脑室腹腔分流术.ppt

手 术 室 : 夏 忠 凤 又 称 VP分 流 术 ， 是 建 脑脊 液 循 环 通 路 ， 对 脑 脊 液进 行 分 流 改 道 ， 将 超 过 正常 脑 室 量 的 脑 脊 液 经 引 流至 腹 腔 等 体 腔 内 ， 以 降 低颅 内 压 是 防 止 脑 萎 缩 的 一种 重 要 方 法 。 脑 脊 液 营 养 脑 和脊 髓 。 大 部 分 脑 脊 液 都在 室 中 ， 脑 室 是脑 内 一 个 分 泌 和吸 收 脑 脊 液 的 大腔 隙 。 颅 腔 内 容 物 对 颅 腔 壁 产 生 的压 力 。 正 常 值 ： 成 人0.69 1.96kpa（ 70200mmh20） 儿 童 0.490.98kpa（ 50100mmh20） 颅 内 容 物 由颅 组 织 、 脑 脊 液 、 血 液 组成 。 脑 积 水 是 由 于 脑 脊 液 的 产 生 和 吸 收 之 间 失去 平 衡 所 致 的 脑 室 系 统 或 （ 和 ） 蛛 网 膜 下腔 扩 大 而 积 聚 大 量 脑 脊 液 。 通 常 是 由 于 脑 脊 液 循 环 通 道 上 的 阻 塞 ， 使脑 脊 液 不 能 达 到 其 吸 收 部 位 或 吸 收 部 位 发生 障 碍 ， 极 为 罕 见 的 是 由 于 脉 络 丛 乳 头 状瘤 等 所 引 起 的 脑 脊 液 分 泌 过 多 。 脑 脊 液 分 泌 过 多 或 吸 收 障 碍 均 可 引 起 交 通性 脑 积 水 。 常 见 引 起 交 通 性 脑 积 水 的 疾 病 ： 特 重 型 颅脑 损 伤 、 脑 膜 脑 炎 、 蛛 网 膜 下 腔 出 血 、 脑室 内 出 血 术 后 等 。 脑 脊 液 循 环 通 路 阻 塞 -是 引 起 脑 积 水 的 最主 要 原 因 ， 脑 脊 液 循 环 通 路 的 任 一 部 位 发生 梗 阻 ， 均 可 引 起 梗 阻 性 脑 积 水 。 常 见 的 阻 塞 部 位 ： 侧 脑 室 受 阻 、 室 间 孔 受阻 、 第 三 脑 室 受 阻 、 中 脑 导 水 管 受 阻 、 第四 脑 室 受 阻 、 第 四 脑 室 出 口 受 阻 、 蛛 网 膜下 腔 受 阻 、 静 脉 窦 受 阻 。 脑 积 水 是 脑 外 科 常 见 病 症 ， 临 床 主 要 表 现为 高 颅 压 症 候 群 ， 肢 体 活 动 障 碍 ， 大 小 便失 禁 以 及 脑 室 扩 大 ， 脑 组 织 葵 缩 等 。 肿 瘤 性 疾 病 ： 室 管 膜 瘤 、 生 殖 细 胞 瘤 、 毛细 胞 型 星 形 细 胞 瘤 、 随 母 细 胞 瘤 、 巨 大 听神 经 瘤 、 丘 脑 肿 瘤 、 松 果 体 区 肿 瘤 、 枕 骨大 孔 区 肿 瘤 等 。 出 血 性 疾 病 ： 脑 室 内 出 血 铸 型 、 基 底 节 区脑 出 血 、 小 脑 出 血 、 脑 干 出 血 等 。 适 应 症 ： 脑 室 -腹 腔 分 流 术 可 用 于 治 疗 各 种类 型 的 脑 积 水 ， 包 括 梗 阻 性 脑 积 水 、 交 通性 脑 积 水 、 正 常 颅 压 脑 积 水 以 及 其 他 分 流方 法 失 败 的 患 者 。 禁 忌 症 （ 1） 颅 内 感 染 尚 未 控 制 者 （ 2） 腹 腔 有 炎 症 或 腹 水 者 （ 3） 妊 娠 期 的 妇 女 （ 4） 脑 室 系 统 有 新 鲜 出 血 者 （ 5） 脑 脊 液 蛋 白 含 量 过 高 （ 5g/L） （ 6） 分 流 手 术 术 野 （ 头 、 颈 、 胸 、腹 部 ） 有 感 染 病 灶 者 常 用 分 流 方 法 有 ： 脑 室 心 房 分 流 脑 室 腹 腔 分 流 脑 室 胸 导 管 分 流 其 中 脑 室 腹 腔 分 流 效 果 好 ， 操 作 简 单 ， 并 发 症少 ， 因 而 最 常 用 。 将 一 条 小 导 管置 入 脑 室 ， 与导 管 连 接 的 泵将 脑 脊 液 泵 出大 脑 。 泵 的 另一 端 也 连 接 一条 导 管 ， 通 过经 由 耳 后 、 颈 、胸 的 皮 下 隧 道到 腹 膜 腔 。 脑脊 液 在 腹 膜 腔内 被 吸 收 。 术 前 准 备 ： 1.术 前 10-12小 时 常 规 剃 头 、 洗 头 外 还 需 备 皮从 胸 部 由 锁 骨 上 部 到 耻 骨 联 合 ， 两 侧 至 腋 后 线 ，包 括 同 侧 上 臂 上 1 3和 腋 窝 部 ， 注 意 脐 部 清 洁 . 2.术 前 8 10h禁 食 水 ， 术 前 30分 钟 肌 注 阿 托品 +鲁 米 那 。 固 定 压 力 分 流 管 ： 适 用 于 老 年 患 者 、 家 庭经 济 条 件 较 差 患 者 。 可 调 压 分 流 管 ： 适 用 于 小 儿 脑 积 水 ， 特 别是 婴 幼 儿 患 者 。 亦 适 于 肿 瘤 引 起 的 梗 阻 性脑 积 水 。 抗 感 染 分 流 管 ： 适 用 于 脑 膜 脑 炎 、 化 脑 、病 毒 脑 所 引 起 的 交 通 性 脑 积 水 患 者 。 亦 适用 于 机 体 免 疫 力 差 的 患 者 。 辅 料 ： 腹 剖 单 、 普 股 大 包 、 脑 外 科 包 、 盐 水 碗 、大 包 、 清 创 包 、 脑 动 力 系 统 包 、 头 皮 夹 、 冲 洗 球 、骨 蜡 、 电 刀 、 双 极 电 凝 、 吸 引 器 管 、 脑 外 科 贴 膜 、中 圆 针 、 中 三 角 、 小 圆 针 、 20号 刀 片 、 1、 4、 7号 慕 丝 线 仪 器 设 备 ： 电 刀 、 吸 引 器 、 骨 动 力 系 统 手 术 步 骤 手 术 配 合 1.手 术 前 准 备 提 前 15分 钟 洗 手 ， 与 巡 回 护 士 共 同 清 点 器 械 、纱 布 、 棉 片 、 缝 针 等 。2.消 毒 ： 0.5%碘 伏 消 毒 手 术 野 递 0.5%碘 伏 消 毒 纺 纱 、 消 毒 钳 3.铺 无 菌 单 ， 手 术 野 贴 手 术 粘 贴 巾 ， 固 定吸 引 管 ， 双 极 电 凝 镊 递 无 菌 单 ， 手 术 粘 贴 巾 粘 贴 ， 吸 引 器 管 和 双极 电 凝 镊 ， 帕 钳4.头 部 切 口（ 1） 于 外 耳 孔 向 上 后 4cm处 切 开 皮 肤 、 皮下 组 织 、 冒 状 腱 膜 ， 双 极 电 凝 止 血 ， 乳 突牵 开 器 牵 开 。（ 2） 分 离 耳 后 冒 状 腱 膜 下 层 ， 使 之 成 耳 后 皮 下 腔 隙 ， 此 处 放 置 脑 室 腹 腔 分 流 球 阀囊（ 3） 用 11号 刀 片 切 开 骨 膜 ， 骨 膜 玻 璃 器 剥离 骨 膜 （ 1） 递 23号 刀 片 、 大 纱 布 两 块 、 双 极 电 凝 、乳 突 牵 开 器（ 2） 递 组 织 剪 、 弯 血 管 钳 分 离 、 双 极 电 凝 止血 (3)递 骨 膜 剥 离 器5.钻 孔 、 开 骨 窗 ： 颅 钻 钻 孔 并 于 其 下 缘 用咬 骨 钳 咬 成 一 斜 坡 骨 槽 ， 骨 蜡 止 血 递 颅 钻 、 咬 骨 钳 、 骨 蜡 6.冲 洗 切 口 ： 用 生 理 盐 水 冲 洗 切 口 递 冲 洗 球 滴 注 生 理 盐 水7.“ +” 字 切 开 硬 脑 膜 ， 电 凝 止 血 递 11号 刀 片 、 棉 片 、 双 极 电 凝 镊8.穿 刺 侧 脑 室 ： 用 脑 针 做 侧 脑 室 穿 刺 ， 拔出 针 芯 见 脑 脊 液 流 出 标 记 穿 刺 深 度 ， 推 出脑 针 ， 根 据 深 度 裁 剪 脑 室 分 流 管 脑 室 段 长度 递 脑 针9.脑 室 内 置 管 ： 脑 室 沿 脑 针 穿 刺 孔 轻 轻 插入 脑 室 内 ， 成 功 后 ， 脑 室 端 分 流 管 与 分 流阀 门 的 脑 室 端 连 接 ， 用 丝 线 结 扎 固 定 递 脑 室 管 、 阀 门 、 无 齿 镊 、 剪 刀 、 丝 线10.锁 骨 上 或 下 切 口 ： 自 上 而 下 切 开 皮 肤 、皮 下 组 织 23cm， 电 凝 止 血 递 23号 刀 片 、 干 纱 布 2块 、 双 极 电 凝 镊 11.剑 突 下 正 中 切 口 ： 长 23cm， 逐 层 切 开 ，进 腹 递 23号 刀 片 切 皮 ， 干 纱 布 拭 血 ， 电 凝 止 血 ，2把 弯 血 管 钳 牵 起 腹 膜 ， 组 织 剪 扩 大 切 口 ，甲 状 腺 拉 钩 牵 拉 暴 露 腹 腔12.打 通 皮 下 隧 道 ： 用 金 属 通 条 自 头 切 口 于皮 瓣 下 端 ， 经 头 皮 冒 状 腱 膜 下 层 ， 沿 头 、颈 、 胸 作 一 皮 下 隧 道 ， 直 达 剑 突 切 口 递 金 属 通 条 13.放 置 脑 室 腹 腔 分 流 管 的 腹 腔 段 ： 分流 管 腹 腔 段 的 近 端 与 阀 门 出 口 端 相 连 ，远 端 通 过 皮 下 隧 道 从 剑 突 下 切 口 引 出 ，按 压 分 流 管 阀 门 ， 见 分 流 管 远 端 有 脑脊 液 流 出 ， 证 明 流 出 通 畅 ， 用 无 齿 卵圆 钳 将 分 流 管 远 端 置 入 腹 腔 ， 用 丝 线固 定 分 流 于 腹 壁 上 （ 1） 递 甲 状 腺 拉 钩 牵 开 暴 露 脑 室 腹 腔 ，用 无 齿 卵 圆 钳 将 腹 腔 导 管 置 入 腹 腔 约2030cm（ 2） 递 圆 针 、 丝 线 将 导 管 固 定 于 腹 壁 上14.固 定 阀 门 ： 用 圆 针 7#丝 线 将 阀 门 固 定 冒状 腱 膜 下 递 圆 针 穿 7#丝 线 ， 有 齿 镊15.清 点 用 物 清 点 棉 片 、 缝 针 、 纱 布 等 16.关 闭 切 口（ 1） 头 部 切 口（ 2） 腹 部 切 口（ 3） 颈 部 切 口 （ 1） 递 三 角 针 穿 7#丝 线（ 2） 递 圆 针 穿 7#丝 线 、 三 角 针 穿 4#丝 线（ 3） 递 三 角 针 穿 4#丝 线17.分 别 覆 盖 各 切 口 递 伤 口 敷 料 、 小 纱 布 、 绷 带 主 要 缺 点 是 腹 腔 端 易 阻 塞 。 这 是 因 为 大 网 膜 本 身 的 特 性 决 定 的 ， 对 于 异 物 及炎 性 物 质 有 趋 化 及 包 裹 作 用 ， 引 流 管 相 对 于 人 体来 说 是 异 物 ， 手 术 损 伤 使 脑 脊 液 中 有 少 量 细 胞 ，就 更 易 使 引 流 管 被 大 网 膜 包 裹 。 1.分 流 系 统 阻 塞 ， 包 括 脑 室 端 阻 塞 ， 腹 腔 端阻 塞 、 分 流 泵 阀 阻 塞 。 2.感 染 ， 包 括 颅 内 感 染 、 腹 腔 感 染 及 皮 下 感染 3.分 流 过 度 导 致 硬 膜 下 积 液 、 出 血 、 低 颅 压 综 合 征 4.术 后 癫 痫 常 见 的 感 染 有 颅 内 感 染 和 局 部 感 染 ， 术 后 7天 患 者体 温 仍 然 较 高 ， 应 观 察 有 无 颅 内 感 染 或 局 部 感 染发 生 。 防 止 术 后 感 染 ， 术 后 应 严 格 无 菌 操 作 ， 术后 观 察 切 口 的 渗 血 渗 液 情 况 ， 及 时 换 敷 料 ， 保 持敷 料 的 清 洁 干 燥 。 定 时 更 换 体 位 ， 防 止 手 术 部 位长 期 受 压 。 发 现 切 口 感 染 时 ， 及 时 通 知 医 生 ， 应用 有 效 的 抗 生 素 。 若 术 后 体 温 持 续 升 高 ， 应 及 时做 腰 椎 穿 刺 及 脑 脊 液 常 规 、 生 化 培 养 等 ， 确 定 为颅 内 感 染 以 后 ， 应 及 时 根 据 脑 脊 液 培 养 结 果 应 用有 效 的 抗 生 素 ， 除 静 脉 用 药 外 ， 还 可 腰 椎 穿 刺 时注 入 有 效 的 抗 生 素 分 流 管 阻 塞 包 括 脑 室 端 阻 塞 和 腹 腔 端 阻 塞 ，分 流 管 脑 室 端 阻 塞 多 系 脑 组 织 、 血 凝 块 及脉 络 丛 引 起 。 分 流 管 腹 腔 端 阻 塞 由 网 膜 包绕 ， 分 流 管 扭 曲 、 压 扁 、 打 折 引 起 。 分 流管 阻 塞 的 临 床 表 现 ， 在 婴 儿 主 要 有 头 围 增大 与 面 部 不 成 比 例 ， 前 囟 饱 满 、 张 力 增 高 、易 激 惹 、 四 肢 肌 张 力 增 高 。 成 人 主 要 为 颅内 压 增 高 的 症 状 ， 常 有 头 痛 、 头 晕 、 恶 心 、呕 吐 等 症 状 。 术 后 应 密 切 观 察 颅 内 压 增 高 的 症 状 有 无 减轻 和 消 除 ， 若 术 前 的 症 状 和 体 征 未 改 善 反而 加 重 ， 则 可 能 发 生 了 分 流 管 阻 塞 。 术 后间 断 按 压 减 压 阀 可 减 少 堵 管 的 发 生 ， 旦 堵管 后 ， 轻 度 阻 塞 者 反 复 按 压 减 压 阀 可 使 分流 管 再 通 ， 严 重 者 常 需 更 换 分 流 装 置 。 嘱患 者 术 后 经 常 变 换 体 位 ， 使 分 流 管 随 肠 蠕动 自 由 伸 直 而 防 止 折 管 阻 塞 。 脑 室 腹 腔 分 流 术 后 患 者 表 现 的 消 化 道 症状 有 腹 胀 、 腹 痛 、 恶 心 、 呕 吐 、 食 欲 下 降等 症 状 ， 主 要 是 脑 脊 液 对 腹 膜 的 刺 激 所 致 。因 此 ， 术 后 应 密 切 观 察 患 者 腹 部 情 况 ， 包括 听 诊 肠 鸣 音 等 。 出 现 上 述 症 状 时 ， 轻 者可 一 周 左 右 恢 复 ， 重 者 应 及 时 对 症 处 理 。脑 室 腹 腔 分 流 术 后 ， 待 排 气 以 后 方 可 进 食 ，一 般 先 进 易 消 化 的 流 质 饮 食 ， 无 不 适 症 状以 后 再 进 普 通 饮 食 。 术 后 造 成 低 颅 压 症 状 的 原 因 有 两 :一 为 分 流管 选 择 不 当 ;二 为 病 人 直 立 时 脑 室 内 压 低 于大 气 压 ， 导 致 过 度 分 流 ;其 症 状 表 现 为 头 痛 、头 晕 、 恶 心 等 ， 出 现 上 述 症 状 时 ， 应 让 患者 平 卧 ， 逐 渐 适 应 ， 严 重 者 可 给 予 生 理 盐水 静 脉 点 滴 。 分 流 装 置 设 计 不 合 理 者 ， 应术 前 测 颅 压 ， 根 据 颅 内 压 力 选 择 合 适 的 分流 管 。 一 、 体 温 38.50C以 上 应 给 以 冰 敷 、冰 枕 、 冰 袋 放 置 两 侧 颈 部 、 双 腋 下 及腹 股 沟 。 二 、 清 醒 病 人 鼓 励 咳 嗽 ， 昏 迷 病 人 定 时 翻身 叩 背 ， 及 时 清 除 呼 吸 道 分 泌 物 。 三 、 术 后 病 人 血 压 稳 定 就 可 以 抬 高 床 头 150，以 利 头 部 静 脉 回 流 ， 减 轻 颅 内 静 脉 淤 血 ，每 天 定 时 挤 压 分 流 管 按 压 阀 门 1 2次 ， 以保 持 分 流 管 通 畅 , 注 意 避 免 头 部 剧 烈 活 动 。 四 、 切 口 护 理 ： 注 意 切 口 敷 料 不 要 弄 湿 ,否则 应 告 知 医 护 人 员 及 时 更 换 敷 料 。 五 、 留 置 尿 管 护 理 ： 尿 管 定 时 开 放 (2小 时 开放 一 次 10分 钟 ,清 醒 病 人 有 尿 意 时 才 开 放 尿管 ) 。 六 、 加 强 营 养 ： 给 以 高 蛋 白 、 高 热 量 、 高维 生 素 易 消 化 饮 食 ， 清 醒 病 人 肛 门 排 气 后应 鼓 励 进 食 。 七 、 病 人 术 后 早 期 会 腹 胀 、 腹 痛 、 恶 心 、呕 吐 或 食 欲 下 降 等 症 状 ， 主 要 为 脑 脊 液 对腹 膜 的 刺 激 所 致 ， 一 般 1周 左 右 可 消 失 。