长沙市医疗保险病种病分值表.ppt

长沙市医疗保险病种分值表解析长 沙 市 医 疗 保 险 管 理 服 务 局 主 要 内 容一 、 病 种 分 值 概 念二 、 病 种 分 值 产 生 过 程三 、 病 种 分 值 表 构 成四 、 病 种 分 值 有 关 事 项 一、病种分值概念 病 种 分 值 是 根 据 不 同 疾 病 所 需 的 不 同 医疗 费 用 之 间 的 比 例 关 系 ， 给 每 一 病 种 相 应的 分 值 ， 各 医 院 以 月 出 院 病 种 构 成 情 况 以及 每 一 病 种 出 院 人 次 ， 计 算 出 总 分 值 作 为取 得 费 用 偿 付 的 结 算 依 据 。 病 种 分 值 综 合 反 映 出 各 病 种 在 一 定 条 件下 的 医 疗 工 作 量 （ 医 疗 成 本 ） 关 系 。 二、病种分值产生过程 1、 筛 选 对 照 病 种 2015年 7月 我 局 采 集 2014年 7月 到 2015年6月 各 协 议 医 疗 机 构 上 传 中 心 数 据 ， 以 参 保病 人 出 院 诊 断 统 计 ， 共 统 计 出 病 种 7570个 、出 院 人 次 577024（ 包 含 城 职 、 城 居 普 通 住院 ） 。 按 出 院 人 次 排 序 后 ， 取 排 名 靠 前 病种 ， 初 步 确 定 了 常 见 病 、 多 发 病 1022个 ，出 院 人 次 541982， 占 总 出 院 人 次 约 94%。 2、 基 准 病 种 确 立 参 照 临 床 路 径 明 确 、 并 发 症 与 合 并 症 少 、诊 疗 技 术 成 熟 、 质 量 可 控 且 费 用 稳 定 的 病 种为 基 准 病 种 。 从 2014年 7月 至 2015年 6月 所 有 定 点 医 疗机 构 职 工 医 疗 保 险 住 院 病 例 中 选 择 出 以 下 病种 作 为 基 准 病 种 的 参 考 （ 见 下 表 ） ： 确 定 我 市 医 疗 保 险 的 基 准 病 种 为 ： 胆 囊结 石 伴 胆 囊 炎 ， 编 码 K80.101。 基 准 病 种 分 值 定 为 1000分 ， 该 病 种 在2014年 7月 -2015年 6月 三 级 医 院 的 城 职 普 通住 院 平 均 统 筹 支 付 费 用 为 9477.85元 ， 城 居普 通 住 院 平 均 统 筹 支 付 费 用 为 5071.15元 3、 对 照 病 种 分 值 的 确 定 （ 1） 对 照 病 种 非 手 术 分 值 =（ 该 病 种 在 三级 医 院 的 非 手 术 治 疗 平 均 统 筹 支 付 费 用 基 准 病 种 的 统 筹 支 付 费 用 ） 基 准 病 种 分值 。 例 如 ： I38xx01（ 心 脏 瓣 膜 病 ） 在 三 级 医院 的 非 手 术 治 疗 平 均 统 筹 支 付 费 用 8816.07 其 分 值 =8816.07 9477.85 1000=930。 （ 2） 对 照 病 种 手 术 分 值 =（ 该 病 种 在 三 级医 院 的 手 术 治 疗 平 均 统 筹 支 付 费 用 基 准病 种 的 统 筹 支 付 费 用 ） 基 准 病 种 分 值 。例 如 ： S82.282（ 胫 骨 骨 折 ） 在 三 级 医 院 的手 术 治 疗 平 均 统 筹 支 付 费 用 21239.86 其 分值 =21239.86 9477.85 1000=2241。 （ 3） 各 病 种 平 均 统 筹 支 付 费 用 统 计 以 2014年 7月 至 2015年 6月 期 间 为 准 。 病 种 分 值 包 括相 应 的 并 发 症 和 合 并 症 费 用 ， 而 且 未 区 分 “成 人 儿 童 ” 、 “ 左 右 ” 、 “ 单 双 侧 ” 等 。 4 、 医 院 意 见 收 集 整 理 2015年 7月 我 局 就 协 议 医 疗 机 构 上 传 病 种数 据 与 医 院 病 案 室 数 据 进 行 对 比 ， 发 现 协 议 医疗 机 构 上 传 数 据 存 在 一 定 失 真 ， 为 了 总 控 方 案的 顺 利 实 施 ， 为 了 使 病 种 分 值 表 更 加 科 学 、 合理 、 准 确 ， 决 定 征 集 协 议 医 疗 机 构 的 相 关 意 见 、数 据 。 2015年 8月 我 局 对 八 家 具 有 代 表 性 的 公 立三 级 综 合 医 院 进 行 实 地 调 研 ， 就 目 前 长 沙 医 保面 临 的 问 题 、 总 额 控 制 下 的 按 病 种 分 值 付 费 方式 、 病 种 分 值 数 据 采 集 等 问 题 与 医 院 方 进 行 深入 沟 通 交 流 ， 调 研 后 将 以 上 八 家 三 级 医 院 反 馈的 病 种 分 值 数 据 进 行 了 汇 总 整 理 。 2015年 9月 到 2016年 1月 就 病 种 分 值 数 据对 协 议 医 疗 机 构 先 后 进 行 了 5轮 意 见 和 数 据的 征 集 ， 并 及 时 对 收 集 到 的 数 据 进 行 整 理 。根 据 医 保 系 统 内 数 据 和 医 院 病 案 室 数 据 整 理出 常 见 病 、 多 发 病 808个 。 2016 年 1月 28日 邀 请 各 学 科 权 威 专 家 来我 局 就 808个 病 种 进 行 进 一 步 审 定 ， 根 据 专家 意 见 修 正 后 ， 产 生 了 目 前 805个 病 种 的 病种 分 值 表 。 三、病种分值表构成 1、 目 前 经 过 汇 总 多 方 意 见 后 修 改 的 病 种 在临 床 科 室 分 布 情 况 如 下 ： 1、 病 种 805个 基 本 涵 盖 了 我 市 的 临 床 各 科 常 见 病 、 多 发病 。 2、 805个 病 种 其 中 有 764个 病 种 采 用 的 是 城职 住 院 数 据 ， 另 有 41个 病 种 以 儿 童 患 者 为主 采 用 的 是 城 居 住 院 数 据 。 3、 病 种 分 值 表 包 含 分 值 数 1088个 ， 其 中 非手 术 分 值 713个 、 手 术 分 值 375个 。 4、 根 据 病 种 在 各 级 医 院 分 布 情 况 ， 805个 病种 其 中 有 626个 病 种 其 分 值 采 取 的 是 三 级 医院 数 据 。 有 151个 病 种 因 一 级 医 院 出 院 人 次占 病 种 总 出 院 人 次 50%以 上 ， 所 以 分 值 采 用的 是 一 级 医 院 数 据 ， 有 28个 病 种 因 二 级 医 院出 院 占 病 种 总 出 院 人 次 50%以 上 ， 所 以 分 值采 用 的 是 二 级 医 院 数 据 。 四、病种分值有关事项 1、 协 议 医 疗 机 构 必 须 按 照 疾 病 诊 断 标 准 进行 规 范 诊 断 ， 按 照 国 际 疾 病 分 类 （ ICD-10） 书 写 疾 病 名 称 ， 确 保 疾 病 诊 断科 学 合 理 ， 疾 病 名 称 准 确 规 范 。 2、 协 议 医 疗 机 构 收 治 的 参 保 人 员 病 例中 ， 未 发 生 医 疗 保 险 基 金 支 付 的 ， 不纳 入 病 种 分 值 计 算 范 围 ， 也 不 纳 入 年终 医 疗 保 险 服 务 考 核 范 围 。 3、 协 议 医 疗 机 构 收 治 的 住 院 病 例 ， 在治 疗 过 程 完 整 ， 符 合 出 院 指 征 的 情 况 下 ，以 出 院 临 床 第 一 诊 断 （ 主 要 诊 断 ） 对 照 病 种 分 值 表 ， 确 定 其 分 值 。 4、 协 议 医 疗 机 构 未 完 成 完 整 治 疗 过 程 或 不符 合 出 院 指 征 而 中 止 治 疗 的 病 例 ， 该 病 例 分值 =基 准 病 种 分 值 （ 该 病 例 基 金 支 出 费 用 基 准 病 种 人 次 基 金 支 出 平 均 值 ） ， 最 高 不得 超 过 该 病 种 在 病 种 分 值 表 中 的 分 值 。 例 如 ： I25.105（ 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏病 ） 在 一 级 医 院 住 院 未 达 到 出 院 指 针 出 院 统筹 支 付 费 用 3000， 其 分 值 =1000 （ 3000基 准 病 种 三 级 医 院 当 月 人 次 基 金 支 出 平 均值 ） ,最 高 不 超 过 病 种 分 值 表 该 病 种 分 值 678。 5、 协 议 医 疗 机 构 收 治 的 病 例 ， 在 院 内 两 个不 同 专 科 的 病 室 治 疗 ， 且 在 每 个 病 室 均 完成 了 治 疗 全 过 程 、 达 到 出 院 指 征 ， 其 病 例分 值 按 两 个 专 科 病 种 分 值 进 行 累 加 （ 仅 限三 级 协 议 医 疗 机 构 申 报 ） 。 例 如 ： 参 保 人 员 因 甲 病 在 三 级 协 议 医 疗 机构 住 院 治 疗 后 因 突 发 乙 病 需 要 转 科 治 疗 ，转 科 治 疗 后 甲 乙 两 病 均 达 到 出 院 指 征 出 院 。其 住 院 分 值 =甲 病 种 分 值 +乙 病 种 分 值 。 6、 针 对 协 议 医 疗 机 构 收 治 病 例 存 在 技 术 水平 、 病 情 复 杂 程 度 以 及 服 务 量 的 差 异 ， 设 置病 例 难 度 系 数 ， 对 基 金 支 出 在 该 病 种 三 级 协议 医 疗 机 构 当 月 平 均 基 金 支 出 1.5倍 以 上 的病 例 ， 协 议 医 疗 机 构 可 申 报 病 例 难 度 系 数 ，医 疗 保 险 经 办 机 构 审 核 通 过 后 ， 给 予 1.5倍的 难 度 系 数 （ 仅 限 二 级 以 上 的 协 议 医 疗 机 构申 报 ） 。 该 病 例 分 值 =该 病 例 所 属 病 种 分 值 1.5。 2014年 7月 -2015年 6月 公 立 三 级 医 院 普 通 住 院 数 据 7、 协 议 医 疗 机 构 按 月 申 报 无 对 照 病 种 ， 当月 预 算 方 法 为 ： 基 准 病 种 分 值 （ 无 对 照 病种 当 月 人 次 基 金 支 出 平 均 值 基 准 病 种 当 月人 次 基 金 支 出 平 均 值 ） ， 年 终 再 根 据 该 病 种人 次 基 金 支 出 平 均 值 ， 比 照 基 准 病 种 核 定 其最 后 的 病 种 分 值 。 无 对 照 病 种 为 病 种 分 值 表 以 外 病 种 ，最 终 占 2014年 7月 到 2015年 6月 统 计 出 院 总 人次 的 10%左 右 ， 因 病 种 出 院 人 次 较 少 实 行 月预 算 分 值 ， 年 终 再 核 定 其 最 终 的 病 种 分 值 8、 协 议 医 疗 机 构 须 在 参 保 人 员 出 院 后 五 个工 作 日 内 ， 将 疾 病 诊 断 信 息 及 时 、 完 整 地上 传 至 医 疗 保 险 信 息 系 统 ； 每 月 月 初 10个工 作 日 内 完 成 上 月 的 病 种 分 值 申 报 ， 要 严格 区 分 对 照 病 种 及 无 对 照 病 种 ， 确 保 病 种分 值 申 报 准 确 无 误 。 9、 实 施 动 态 调 整 。 建 立 病 种 分 值 表 动态 调 整 机 制 ， 协 议 医 疗 机 构 在 执 行 过 程 中如 发 现 相 关 问 题 ， 应 及 时 以 书 面 形 式 向 我局 反 映 。 谢 谢 ！