手术前后病人的护理ppt课件

陈笑燕 围手术期是指从病人进入外科病房到手术后痊愈出院这段时期，分为三个阶段：手术前期、手术中期和手术后期。手术是外科治疗的重要手段，任何手术对病人都会产生心理和生理的负担。因此，护士在围手术期的重要职责是：手术前全面评估病人的身心状态，使病人具备耐受手术的条件；手术中确保病人安全和手术的顺利实施；手术后帮助病人尽快恢复各种生理功能，防治并发症，促进早日健康，重返家庭和社会。手术类型按手术期限大致分为三类：择期手术：手术时间对治疗效果影响大，有从分时间完善各项术前准备，以减少术后并发症，如腹股沟疝修补术等；限期手术：手术时间虽然可以选择，但不宜延迟过久，应在尽可能短的时间内做好术前准备，如各种恶性肿瘤根治术等：急症手术：对于危及生命的疾病，需在最短时间内完善必要的准备，争分夺秒地进行紧急手术，以挽救病人生命，例如：脾破裂、肝破裂等。 第一节 手术前病人的护理手术前期是指病人入院至进入手术室接受手术的时期一、护理评估（一）一般资料 年龄、性别、受教育程度、职业背景和宗教信仰等（二）生理状况1.现病史 本次发病的时间、原因和（或）诱因、症状、体征和相关检查等。2.健康史 既往史、家庭史、遗传史、生育史、药物过敏史及可能影响手术伴随疾病的其他系统疾病。（三）心里状况 最常见的心理发硬为担忧手术效果、被误诊或误治、惧怕麻醉和手术、担心疼痛及术后并发症等，这些心理反应会随手术期限的临近而日益加重。 （四）辅助检查1.三大常规检查 血常规检查有助于了解有无感染、贫血、血小板减少等现象。尿常规检查包括尿液比重和有无红、白细胞等对判断病情有重要作用。便常规检查可了解粪便颜色、形状和有无寄生虫虫卵、有无出血或隐血等，对判断消化道疾病有重要临床意义。2.出、凝血功能检查 包括出、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等，出、凝血功能异常可导致病人术中或术后出血。3.血液生化检验 包括肝、肾功能、电解质、血糖检查。如对血清丙氨酸氨基转移酶、直接或简介胆红素升高者，积极护肝治疗后方可手术；血清白蛋白30g/L者，手术后发生并发症的危险性大且预后差，术前须予以纠正；糖尿病病人血糖控制不佳易影响术后组织愈合、可并发局部或全身性感染、增加心血管及肾脏并发症的发生率，术前应调整胰岛素等降糖类药物的用量。4.肺功能、心电图检查 协助评估病人的心肺功能，有问题这，术前应积极予以药物控制。 5.影像学检查 胸部X线检查可了解肺部有无占位性及渗出性病变；B超、CT、MRI等检查可明确病变部位、大小、范围甚至性质，有助于临床诊断。 二、护理措施（一）心理护理 病人入院时，应主动、热情迎接，用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项，还可以邀请病区中手术成功的同种病例介绍其经验和体会。经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系，以缓解和消除病人及家属焦虑/恐惧。（二）身体准备1.一般准备(1)完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。(2)排尿训练：术后病人因麻醉和手术的影响，加之不习惯在床上大小便，易发生尿潴留，术前应进行练习。(3)呼吸道准备：主要是戒烟和进行深呼吸、有效排痰的锻炼。有吸烟嗜好者，术前2周戒烟，以免呼吸道粘膜因受尼古丁刺激分泌物过多而阻塞气道。如胸部手术者训练腹式呼吸；腹部手术者，训练胸式呼吸。排痰训练包括咳嗽时按压伤口，有效咳嗽排痰等。 (4)胃肠道准备：择期手术病人于术前12小时起禁食，4小时起禁水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。腹部手术病人除急诊手术禁止灌肠外，于术前1日晚用肥皂水灌肠或使用开塞露，排空肠腔内粪便，以防麻醉后肛门括约肌松弛大便排出而污染手术区，还可以减轻术后腹胀。(5)手术区皮肤准备：目的是清除皮肤上的微生物，预防切口感染。重点是充分清洁手术野皮肤和剃除毛发，范围大于约定切口的范围。(6)休息：充足的休息对病人的康复起着不容忽视的作用。促进睡眠的措施有：消除引起不良睡眠的因素；创造良好的休息环境，保持病室安静、空气新鲜，温、湿度适宜；在病情允许下，尽量减少病人白天睡眠的时间和次数，适当增加白天的活动量；讲解可以通过缓慢深呼吸、听音乐等自我调节方法进行放松；必要时遵医嘱使用镇静催眠药。(7)其他准备：施行大、中手术者，术前做好血型鉴定和交叉配血实验；术晨测量生命体征，若病人有体温、血压升高或女性病人月经来潮时，及时通知医师，必要时延期手术；病人入手术室前取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰等；排尽尿 液，估计手术时间长或拟行盆腔手术者，应留置导尿，使膀胱处于空虚状态，以免术中误伤；准备手术需要的物品，并随病人易通带入手术室。 2.特殊准备 除做好一般准备外，还应根据病人的具体情况做好特殊准备。(1)营养不良：营养不良者常伴有低蛋白血症，抵抗力低下，易并发严重感染且对休克、失血的耐受性较差，还可引起组织水肿，影响术后切口愈合。若血清白蛋白在30-35g/L，首先补充富含蛋白质饮食予以纠正。若血清白蛋白低于30g/L，则需静脉输注血浆、人白蛋白制剂等才能在较短时间内纠正。(2)脑血管病：围手术期脑卒中不常见，危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。近期有脑卒中病史者，择期手术至少应推迟2周，最好6周。(3)心血管病：病人血压在160/100mmHg以下，可不必做特殊准备。血压过高者，应给予适宜的降压药物，使血压稳定在一定水平，但并不要求将血压降至完全正常后才手术。对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。急性心肌梗死病史者6个月内不行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者，在严密监测下可施行手术；心力衰竭者最好在心力衰竭控制3-4周后再进行手术。 (4)肺功能障碍:危险因素常见为慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染等。术前需常规进行血气分析和肺功能检查，以评估病人对手术的耐受性；训练深呼吸和有效咳嗽，增加肺通气量；为避免呼吸抑制和咳痰困难，麻醉前给药量要适宜。(5)肾疾病：麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。凡有肾病者，应做肾功能检查，合理控制饮食中蛋白质和盐的摄入量及观察出入量，尽可能改善肾功能。(6)糖尿病：糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，手术耐受性差。仅以饮食控制者无需特殊处理；原接受口服降糖药治疗者，应继续服用至术前晚；禁食病人静脉输注葡萄糖加胰岛素，将血糖控制于5.6-11.2mmol/L。 (三)健康教育1.饮食 术后组织的愈合需要有足够的营养物质，无论术前、术后都应进食富含蛋白质、能量、维生素和膳食纤维的食物。2.休息 劳逸结合，适当休息，保证充足睡眠，这样既可促进食欲、改善机体营养状况，又能增强免疫功能。3.预防感染 预防上呼吸道感染，病人不随便离院外出；注意保暖，近期有呼吸道感染的家属和亲友尽量避免或减少探视，防止交叉感染。4.预防术后并发症病人在手术前应训练有效咳嗽和床上自行解尿；有吸烟嗜好者，停止吸烟2周等。 第二节手术后病人的护理手术后期是指病人自手术完毕回病室直至术后康复出院的阶段。一、护理评估(一)麻醉、手术方式和术中情况 了解病人采用的麻醉、手术方式、涉及的范围、大小及持续时间、术中出血量、补液量、安置的引流管等信息，便于术中观察和护理。(二)目前病人状况1.心理状况 评估手术后病人的心理反应，对手术后果的接受程度，以及对术后康复的认知和信心。2.身体状况 密切观察病人的生命体征、意识水平、切口状况、引流情况以及不适主诉等。3.辅助检查 血、尿常规、血生化检查、血气分析，必要时可行胸部x线摄片、B超、CT、MRI检查等，了解脏器功能恢复状况。 二、护理措施（一）心理护理 避免各种不良刺激，缓解不良心理反应，做好针对性的心理疏导；创造安静、舒适的病区环境，保证病人有足够的休息和睡眠，以利早日康复。（二）观察生命体征（三)体位 全麻尚未清醒者，取平卧位，头转向一侧，避免口腔分泌物或呕吐物误吸入气道，清醒后且血压平稳者可取半卧位;推管内麻醉者，应平卧6一8小时，以防因脑脊液外渗而出现头痛;局部麻醉者，可视手术和病人需求安置体位。颇脑手术后.无休克或昏迷，可取15-30头高脚低斜坡卧位；颈、胸部手术后多采用高半坐卧位，便于呼吸和有效引流；脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位;腹部手术后，多采用低半坐卧位或斜坡卧位，既能降低腹壁张力，减轻切口疼痛，又利于呼吸;腹腔内有感染者，若病情许可，应尽早改为半坐位或头高脚底位，以利有效引流。 (四)引流管护理 多置于体腔（如胸、腹腔等）和空枪脏器（如胃、肠、膀胱等）。妥善固定引流管，随时观察引流是否有效，引流管是否通畅，有无阻塞、扭曲、折叠和脱落，并记录引流物的颜色、性状和量。指导病人翻身，活动时保护引流管。乳胶引流片一般于术后1-2天拔除；单腔或双腔橡皮引流管放置的时间主要根据引流的目的而定，大多要1周内拔除。胃肠减压管一般在胃肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。(五)饮食视手术方式、麻醉方法和病人反应开始饮食的时间和种类：局麻下实施手术，体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进食；蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞者，术后3-6小时即可进食；胃肠道手术，待肠蠕动恢复、肛门排气后开始进水、少量流食，逐步过渡到半流食、普食。(六)活动原则上应该早期床上活动，并尽早离床活动，但有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱或实施特殊的制动措施的病人则不宜早期活动。早期活动有利于增加肺活量.减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少下肢静脉血流缓慢所致深静脉血栓形成，有利于肠道和膀肤功能恢复，减少腹胀和尿漪留的发生。 （七）常见不适的护理1.恶心、呕吐 常见原因为麻醉镇痛后的反应。待麻醉作用消失后自然消失;其次为颅内压升高、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等所致。腹部手术后病人急性胃扩张或肠梗阻可出现不同程度的恶心、呕吐。应观察病人出现恶心、呕吐的时间及呕吐物的量、色、质并做好记录；稳定病人情绪，协助其取合适体位，头偏向一侧，防止发生吸入性肺炎或窒息;遵医嘱使用止吐药物等。2.腹胀 术后早期腹胀一般是胃肠道功能受抑制，肠腔内积气过多。预防:鼓励病人早期下床活动;开始进食者，不宜进食含糖高的食物和奶制品等。处理:持续性胃肠减压、肛管排气及高渗溶液低压性灌肠等;非胃肠道手术者，使用促进肠蠕动的药物，直至肛门排气;已确诊为机械性肠梗阻者，在严密观察下经非手术治疗未缓解者，完善术前准备后再次手术治疗。3.呃逆 原因可能为神经中枢或膈肌直接受刺激所致，大多为暂时性，有时亦可为顽固性。处理：手术后早期发生者，可能压迫眶上缘，抽吸胃内积气和积液、短时间内吸入二氧化碳，、给予镇静或解痉药物等措施得以缓解。如果上腹部手术后出现顽固性呃逆，应警惕吻合口或十二指肠残端瘘导致的膈下感染，应做进一步检查并及时处理。4.尿潴留 较为多见。全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，病人不习惯床上排尿等是常见原因。处理：稳定病人的情绪；在取得病人合 作，增加其自行排尿信心的前提下，若无禁忌，可协助其坐于床沿或站立排尿；听流水声、下腹部热敷、轻柔按摩；用镇静镇痛药解除切口疼痛，或用氨甲酰胆碱刺激膀胱酮尿肌收缩，都能错金病人自行排尿；上述措施均无效时，在严格无菌技术下导尿。 （八）手术后并发症的预防及护理1.发热 手术后病人的体温可略升高，一般不超过8，临床称之为外科手术热。但若术后3-6日仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。处理：应根据病情和术后不同阶段可能引起发热的原因加以分析，同时加强观察和检测。2.术后出血 主要原因有术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落、凝血障碍等。处理：一旦确诊为术后出血，及时通知医师，迅速建立静脉通道，完善术前准备，再次手术止血。3.切口感染 常发生于术后3-4天。切口有红、肿、热、痛或波动感等典型体征，伴有或不伴有体温升高、白细胞计数增高。处理：切口已出现早期感染症状时，采取有效措施加以控制，如勤换敷料、局部理疗、有效应用抗生素等；已形成脓肿者，可拆除部分缝线或置引流管引流脓液。 4.切口裂开 多见于腹部及肢体邻近关节处。主要原因有营养不良、切口缝合技术有缺陷以及突然增加腹压(如起床、用力大、小便，咳嗽、呕吐时)。往往病人一次腹部突然用力时，自觉切口剧疼和松开感。分为完全性（切口全层裂开可有肠管和网膜脱出）和部分性（深层破裂而皮肤缝线完整)两种。预防:手术前后加强营养支持;手术时用减张缝线，术后延缓拆线时间；应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂;切口外适当用腹带或胸带包扎；及时处理引起腹内压增加的因素如腹胀、排便困难。处理:对切口完全裂开者，加强安慰和心理护理，使其保持镇静;禁食、胃肠减压;立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带包扎:通知医师人手术室重新缝合处理。 5.肺不张 常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者。临床表现为术后早期发热、呼吸和心率加快。患侧胸部叩诊呈浊音或实音，听诊有局限性湿锣音，呼吸音减弱、消失或为管样呼吸音，常位于后肺底部。血气分析示PaO2下降和PaCO2升高。胸部X线检查见典型肺不张征象。预防:术前锻炼深呼吸，戒烟及治疗原有的支气管炎或慢性肺部感染;全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物;术后取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物和口腔分泌物的误吸；胸、腹带包扎松紧适宜。避免限制呼吸的固定或绑扎;鼓励病人深呼吸咳嗽、体位排痰淤或给予药物化痰，以利支气管内分泌物排出。处理:协助病人翻身、拍背及体位排痰，以解除支气管阻塞，使不张的肺重新膨胀;鼓励病人自行咳嗽排痰:保证摄人足够的水分;全身或局部抗生素治疗。 6.尿路感染 常继发于尿储留。感染可起自膀胧炎，上行感染引起肾盂肾炎。前者主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难，尿常规检查有较多红细胞和脓细胞。一般无全身症状；后者以女性病人多见.主要表现为发冷、发热、肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检有大量白细胞和细菌，细菌培养可明确菌种。预防:指导病人尽量自主排尿，预防和及时处理尿潴留是预防尿路感染的主要措施。处理:应用有效抗生素、维持充分的尿量和保持排尿通畅。7.深静脉血栓形成 常发生于术后长期卧床、活动减少的老年人或肥胖者，以下肢深静脉血栓形成为多见。病人多有小腿或腹股沟区疼痛和压痛，体检示患肢凹陷性水肿，腓肠肌挤压试验或足背屈曲试验阳性。预防:鼓励病入术后早期离床活动；高危病人.下肢用弹性绷带或穿弹性袜以促进血液回流;避免久坐;血液高凝状态者，可给予抗凝药物。处理：抬高患肢、制动;禁忌经患肢静脉输液;严禁按摩患肢，以防血栓脱落；溶栓治疗和抗凝治疗，同时加强出、凝血时间和凝血酶原时间的监测。 （九）健康教育1.手术后病人（1）饮食：告知病人营养素及水分的摄入直接关系到其代谢功能和术后康复。鼓励病人多进食易消化、高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维的食物。若禁食时间较长，需提供肠外营养支持，以促进合成代谢。（2）活动：根据病情轻重和病人的耐受程度循序渐进指导其活动：先床上运动，如深呼吸、足趾和踝关节伸屈、下肢肌肉交替松弛和收缩、翻身等；术后第3-4日试行离床活动，沿床边坐、床旁站立、室内慢步行走，最后至室外活动。但休克、心力衰竭、出血、严重感染、极度衰弱及有制动要求者的活动，应根据其耐受程度而定。（3）注意口腔卫生。 2.出院病人指导（1）饮食：进食含有适宜热量、蛋白质和丰富维生紊的均衡饮食。胃切除术后病人应少量多餐。（2）休息和活动:注意劳逸结合，可进行散步等轻体力活动，以逐渐恢复体力;术后6周内不宜提举重物。（3）服药和治疗:病人应遵医嘱按时、按量服用。为避免和延迟肿瘤复发、延长生存期，肿瘤病人，应坚持定期接受化疗和放疗。（4）定期复诊:一般病人于手术后1一3个月到门诊随访1次，通过系统体检.了解机体的康复程度及切口愈合情况。肿瘤病人应于术后2-4周到门诊随访，以制订继续治疗方案。