpepro-BNP134信号缩氨酸信号缩氨酸261：1（活性）active-BNPactive-BNP上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄19811981年年Kuroski de BoldKuroski de Bold清楚的阐述了心脏的内分泌功能清楚的阐述了心脏的内分泌功能19831983年心房利尿钠年心房利尿钠肽（肽（atrial natriuretic peptideatrial natriuretic peptide，ANPANP）得以分离得以分离提纯提纯19881988年，年，SudohSudoh从猪大脑中提取出一种类似从猪大脑中提取出一种类似ANPANP的钠尿肽，命名为脑钠肽的钠尿肽，命名为脑钠肽（brain natriuretic peptidebrain natriuretic peptide，BNPBNP）19951995年年HuntHunt首先报道了首先报道了NT-proBNPNT-proBNP测定测定20022002年年1111月月1919日，日，FDAFDA批准罗氏批准罗氏Elecsys NT-proBNPElecsys NT-proBNP上市上市20052005年年ESC/AHAESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标20072007年写入中国心衰诊疗指南年写入中国心衰诊疗指南20082008年年2 2月月NT-proBNPNT-proBNP国际共识问世国际共识问世20092009年年AHAAHA心力衰竭指南对此作了进一步的推荐心力衰竭指南对此作了进一步的推荐中国急性心力衰竭诊断和治疗（中国急性心力衰竭诊断和治疗（20102010年）年）20142014年中国心衰诊疗指南肯定年中国心衰诊疗指南肯定NT-proBNPNT-proBNP临床应用价值临床应用价值NT-proBNPNT-proBNP大事记大事记大事记大事记6 6种心血管型肽：种心血管型肽：ANPANP（心房利钠肽，（心房利钠肽，2828肽）肽）ANPANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心心房对其延展作出反应而分泌房对其延展作出反应而分泌ANP ANP。BNP BNP（B B型利钠肽，型利钠肽，3232肽）肽）主要存在于心脏中；心房、更主要的主要存在于心脏中；心房、更主要的心室肌细胞是心室肌细胞是BNPBNP的主要来源的主要来源 。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生BNPBNP。NT-proBNP NT-proBNP 心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于心室体积心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于心室体积远大于心房，远大于心房，70708888的的BNPBNP来源于心室细胞来源于心室细胞.除心肌细胞外，人体的大除心肌细胞外，人体的大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上腺还有低浓度的脑、肺、肾脏、大动脉及肾上腺还有低浓度的BNPBNP释放。释放。CNP CNP（C C型利钠肽，型利钠肽，2222或或5353肽）肽）CNPCNP主要在中枢神经系统和血管主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于组织合成。不同于ANPANP和和BNPBNP，心脏组织中几乎没有，心脏组织中几乎没有CNPCNP。UrodilatinUrodilatin（U U型利钠肽，型利钠肽，3232肽）肽）由肾脏以旁分泌的方式分泌，由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。具有利钠利尿作用。DNPDNP和和VNPVNP研究不多。研究不多。利钠肽家族利钠肽家族利钠肽家族利钠肽家族BNP的生理功能的生理功能作用于参与钠调节、维持血压动态平衡的组织促进尿钠排泄作用于参与钠调节、维持血压动态平衡的组织促进尿钠排泄 和利尿作用。和利尿作用。扩张血管。扩张血管。拮抗肾素拮抗肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）。）。充血性充血性/慢性心衰患者血中慢性心衰患者血中NT-ProBNPNT-ProBNP含量增高。含量增高。NT-proBNPNT-proBNP无生理活性，在无生理活性，在BNPBNP分泌时按分泌时按1:11:1比例同时进入血液。比例同时进入血液。NT-proBNP vs BNPNT-proBNP vs BNP生物稳定性：生物稳定性：NT-proBNP NT-proBNP 半衰期相对较长（半衰期相对较长（2 2小时），浓度相对较稳定，有效检测小时），浓度相对较稳定，有效检测时间长；血液中含量相对较高（比时间长；血液中含量相对较高（比 BNP BNP 约高约高 16162020倍），检测相倍），检测相对较容易；精密度和敏感度更高，尤其适合早期诊断。对较容易；精密度和敏感度更高，尤其适合早期诊断。BNP BNP 半衰期相对较短（半衰期相对较短（2222分钟），仅在了解病人即刻情况时较有价分钟），仅在了解病人即刻情况时较有价值。值。NT-proBNPNT-proBNP vs vs BNPBNP抗干扰性：抗干扰性：NT-proBNPNT-proBNP与与BNP BNP 的交叉反应的交叉反应0.01%0.01%，特别适合于应用重组，特别适合于应用重组BNPBNP治疗治疗心衰病人时。心衰病人时。NT-proBNPNT-proBNP vs BNP vs BNPNT-proBNP vs BNPNT-proBNP vs BNP体外稳定性：体外稳定性：BNPNT-proBNP室温 4 h 48 h28 4 h 6 d-20 48 h 10 dEDTA血浆标本中的稳定性实验比较血浆标本中的稳定性实验比较NT-proBNPNT-proBNP vs BNP vs BNPNT-proBNPNT-proBNP与与BNPBNP具有相似的具有相似的临床意床意义，但但NTNTproBNPproBNP具有更高的具有更高的检验价价值：NT-proBNPNT-proBNPBNPBNP半衰期半衰期6060120min120min22min22min血液中浓度血液中浓度高（高（2020倍）倍）低低生理活性生理活性无（不受药物无（不受药物BNPBNP影响）影响）有有稳定性稳定性 稳定稳定稳定性差稳定性差 NT-proBNPNT-proBNP的界值的界值的界值的界值ICON研究（研究（2006）荟萃分析荟萃分析 （1 1）美国波士顿麻省总医院）美国波士顿麻省总医院PRIDEPRIDE研究研究 （2 2）新西兰）新西兰ChristchurchChristchurch医学院医学院 （3 3）荷兰）荷兰MaastrichtMaastricht大学医院大学医院 （4 4）西班牙巴塞罗那圣保罗医院）西班牙巴塞罗那圣保罗医院共共12561256例因急性呼吸困难而急诊。例因急性呼吸困难而急诊。罗氏法测定罗氏法测定NT-pro BNPNT-pro BNP，找寻诊断，找寻诊断AHFAHF和估计预后的最佳水和估计预后的最佳水平切割点。平切割点。720720例（例（57.3%57.3%）患有）患有AHFAHF。NT-pro BNPNT-pro BNP水平的中位数明显增高为水平的中位数明显增高为4639pg/ml4639pg/ml，无，无HFHF患者患者则仅为则仅为108pg/ml108pg/ml（P=0.001P=0.001）,NT-pro BNP,NT-pro BNP水平与水平与HFHF症状的严症状的严重程度明显相关（重程度明显相关（P=0.008P=0.008）。）。研究背景：研究背景：生产商建议生产商建议125/450 pg/mL 截定点以排除在非急性条件下截定点以排除在非急性条件下的的HF。125 pg/mL 用于患者用于患者75 岁岁(n=519)86%66%88%84%90%总共总共85%88%82%82%90%900 pg/mL所有所有50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/mL所有所有 50 岁岁(n=183)准确性准确性NPVPPV特异性特异性敏感性敏感性最优截定点最优截定点年龄分层年龄分层NT-proBNPNT-proBNP的界值的界值的界值的界值处理灰区值：灰区值定义为介于灰区值定义为介于排除排除(300 ng/L)(300 ng/L)和按年龄调整的和按年龄调整的纳纳入入NT-proBNPNT-proBNP值之间。值之间。按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值的结果。按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值的结果。在在20%20%的患者中仍然存在。的患者中仍然存在。了解造成了解造成NT-proBNPNT-proBNP结果灰区值原因的鉴别诊断很重要。结果灰区值原因的鉴别诊断很重要。NT-proBNPNT-proBNP的界值的界值的界值的界值ICON研究：急性呼吸困难患者NT-proBNP值位于灰区时，还应考虑以下疾病诊断诊断 患者患者(n=99)慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病/哮喘哮喘12(12%)肺炎肺炎/支气管炎支气管炎12(12%)急性冠脉综合征急性冠脉综合征/胸痛胸痛12(12%)心律失常心律失常/心动过缓心动过缓 8(8%)肺癌肺癌(包括转移性包括转移性)5(5%)焦虑症焦虑症 5(5%)肺栓塞肺栓塞3(3%)肺动脉高压肺动脉高压 1(1%)心包炎心包炎 1(1%)其他其他*21(21%)未知未知19(19%)NT-proBNPNT-proBNP的界值的界值的界值的界值可引起NT-proBNP升高的常见疾病冠状动脉缺血冠状动脉缺血心力衰竭病史心力衰竭病史心肌疾病心肌疾病左心室肥厚左心室肥厚限制性心肌病限制性心肌病心尖球形综合征心尖球形综合征心肌炎心肌炎中毒中毒,如化疗如化疗心脏瓣膜病心脏瓣膜病心房颤动或扑动心房颤动或扑动先天性心脏病先天性心脏病肺心病肺心病睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停肺动脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉高压肺动脉高压 高排量高排量(分流分流)贫血贫血肾功能不全肾功能不全严重疾病严重疾病细菌性败血症细菌性败血症烧伤烧伤ARDS卒中卒中NT-proBNPNT-proBNP的界值的界值的界值的界值无论是否诊断HF，灰区NT-proBNP值患者的预后比低NT-proBNP的患者差0.850.850.900.900.950.951.001.000 0累计生存率累计生存率累计生存率累计生存率Log rankLog rank P P=.001=.0010.700.700.750.750.800.8010102020纳入天数纳入天数纳入天数纳入天数3030404060605050非急性心力衰竭非急性心力衰竭,低值低值 NT-proBNP(n=437)NT-proBNP(n=437)非急性心力衰竭非急性心力衰竭,灰区灰区 NT-proBNP(n=99)NT-proBNP(n=99)急性心力衰竭急性心力衰竭,灰区灰区 NT-proBNP(n=116)NT-proBNP(n=116)急性心力衰竭急性心力衰竭,高值高值 NT-proBNP(n=604)NT-proBNP(n=604)NT-proBNPNT-proBNP的界值的界值的界值的界值BNPBNP和和NTproBNPNTproBNP关键不同点关键不同点 特点特点 BNP NT-proBNP 成份成份 BNP分子（分子（32个氨基酸个氨基酸）NT-proBNP（76个氨基酸）生物活性有无无半衰期半衰期 22分钟分钟 120分钟分钟清除机制清除机制 中性内肽酶，受体清除和肾脏清除中性内肽酶，受体清除和肾脏清除 肾脏清除肾脏清除体外室温稳定性体外室温稳定性 4小时小时 72小时以上小时以上(方法依赖性；标本采集方法依赖性；标本采集 则则BNP马上开始降解马上开始降解)CHF诊断合适的诊断合适的cut-off值值 100pg/ml(排除排除HF)300pg/ml(排除排除HF)100400pg/ml(灰区值灰区值)400pg/ml(诊断诊断HF)年龄年龄50岁岁 450pg/ml(诊断心衰诊断心衰)年龄年龄50 75岁岁 900pg/ml(诊断心衰诊断心衰)年龄年龄 75岁岁 1800pg/ml(诊断心衰诊断心衰)诊断试验诊断试验 床边检测或实验室检测床边检测或实验室检测 实验室检测和新出的床边检测实验室检测和新出的床边检测 是否受重组是否受重组BNP药物影响药物影响 是是 否否NT-proBNPNT-proBNP的界值的界值的界值的界值NT-proBNP 注意事项及影响因素注意事项及影响因素哪些病理生理因素会导致哪些病理生理因素会导致B BNPNP的升高：的升高：心室壁受压、牵拉及心肌缺血心室壁受压、牵拉及心肌缺血拮抗拮抗RAAS/SNSRAAS/SNS。其他伴随着心内压力增高的所有心脏条件在很大程度上影响两其他伴随着心内压力增高的所有心脏条件在很大程度上影响两种利钠肽，干扰对结果的解释种利钠肽，干扰对结果的解释 要针对每一位病人具体分要针对每一位病人具体分析。析。检测时的影响因素。检测时的影响因素。标本采集：无需固定体位和时间，但要避免剧烈运动（心率提标本采集：无需固定体位和时间，但要避免剧烈运动（心率提高高50%50%）其基本不受体位改变和日常活动影响，且不存在其基本不受体位改变和日常活动影响，且不存在日间、天间的生理学波动。月经周期对日间、天间的生理学波动。月经周期对B BNPNP没有显著的影响。没有显著的影响。建议：抽血前静息建议：抽血前静息10-1510-15分钟，最好固定采血体位。分钟，最好固定采血体位。2 2）采血前）采血前要考虑治疗药物的影响。要考虑治疗药物的影响。标本选择标本选择:选择血清选择血清/血浆（包括肝血浆（包括肝素、素、EDTAEDTA抗凝）抗凝）/POCT/POCT方法还可用全血方法还可用全血EDTAEDTA抗凝血浆较血抗凝血浆较血清或肝素血浆检测结果低清或肝素血浆检测结果低10%-13%10%-13%。BNP/BNP/NT-proBNPNT-proBNP临床应用注意事项临床应用注意事项临床应用注意事项临床应用注意事项建议：使用血清。建议：使用血清。采血试管选择：玻璃或塑料试管。采血试管选择：玻璃或塑料试管。标本送检：尽快送检、尽快检测。标本送检：尽快送检、尽快检测。虽然虽然NT-proBNPNT-proBNP离体后稳定性远好于离体后稳定性远好于BNPBNP，2525可稳定可稳定3 3天，天，44稳定稳定5 5天，天，-20-20或以上至少可以稳定或以上至少可以稳定1010天，但要考虑样本蒸天，但要考虑样本蒸发影响。发影响。BNP/BNP/NT-proBNPNT-proBNP临床应用注意事项临床应用注意事项临床应用注意事项临床应用注意事项临床治疗措施的影响：临床治疗措施的影响：要考虑治疗药物的影响。在血流动力学稳定的情况下要考虑治疗药物的影响。在血流动力学稳定的情况下/体积负体积负荷最小时荷最小时 ，才能客观地评价心功能状态。，才能客观地评价心功能状态。NT-proBNPNT-proBNP检测不会受人类重组检测不会受人类重组BNPBNP（nesiritidenesiritide）分子治疗的）分子治疗的影响。影响。饮食习惯如钠的摄入会影响到饮食习惯如钠的摄入会影响到BNPBNP水平水平 由于由于BNPBNP具有利钠、利尿、扩血管、拮抗肾素具有利钠、利尿、扩血管、拮抗肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛固酮系统（固酮系统（RAASRAAS）和交感神经系统（）和交感神经系统（SNSSNS）的作用。所以，凡）的作用。所以，凡是参与促进这一神经内分泌轴激活的激素，如肾上腺素、糖皮是参与促进这一神经内分泌轴激活的激素，如肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺素，都会引起质激素、甲状腺素，都会引起BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平的升高。同水平的升高。同样，这些激素的拮抗剂及可使这些激素降低的药物，如样，这些激素的拮抗剂及可使这些激素降低的药物，如ACE-IACE-I抑制剂、抑制剂、-受体阻滞剂、肾上腺素拮抗剂和利尿剂等会使受体阻滞剂、肾上腺素拮抗剂和利尿剂等会使BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP浓度降低。另外，沙坦类、胺碘酮也会使其降浓度降低。另外，沙坦类、胺碘酮也会使其降低，而洋地黄类药物会使其升高。低，而洋地黄类药物会使其升高。除心衰外，其他伴随有心内压力增高的所有心脏条件除心衰外，其他伴随有心内压力增高的所有心脏条件 （许多（许多concomitant disease)concomitant disease)如如CADCAD，瓣膜性疾病或孤立性房颤等都，瓣膜性疾病或孤立性房颤等都会导致会导致B BNPNP升高。心脏炎症性疾病、高血压伴左室肥大、肺动升高。心脏炎症性疾病、高血压伴左室肥大、肺动脉高压、急性或慢性肾衰、肝硬化腹水（水肿性疾病）、内分脉高压、急性或慢性肾衰、肝硬化腹水（水肿性疾病）、内分泌病症泌病症 醛固酮增多症、肾上腺肿瘤、甲状腺功能亢进。醛固酮增多症、肾上腺肿瘤、甲状腺功能亢进。BNP/BNP/NT-proBNPNT-proBNP临床应用注意事项临床应用注意事项临床应用注意事项临床应用注意事项应考虑年龄、性别、肥胖和肾功能对应考虑年龄、性别、肥胖和肾功能对NT-proBNPNT-proBNP的影响的影响影响影响相关人群的诊断性能相关人群的诊断性能/参考值的不同。参考值的不同。年龄年龄随年龄增加而升高（随年龄增加而升高（6060岁）；新生儿岁）；新生儿(出生时最高出生时最高,三月后达成人水平三月后达成人水平)；妊娠后三个月升高，产后立即恢复。；妊娠后三个月升高，产后立即恢复。性别性别女性高于男性（女性高于男性（5050岁）。岁）。肥胖（肥胖（BMI BMI 30 30）循环中循环中NT-proBNP/BNPNT-proBNP/BNP水平与体重指数水平与体重指数呈反比（下降呈反比（下降17%17%）。）。HFHF病人病人NT-proBNPNT-proBNP影响小于影响小于BNPBNP。肾功能影响肾功能影响如果如果GFRGFR60ml/min60ml/min则要考虑调高则要考虑调高cut offcut off值。值。有研究支持肾功能的影响有研究支持肾功能的影响NT-proBNPNT-proBNP大于大于BNP BNP（也有研究评价影（也有研究评价影响相同）。响相同）。BNP BNP 4000pg/ml4000pg/ml时，这种情况大部分是由于肾功不时，这种情况大部分是由于肾功不全的影响而并不反映相应程度的心衰。全的影响而并不反映相应程度的心衰。BNP/BNP/NT-proBNPNT-proBNP临床应用注意事项临床应用注意事项临床应用注意事项临床应用注意事项NT-proBNP在心力衰竭中的在心力衰竭中的临床应用临床应用冠脉血栓形成冠脉血栓形成猝死猝死心力衰竭心力衰竭死亡死亡神经内分泌活化神经内分泌活化心肌缺血心肌缺血冠状动脉病变冠状动脉病变粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危险因子危险因子高血压，高脂血，高血压，高脂血，糖尿病，吸烟糖尿病，吸烟Dzau V et al.Am Heart J.1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常心肌丧失心肌丧失心室心室 重构重构心室扩大心室扩大NT-proBNP释放释放NT-proBNPNT-proBNP是心功能变化的灵敏指标是心功能变化的灵敏指标是心功能变化的灵敏指标是心功能变化的灵敏指标临床检测辅助判断辅助判断避免早期发现心力衰竭病人早期发现心力衰竭病人心衰患者的危险度分级心衰患者的危险度分级心源性猝死的预测心源性猝死的预测心衰患者的治疗疗效监测及预后评估心衰患者的治疗疗效监测及预后评估急性呼吸困难的鉴别诊断急性呼吸困难的鉴别诊断急性冠脉综合症的预后评估急性冠脉综合症的预后评估心外科手术治疗术前、术中、术后的监测工具心外科手术治疗术前、术中、术后的监测工具NT-proBNPNT-proBNP的临床应用的临床应用的临床应用的临床应用NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP作为心力衰竭临床作为心力衰竭临床作为心力衰竭临床作为心力衰竭临床诊断指标的优越性诊断指标的优越性诊断指标的优越性诊断指标的优越性早期早期/轻度心衰往往没有心室结构的改变，症轻度心衰往往没有心室结构的改变，症状也不明显。状也不明显。传统临床诊断比较困难，存在误诊率。传统临床诊断比较困难，存在误诊率。无症状性心衰在临床上占很大比例。无症状性心衰在临床上占很大比例。超声心动图检查往往还不能发现心室的改变。超声心动图检查往往还不能发现心室的改变。NT-proBNP与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭心衰的心衰的诊诊断和危断和危险险分分级级指指导导治治疗疗评评估心衰的估心衰的预预后后心衰概述心衰概述依据左心室射血分数依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为，心衰可分为LVEFLVEF降低的心衰降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction,HF-REF)和和LVEFLVEF保留的心衰保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction,HF-PEF)。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。性心衰。在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1 1个月以上称为稳定性心衰。个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。致的新发心衰。对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿肽诊断心衰的流程图肽诊断心衰的流程图肽诊断心衰的流程图肽诊断心衰的流程图体格检查，ECG,胸片,Echo钠尿肽BNP100pg/mlNT-proBNP400pg/mlNT-proBNP2000pg/ml慢慢 性心衰性心衰 可可 能不大能不大诊断不确定诊断不确定慢性心衰可能2008ESC心衰诊断治疗指南心衰诊断治疗指南NYHA(纽约心心脏病病协会会)心功能分心功能分级与与NT-proBNP浓度的相关性度的相关性NT-proBNPNT-proBNP与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭NT-proBNPNT-proBNP能很好的反能很好的反应慢性心衰的慢性心衰的严重程度重程度NT-proBNPNT-proBNP与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭按按NYHA分级，不同分级的心衰患者的分级，不同分级的心衰患者的NT-proBNP水平组间比较水平组间比较P0.05。均有统计。均有统计学意义，说明学意义，说明随着心力衰竭的严重程度加重，随着心力衰竭的严重程度加重，NT-proBNP测定值增加。测定值增加。NT-proBNP 指导治疗常规指标 指导治疗NT-proBNP 指导治疗常规指标 指导治疗NT-proBNPNT-proBNP可用于心力衰竭的指可用于心力衰竭的指导治治疗NT-proBNPNT-proBNP与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭NT-proBNPNT-proBNP与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭NT-proBNPNT-proBNP可用于心力衰竭的可用于心力衰竭的预后分析后分析存活存活组死亡死亡组NT-proBNP 5180 pg/mlNT-proBNP与急性心力衰竭与急性心力衰竭心衰的心衰的诊诊断和断和鉴别诊鉴别诊断断心衰的危心衰的危险险分分层层评评估心衰的估心衰的预预后后NT-proBNPNT-proBNP与急性心力困难与急性心力困难与急性心力困难与急性心力困难有急性呼吸困难症状的病人有急性呼吸困难症状的病人病历，体格检查，病历，体格检查，CXRCXR，ECGECG，NT-proBNPNT-proBNP水平测定水平测定NT-proBNPNT-proBNP300ng/ml300ng/mlNT-proBNP NT-proBNP 灰区灰区NT-proBNPNT-proBNP年龄截点年龄截点NT-proBNPNT-proBNP10,000ng/ml10,000ng/ml心衰不可能心衰不可能进一步评估非心源进一步评估非心源性的呼吸困难性的呼吸困难心衰有可能心衰有可能必要的临床相关性，必要的临床相关性，要进行合理的分类要进行合理的分类和治疗和治疗心衰很可能心衰很可能进行合理的分类和进行合理的分类和治疗治疗有心衰且很严重有心衰且很严重住院，严密监控住院，严密监控图示：急性呼吸困难病人诊断流程图示：急性呼吸困难病人诊断流程NT-proBNPNT-proBNP与急性心力困难与急性心力困难与急性心力困难与急性心力困难急诊室处理的呼吸困难患者中，急诊室处理的呼吸困难患者中，NT-proBNPNT-proBNP在心源性呼吸困难患者组群中有显著的升高，而在肺源性呼在心源性呼吸困难患者组群中有显著的升高，而在肺源性呼吸困难患者中升高不明显。吸困难患者中升高不明显。因此因此NT-proBNPNT-proBNP对于早期鉴别诊断心源性和肺源性呼吸困难具有至关重对于早期鉴别诊断心源性和肺源性呼吸困难具有至关重要的临床意义要的临床意义心源性心源性肺源性肺源性NT-proBNPNT-proBNP与急性心力困难与急性心力困难与急性心力困难与急性心力困难床边快速检测全血床边快速检测全血NTNTproBNPproBNP在急诊呼吸困难鉴别诊断中在急诊呼吸困难鉴别诊断中的应用的应用放射免疫学杂志放射免疫学杂志 20112011年年2424卷第卷第4 4期期急诊室处理的呼吸困难患者中，急诊室处理的呼吸困难患者中，NT-proBNPNT-proBNP在心源性呼吸困难患者组在心源性呼吸困难患者组群中有显著的升高，而在肺源性呼群中有显著的升高，而在肺源性呼吸困难患者中升高不明显。吸困难患者中升高不明显。因此因此NT-proBNPNT-proBNP对于早期鉴别诊断心对于早期鉴别诊断心源性和肺源性呼吸困难具有至关重源性和肺源性呼吸困难具有至关重要的临床意义要的临床意义NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用在急性心力衰竭中的应用对于来急诊室就诊的急性呼吸困难患者，对于来急诊室就诊的急性呼吸困难患者，NTproBNPNTproBNP检测对排除检测对排除和识别其中的急性心衰患者有较高的敏感性和特异性。但其最和识别其中的急性心衰患者有较高的敏感性和特异性。但其最佳应用必须结合患者完整的病史、仔细的体格检查和有关佳应用必须结合患者完整的病史、仔细的体格检查和有关NT-NT-proBNPproBNP增高的鉴别诊断知识。增高的鉴别诊断知识。根据欧美资料，在急诊室，用于排除急性心衰的根据欧美资料，在急诊室，用于排除急性心衰的NT-proBNPNT-proBNP水水平为平为300 pg/mL300 pg/mL以下，其阴性预测值为以下，其阴性预测值为98%98%。采用年龄分层的。采用年龄分层的NT-proBNPNT-proBNP诊断截点（诊断截点（5050岁以下岁以下,50,507575岁和岁和7575岁以上者分别岁以上者分别为为450450、900900和和1,800 pg/ml)1,800 pg/ml)可减少较年轻患者的假阴性结果和可减少较年轻患者的假阴性结果和老年患者的假阳性结果，从而使总的阳性预测值得到改善而不老年患者的假阳性结果，从而使总的阳性预测值得到改善而不改变总的敏感性和特异性，可供我国当前使用参考。我国患者改变总的敏感性和特异性，可供我国当前使用参考。我国患者的数据有待于进一步研究确定。的数据有待于进一步研究确定。NT-proBNPNT-proBNP可用于可用于评估急性心衰的估急性心衰的预后。后。临床过程中，临床过程中，NT-proBNPNT-proBNP的持续走高，提示预后不良。的持续走高，提示预后不良。-急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南。小结与建议小结与建议慢性心衰时血中慢性心衰时血中NT-proBNPNT-proBNP水平高于正常人和非心衰患者，但水平高于正常人和非心衰患者，但增高程度不及急性心衰。增高程度不及急性心衰。用于门诊有症状的患者，建议用于门诊有症状的患者，建议125pg/ml125pg/ml以下作为以下作为“排除排除”心衰心衰评价的截点，具有很好的阴性预测值。对评价的截点，具有很好的阴性预测值。对5050岁以下者，取岁以下者，取50 50 pg/mlpg/ml可能更好；对可能更好；对50507575岁者，岁者，7575100 pg/ml100 pg/ml优于优于125 125 pg/mlpg/ml。高于年龄分层截点的。高于年龄分层截点的NT-proBNPNT-proBNP值并不一定说明存在心值并不一定说明存在心衰，往往需要作进一步的心血管检查。衰，往往需要作进一步的心血管检查。NT-proBNPNT-proBNP水平是慢性心衰各种临床终点最强的独立预测因素水平是慢性心衰各种临床终点最强的独立预测因素之一，并适用于不同程度的心衰患者。在慢性心衰，重复检测之一，并适用于不同程度的心衰患者。在慢性心衰，重复检测NT-proBNPNT-proBNP更有助于判断远期预后，因此建议用于每一位患者更有助于判断远期预后，因此建议用于每一位患者的预后评价。的预后评价。NT-proBNP在在慢慢性心力衰竭中的应用性心力衰竭中的应用诊断诊断诊断诊断-指导治疗指导治疗指导治疗指导治疗-预后预后预后预后临床医生临床医生患者患者临床应用临床应用急诊室医生急诊室医生急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者快速诊断/排除心力衰竭急性患者的预后和危险分层药物治疗监测手段外科医生外科医生进行非心脏手术患者进行非心脏手术患者围手术期和术后心血管风险筛查心内科医生心内科医生急性呼吸困难的患者急性呼吸困难的患者心衰患者心衰患者体检或者超声波检查无法诊断心衰的病例（如肥胖或者老年患者、儿童）心衰患者的预后和危险分级BNP药物治疗的有效监测手段急性充血性心衰患者的长期治疗监测内科医生内科医生高危人群（糖尿病患高危人群（糖尿病患者、高血压患者、冠者、高血压患者、冠心病患者）心病患者）急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者心衰患者心衰患者高危人群的心血管风险早期发现（肥胖人群、糖尿病人、高血压患者、冠心病患者、肾损害患者）诊断和排除心衰更加有效精确的检测各种阶段的心衰区分心衰和其他疾病心衰炎症程度的评估急性充血性心衰患者的长期监测儿科医生儿科医生先天性心脏病患者先天性心脏病患者帮助诊断儿童先天性心脏病先天性心脏病的预后内分泌医生内分泌医生糖尿病患者糖尿病患者早期发现肥胖人群或者糖尿病人的心血管疾病风险肾内科医生肾内科医生肾损害患者肾损害患者早期发现肾损害患者的心血管疾病肿瘤科医生肿瘤科医生大剂量化疗患者大剂量化疗患者大剂量化疗患者治疗后期的心血管疾病风险评估。化疗药物引起的心脏毒性的预后大剂量化疗患者心血管风险再平复和化疗药物引起的心脏毒性的风险评估。总总总总 结结结结脑自然肽脑自然肽(BNP)(BNP)与心房利钠肽与心房利钠肽(ANP(ANP，即心钠素，即心钠素)同属于利同属于利钠肽家族，具有较强的利钠、利尿、舒张血管、抑制细胞钠肽家族，具有较强的利钠、利尿、舒张血管、抑制细胞增殖和心肌纤维化、抑制增殖和心肌纤维化、抑制RAASRAAS等作用。等作用。NT-proBNPNT-proBNP和和BNPBNP可用于心力衰竭、急性呼吸困难的诊断、可用于心力衰竭、急性呼吸困难的诊断、治疗监控和预后判断。治疗监控和预后判断。NT-proBNPNT-proBNP和和BNPBNP相比，具有更稳定、更敏感、更少干扰等相比，具有更稳定、更敏感、更少干扰等优点。优点。准确高效的检测准确高效的检测NT-proBNPNT-proBNP含量，在诊断，监测，预后等含量，在诊断，监测，预后等方面，都能为临床医生提供很重要的帮助。方面，都能为临床医生提供很重要的帮助。无论是把无论是把BNP检测还是检测还是NT-proBNP检测应用于检测应用于临床，这对于医学界、对于临床来说都是一临床，这对于医学界、对于临床来说都是一个伟大的进步。个伟大的进步。Dr Alan Maisel