外科学ppt课件-复苏术

复苏术复苏术 龙华医院胸外科寿伟臻l定义：因某些原因引起心脏的有效收缩和排血功能突然衰竭,全身血液循环停止,血液供应中断,并伴有呼吸停止而致组织缺血.缺氧和代谢障碍,表现为临床死亡状态.，对循环,呼吸恢复所采取的一系列抢救措施，称心肺复苏。l随着急诊医学中各种新技术的发展和对猝死病理生理研究的进展，复苏的内容已由70年代的心肺复苏扩充成心肺脑复苏。成功的复苏反映在中枢神经系统功能能否恢复。l要点：临床上要提高心肺脑复苏的成功率，要重视：l1)循环骤停至开始心肺复苏的时间。l2)循环骤停至给予进一步抢救的时间。l一般认为心跳骤停15秒后意识消失。在4分钟内开始复苏，8分钟内接受进一步救生的存活率较高，超过12分钟开始复苏几乎无一存活。心肺复苏心肺复苏 l 一一 心跳呼吸骤停的原因心跳呼吸骤停的原因：l临床上引起心跳呼吸骤停的原因很多，常见的有：l手术室外l1）突然意外事故，如：严重创伤、电击伤。l2）血液动力学剧烈变化，如：休克。l3）器质性心脏病，如：心梗,心肌炎,传导阻l滞等。l4）药物中毒，如：洋地黄。l5）过敏反应，如：青霉素、血制品所致过l敏。l6）水、电解质代谢紊乱，如：血钾过高或过l低、严重酸中毒。l7)对心脏直接刺激心导管l手术室内l1）低氧血症、高碳酸血症、l2)手术因素,如心脏手术,脑手术,突然的大量失血l3)神经反射-胆心反射、眼心反射。迷走神经反射l4)麻醉麻醉药过量、椎管内麻醉太广,补液太多l二二 心跳呼吸骤停的诊断：心跳呼吸骤停的诊断：l1意识突然消失,-脑l2大动脉搏动消失(颈动脉,股动脉)-心l3自主呼吸停止-肺l4瞳孔散大对光反射消失-间接依据l5皮肤黏膜苍白,手术处血紫色l注意手术时特别上全麻时1,3,4看不到EKG表现l1心室纤颤：表现为快而不规则的颤动，分为粗颤和细颤，心电图示QRS波消失，代之为颤动波，频率为150500次/分l2EKG为一直线l3心脏无效收缩：电机械分离l心电图为宽而振幅低的畸形QRS波，频率在2030次/分以下，而心肌无相应的收缩l以上3种类型不论单独或交替出现，心排量均为0心跳停止后的病理变化l（1）脑占全身的氧耗20，脑细胞所需的能量全部来自GS的氧化作用，循环停止后，有氧代谢随之停止，只能靠无氧代谢产生能量，而无氧代谢只能提供有氧代谢能量的5。缺氧15秒后脑组织的氧就被耗尽，进入无氧代谢，脑细胞能量不足，脑组织产生不可逆的改变。l（2）心l缺氧1心肌能量系统中断l2酸中毒直接抑制心肌l代谢1心跳停止氧来源中断无氧代l谢乳酸大量产生代谢性酸中毒l2呼吸停止CO2滞留呼吸性酸l中毒l3酸中毒细胞内K向细胞外弥散高Kl血症三 心肺复苏的具体措施：l通常将复苏全过程分为三期基础生命支持阶段、进一步生命支持、延续生命支持。l（1）基础生命支持A,B,C-初期复苏lAairway呼吸道通畅lBbreathing人工呼吸lCcirculation重建循环l(2)进一步生命支持-又叫后续复苏lDdrugs-药物lEECG-心电监护lFfibrilation处理心室颤动l(3)延续生命支持。lGgauge病情判断lHhumanmentation神志判断-复苏后处理lIintensivecare重症监护治疗l1与2一般同时进行l(一)初期复苏A,B,Cl包括最简单的有效的人工呼吸与循环，以维持必须的气体交换、血液循环和预防严重的中枢神经系统损害，临床上分为三个抢救步骤：l1）步骤A控制气道。关键是保持呼吸道的通畅。l去枕、松开上衣衣扣、取仰头、下颌前挺、清除病人口腔异物及分泌物。l气管插管l2）步骤B呼吸支持。关键是恢复病人的呼吸。l口对口人工呼吸：一般开始时先迅速连续吹入2次，吹气时捏紧鼻子，放气时松开。成年人每次吹气量不少于800毫升，儿童酌减。人工口对口呼吸与胸外心脏挤压的比例，双人抢救时为1:5，单人抢救时为2:15。吹气时不能挤压心脏，否则会发生肺损伤，且通气效果不好。l面罩正压人工呼吸l人工呼吸机l3）步骤C循环支持。在呼吸支持的同时，应通过心脏按压建立人工循环最常用的方法是l胸外心脏按压,胸内心脏按压法特点l胸外心脏按压：l具体方法是先放按压板，位置肩胛骨至腰部，两边平床。按压部位，胸骨中线、剑突上二横指。以一手的手掌根部按于此处，用另一手压在该手背上，伸直肘关节，借双手臂和躯干的力量，有规律地向脊柱方向下压，使胸骨下限34CM。频率：单人100次/分左右；双人6080次/分。一般胸外心脏按压心排血量仅为正常的3040。ll胸外心脏按压有效，病人可表现为：la)可触及大动脉搏动。可测到血压lb)瞳孔缩小，出现睫毛反射。lc)肌张力增强，有吞咽动作。ld)颜面、口唇及皮肤由紫绀变潮红。le)有挣扎表现。lf)迅速恢复自主呼吸。l胸外心脏按压的优点是能迅速恢复心脏的排血功能，复苏效果较好。但其排血效力比胸内按压差，并且如按压用力不当，可以造成肋骨骨折，肺出血等，需加以注意。l胸外心脏按压不能用于大出血、胸廓畸形、多发性肋骨骨折、张力性气胸、血胸、心包填塞等等。对这些病人，宜改作胸内心脏按压。l胸内心脏按压法特点是血液动力学指标较好，心脏指数大，平均循环时间短，直接按压心脏使血液较易搏出，舒张充盈较快。胸内心脏按压：心排血量可达4060。l左胸部第四肋间自胸骨旁2.5CM至腋中线作弧形切口，切开肋间肌、胸膜，将手伸入胸腔挤压心脏。通常是将并拢的四指置于心室后面，拇指及大鱼际置于前面，然后都向室间隔方向挤压心脏，使血搏出。如遇心脏过大，可采用双手心脏按压法，即将右手并拢的四指及手掌置于左室壁，左手置于右室壁，双手同时向室间隔方向作有节律的挤压。应注意避免指端用力过度，将心肌抓破。(二)后续复苏 D,E,Fl指恢复自主循环和稳定呼吸系统的阶段。此期目的在于恢复正常心跳与呼吸，治疗各种可能发生的并发症和原发疾病，以求病人得到完全康复。l此期复苏所采用的抢救措施包括：la)利用辅助设备，气管内插管机械呼吸等。lb)建立输液、抗休克、纠正酸中毒等。lc)除颤。ld)治疗心率失常。le)心电起搏。步骤D：给药与输液。l建立用药途径：l外周静脉途径外周静脉途径以供静脉设备和输液。l中心静脉途径中心静脉途径设备及测中心静脉压。l气管内途径气管内途径气管内滴入药物。l心腔内途径心腔内途径一般不主张作盲目的心l腔内注药，以免导致气胸、心包填塞l、冠状动脉和心肌的损伤。抢救效果来l看，静脉、气管内和心腔内三种途径l给药无明显差别。l常用复苏药物：使用药物的目的是恢复心跳，加强心肌收缩力，增强灌注压力，加速心率，抑制异位心率，纠正缺氧和酸中毒。l1心肺复苏时首选药物为肾上腺素直接兴奋心脏传导系统，提高心肌应激性，加强心肌收缩力，扩张冠状血管，改善心肌缺氧，为心脏复跳提供能源，刺激心脏起搏点及为自主心律创造条件。还能使心室细颤转为粗颤，有利于除颤治疗的成功。但该药可使外周血管收缩而导致血压升高。l2碳酸氢钠当心跳停止时间较长时，无氧代谢导致乳酸中毒及呼吸停止引起呼吸性酸中毒，PH明显下降，造成组织酸中毒，使血管扩张，毛细血管渗漏，心脏抑制，传导阻滞和室颤阈降低，并会降低肾上腺素的抢救效应，故必须使用碳酸氢钠。l根据病人的具体情况，使用其他抢救药物。l多巴酚丁胺心肌无力、心衰。l利多卡因室速、室颤。l阿托品房室传导阻滞。l纳络酮呼吸抑制和停止、抗休克。l多巴胺、阿拉明抗休克。步骤E：心电监测。血压,SO2,呼吸音,心音,中心静脉压等l步骤F：除颤治疗l药物除颤：临床上可采用利多卡因、普鲁卡因l胺、溴苄胺或异搏定等药物除颤治疗。l电击除颤：l1胸外除颤部位：右锁骨下胸骨旁和左l乳头或左侧腋前线第4、5肋间处。l电极板上涂导电膏，除颤器充电，然后放电。第一次200瓦秒，第2次300瓦秒，第3秒360瓦秒，最大放电不得超过400瓦秒。对于电击前心室颤动振幅细小的病人，注射肾上腺素1mg，以增大振幅，使电击后心脏易于复跳。l2开胸电极除颤l（3）复苏后处理G,H,Il步骤G诊断和治疗病因。l步骤H积极的脑复苏措施，恢复病人l的知觉。l步骤I重点监护治疗。包括维持循环l稳定，加强呼吸管理，治疗脑l水肿，控制抽搐，纠正酸中毒l保护肾功能，抗感染等.l终止复苏的指征：i.复苏包括电击除颤和电起搏等治疗后，心电图上未出现心室收缩波达10分钟以上。lii.意识丧失及自主呼吸消失。liii.脑神经的一切反应和反射均已消失，瞳孔散大，对光反射消失达20分钟以上。l心跳呼吸骤停后，体内产生一系列病理生理和生化变化，主要为缺氧与酸中毒。（三）复苏后处理（三）复苏后处理 l1.有效循环的维持。l2呼吸管理。l气管插管l机械通气。l3纠正酸中毒l4防止肾功能衰竭,出现急性肾衰立即用利尿药(速尿),纠正酸中毒l5抗感染肺炎 脑复苏脑复苏 脑是维持生命机能和思维、意识活动的器官，脑血流是保证脑组织进行正常功能活动的必要条件。当今的观点认为，心肺复苏后脑功能是否能恢复，这是衡量复苏成功的关键，脑复苏成功的指标是意识恢复。抢救时要迅速重建脑的微循环，恢复脑血流。l主要措施：l1.缩短脑缺氧时间。抢救要迅速，尽快恢复心跳和维持一定的血压。l2脱水剂使用速尿,甘露醇(3次/天)l24小时尿量大于补液量800到1000cc.l3大剂量激素使用l4控制血压.使收缩压在90左右l5低温疗法。低温治疗目的是使脑组织的代谢降低。在脑血循环未恢复正常时，低温可减轻脑的损害。l一般认为，体温每下降1度，脑代谢降低6.7%,颅内压降低5.5%，把病人体温降到30度时，脑氧耗减少50la)降温方法：使用镇静剂，常用氯丙嗪、异丙嗪。lb)降温原则：l早在循环骤停3小时开始头部低温治疗。l足在6小时内使肛温降到30。l久持续到病人听力恢复和肢体协调活动恢复。lc)注意点：监测体温，对昏迷病人勿使体温下降太多。l降温时心电监测，低温可以引起心律紊乱。l谢谢谢谢呼吸机参数l增强呼吸支持方式：l持续气道正压（CPAP）l双水平气道正压（BIPAP）l压力辅助自主呼吸（PSV）l同步间歇强制通气（SIMV）l强制性机械通气（MMV）呼吸机参数l机械控制通气（CMV）l间歇正压通气（IPPV）PEEP0l连续正压通气（CPPV）PEEP0l容量控制机械通气（VCV）对健康肺是优先的通气方式。l压力控制机械通气（PCV）是严重ARDS病例选择的通气方法。l压力支持机械通气（PSV）用于病人没有足够肌肉力量（“肺泵衰竭”）。l改善气体交换：l1)加用PEEP呼气末正压。lPEEP水平在515CMH2O水平之间。lPEEP使PaO2增加，是由于：l增加功能残气量（FRC）增加气体交换的面积。l重新打开肺不张区域肺泡恢复通气。l避免呼气末肺泡萎缩。l改善通气/血流比率。lPEEP副作用：l由于减少了静脉血回流量，增加了胸内压减少心排量。l减少肾、肝和内脏循环血量。l减少了由颈静脉的静脉回流量增加颅内压力。lPEEP静脉血回流下降心排量降低血压下降器官血流灌注减少。呼吸机参数l2)增加吸入气氧浓度：FiO20.6l3)反比通气（IRV）：反比通气时吸/呼比是逐步颠倒，选择1.51和31之间。l反比通气使吸气时间延长呼气时间减少。l作用：改进氧合作用增加功能残气量气体交换面积。l改进了通气/血流比率。呼吸机参数l压力支持15CMH2Ol压力上升梯度5060l呼气灵敏度20l呼气灵敏度吸气时间l呼气灵敏度吸气时间ll