血气分析的基础和解读

pH为 H+浓 度 的 负 对 数 ， 即 pH=-logH+=log(1/H+) 正 常 值 为 7.357.45， 平 均 7.40 pH取 决 于 血 液 中 碳 酸 氢 盐 缓 冲 对 (HCO3-/H2CO3) pH低 于 7.35为 失 代 偿 性 酸 中 毒 ， 高 于 7.45为 失 代 偿 性 碱 中 毒 ，代 偿 性 酸 、 碱 中 毒 时 pH在 正 常 范 围 内 是 血 液 中 物 理 溶 解 的 氧 分 子 所 产 生 的 压 力 。 正 常 值 为 10.613.3kPa(80100mmHg)， 平 均 为12kPa(90mmHg) 随 年 龄 的 增 长 略 有 降 低 ， PaO2与 年 龄 的 相 关 性 通 常用 回 归 方 程 表 示 为 PaO2(kPa)=13.3-0.04 年 龄(岁 )0.67 将 PaO216为 界 限 。 据 AG将 代 酸 分 为 两 类 ：AG增 高 型 代 酸 固 定 酸 产 生 过 多 ， HCO 3-降 低（ 由 于 电 中 和 ） ， CI-无 明 显 变 化AG正 常 型 代 酸 各 种 原 因 导 致 的 HCO3-降 低 ；同 时 伴 有 CI-代 偿 性 增 高 右 图 示 ： 血 浆 阴 离 子 间 隙 图 解 （ 单 位 mmol/L) 血 液 缓 冲 ： 血 液 缓 冲 系 统 HCO3-缓 冲 系 通 气 调 节 ： 肺 CO2 肾 脏 代 偿 ： 排 酸 保 碱 离 子 交 换 ： 离 子 泵 K+ Cl- 三 酸 碱 平 衡 紊 乱 的 类 型 单 纯 型 酸 碱 平 衡 紊 乱 及 分 类 AG增 高 型代 酸 AG正 常 型 盐 水 反 应 性代 碱 盐 水 抵 抗 性 急 性呼 酸 慢 性 急 性呼 碱 慢 性 混 合 型 酸 碱 平 衡 障 碍 是 指 两 种 或 两 种 以 上 的原 发 性 酸 碱 平 衡 障 碍 同 时 并 存 。呼 酸代 酸 代 碱呼 碱 四 血 气 分 析 的 判 定 方 法 血 气 分 析 4看 简 易 判 定 方 法 一 、 看 pH ： 定 酸 血 症 或 碱 血 症 （ 酸 或 碱 中 毒 ） pH值 ： 为 动 脉 血 中 H+浓 度 的 负 对 数 ， 正 常 值 为7.35 7.45， 平 均 为 7.4。pH值 有 三 种 情 况 ： pH正 常 、 pH 、 pH 。 pH正 常 ： 可 能 确 实 正 常 或 代 偿 性 改 变 。 pH 7.45为 碱 血 症 ， 即 失 代 偿 性 碱 中 毒 。 pH 7.35为 酸 血 症 ， 即 失 代 偿 性 酸 中 毒 。碱 或 酸 中 毒 包 括 ： 代 偿 性 和 失 代 偿 碱 或 酸 中 毒 。 二 、 看 原 发 因 素 ： 定 呼 吸 性 或 代 谢 性 酸 碱 平 衡 失 调 原 发 性 HCO3 增 多 或 减 少 是 代 谢 性 碱 或 酸 中 毒 的 特 征 代 碱 ： 低 钾 低 氯 ; 代 酸 ： 1.产 酸 多 ： 乳 酸 、 酮 体 ; 2.获 酸 多 ： 阿 司 匹 林 ； 3.排 酸 障 碍 ： 肾 脏 病 ; 4.失 碱 ： 腹 泻 等 导 致 酸 中 毒 ; 原 发 性 H 2CO3增 多 或 减 少 是 呼 吸 性 酸 或 碱 中 毒 的 特 征 原 发 因 素 的 判 定 ： 由 病 史 中 寻 找 重 要 依 据 由 血 气 指 标 判 断 辅 助 依 据 例 1： pH值 正 常 。 若 病 史 中 有 原 发 性 HCO3 变 化， 则 代 谢 性 为 原 发 性 变 化 ， 如 病 史 中 有 原 发 性 H2CO3变化 ， 则 呼 吸 性 为 原 发 性 改 变 。 例 2： pH值 异 常 。 pH7.32, HCO3 18mmol/L, PaCO230mmHg。 pH酸 血 症 ， HCO3 偏 酸 , PaCO2偏 碱 ， 可 能为 代 酸 。 仅 适 合 于 单 纯 性 酸 碱 平 衡 紊 乱 。 三 、 看 “ 继 发 性 变 化 ” ： 是 否 符 合 代 偿 调 节 规律 定 单 纯 性 或 混 合 性 酸 碱 紊 乱 。 在 单 纯 性 酸 碱 紊 乱 时 ， HCO3/ H2CO3分 数 中 确 定 一个 变 量 为 原 发 性 变 化 后 ， 另 一 个 变 量 即 为 继 发 性 代 偿性 反 应 。 而 在 混 合 性 酸 碱 紊 乱 时 ， HCO3/ H2CO3分 数 中 确 定一 个 变 量 为 原 发 性 变 化 后 ， 另 一 个 变 量 则 为 又 一 个 原发 性 变 化 。为 讨 论 方 便 ， 统 称 为 “ 继 发 性 变 化 ” 。 在 酸 碱 紊 乱 时 ， 机 体 代 偿 调 节 （ 继 发 性 变 化 ） 是 有一 定 规 律 的 。 代 偿 规 律 包 括 ： 1.方 向 2.时 间 3.代 偿 预 计 值 4.代 偿 极 限 1. 代 偿 方 向 ： 分 为 一 致 性 和 相 反 性 。 HCO3（ 原 发 性 ） 如 单 纯 性 或 混 合 性 酸 碱 紊 乱 H2CO3 （ 继 /原 发 性 ） （ 代 酸 ） （ 代 酸 并 呼 碱 ） HCO3（ 原 发 性 ）又 如 一 定 为 混 合 性 酸 碱 紊 乱 H2CO3 （ 原 发 性 ） （ 代 碱 并 呼 碱 ） 2. 代 偿 时 间 ： 代 谢 性 酸 碱 紊 乱 引 起 呼 吸 性 完 全 代 偿 需 12 24h 呼 吸 性 酸 碱 平 衡 失 调 引 起 代 谢 性 完 全 代 偿 ， 急 性者 需 数 分 钟 ， 慢 性 者 需 3 5天 。 只 有 在 达 到 代 偿 时 限 后 才 能 用 预 计 公 式 。 否 则 会误 判 。 名 称 原 发 性 改 变 继 发 性 改 变未 代 偿部 分 代 偿完 全 代 偿最 大 代 偿 -极 限过 代 偿 HCO3HCO3HCO3HCO3HCO3 H2CO3H2CO3H2CO3H2CO3H2CO33. 代 偿 预 计 值 ： 继 发 改 变 是 可 以 用 图 表 和 经 验 公 式计 算 代 偿 名 词 解 释 “继 发 性 变 化 ” 在 代 偿 预 计 值 范 围 内 为 单 纯 性 酸 碱 紊 乱 ，否 则 代 偿 不 足 或 过 度 为 混 合 性 酸 碱 平 衡 失 调 。 单 纯 性 酸 碱 紊 乱 代 偿 预 计 公 式 原 发 失 衡 原 发 改 变 代 偿 反 应 预 计 代 偿 公 式 代 偿 时 限 代 偿极 限呼 吸 性 酸 中 毒 PaCO2HCO3急 性 HCO3= PaCO2*0.1 1.5数 min30mmol/L慢 性 HCO3= PaCO2*0.35 335d45mmol/L呼 吸 性 碱 中 毒 PaCO2HCO3急 性 HCO3= PaCO2*0.2 2.5数 min18mmol/L慢 性 HCO 3= PaCO2*0.5 2.535d12mmol/L代 谢 性 酸 中 毒 HCO3PaCO2 PaCO2= HCO3*1.2 21224h10mmHg代 谢 性 碱 中 毒 HCO3PaCO2 PaCO2= HCO3*0.7 51224h55mmHg 4. 代 偿 极 限 : 肺 （ 呼 吸 性 ） 或 肾 （ 代 谢 性 ） 代偿 是 有 一 定 极 限 的 ， 这 一 极 限 称 为 代 偿 极 限 。“继 发 性 变 化 ” 在 代 偿 预 计 值 范 围 内 为 单 纯 性 酸 碱 紊 乱 ， 否 则代 偿 不 足 或 过 度 为 混 合 性 酸 碱 平 衡 失 调 。 例 1.败 血 症 并 发 感 染 中 毒 性 休 克 患 者 的 血 气 指 标为 ： pH 7.32, PaO2 80mmHg， PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L。预 计 PaCO2= HCO3*1.2 2=16.8 2mmHg预 计 PaCO2 =40-16.8 2=23.2 2实 测 PaCO2 55mmol/L极 限诊 断 ： 呼 酸 合 并 代 碱 例 3.过 度 换 气 8天 者 ， 不 能 进 食 ， 每 日 输 葡 萄 糖 和 盐 水 ，血 气 为 ： pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。 按 慢 性 HCO3= PaCO2*0.5 2.5计 算 , 预 计 HCO3 = 14 2.5mmHg 预 计 HCO316可 能 有 代 酸 ， AG30 mmol/L肯 定 有 代 酸 。 Na+-(CI-+H CO3-)根 据 AG将 代 谢 性 酸 中 毒 分 为 2类 ： 高 AG型 代 谢 性 酸 中毒 。 正 常 AG型 代 谢 性 酸 中 毒 。 三 重 性 酸 碱 紊 乱 是 血 气 分 析 所 不 能 判 定 的 。 （ 漏 判 ） 容 易 造 成 高 AG型 代 酸 的 漏 判 。（ 固 定 酸 的 代 名 词 ）AG= AG 在 三 重 酸 碱 失 调 中 应 用判 断 步 骤 ： 确 定 呼 酸 /呼 碱 计 算 实 测 HCO3 预 计 HCO3定 代 碱 。 计 算 AG定 代 酸 例 1.呼 酸 型 （ 呼 酸 、 代 碱 和 并 代 酸 ） 某 肺 心 病 ， 呼 吸 衰 竭 合 并 肺 性 脑 病 者 ， 用 利 尿 剂和 激 素 等 治 疗 ， 血 气 电 解 质 为 ： pH7.43, PaCO 261mmHg, HCO38mmol/L， Na+140mmol/L， Cl 74mmol/L， K+ 3.5mmol/L。 按 前 述 3步 骤 ： 原 发 性 变 化 定 呼 酸 计 算 实 测 HCO3预 计 值 HCO3 = 38 34.2定 代 碱 。 AG为 28定 代 酸 例 2. 呼 碱 型 （ 呼 碱 、 代 碱 和 并 代 酸 ） 某 冠 心 病 左 心 衰 患 者 合 并 肺 部 感 染 、 呼 吸 困 难 3天 而 住 院 ， 血 气 电 解 质 为 ： pH7.7, PaCO216.6mmHg , HCO320mmol/L， Na+ 120mmol/L， Cl70mmol/L。 按 前 述 3步 骤 ： 原 发 性 变 化 定 呼 碱 计 算 实 测 HCO3 预 计 值 HCO3 = 2012.3 定 代 碱 。 AG为 30定 代 酸 当 单 纯 性 高 AG型 代 酸 时 ， AG的 升 高 数 恰 好 等 于 HCO3的下 降 值 时 ， 既 AG= HCO3 ， 于 是 由 AG派 生 出 一 个 潜 在 HCO3 的 概 念 。 潜 在 HCO3 = AG+实 测 HCO3 。 当 潜 在 HCO3 预 计HCO3示 有 代 碱 存 在 。 用 于 高 AG型 代 酸 时 被 隐 藏 的 代 碱 的 判 定 AG和 潜 在 HCO3 在 二 重 酸 碱 失 调 中 应 用例 2. PH7.40， PaCO240mmHg， HCO324mmHg，Na+130mmol/L, CI86mmol/L AG=Na+-（ HCO3+cl） =130-(24+86)=20 AG=20-16=4 潜 在 HCO3 =实 测 HCO3 + AG=24+4=28 预 计 值 =24- AG=24-4 20 诊 断 ： 潜 在 HCO 3预 计 值 HCO3 提 示 代 酸 合 并 代 碱 。 谢 谢