2021年机构校验整改报告.doc

2021年机构校验整改报告针对医疗机构现场校验存在问题的整改报告一、临床科室、医技科室设置、基本设备配置：经医院认真研究决定，按医疗_标准，投资开设必设的临床科室和医技科室，计划购置必备医疗设备，以满足社会和临床的需要。目前房屋改造中，选派人员已送出培训。设备科正在造设备购置计划，要求复验时到位。二、卫生技术人员：医院研究决定近期招聘多名医护技人员，以满足各临床科室及手术室、供应室的工作需求。三、医疗质量方面：我院进一步完善了医疗核心制度、病历书写规范、处方及抗菌药物应用管理办法的培训制度和整改措施，并与科室、个人绩效挂钩，实行绩效考核，定期对病历、处方、科室记录本、抗菌药物应用进行评审、抽查，促进了医疗核心制度、病历书写制度等的完善落实，进一步提高了医疗质量。护理绩效分配方案，按照市现场校验评审组指导意见，给予了进一步完善到位，真正体现了优绩优酬。四、院感方面：针对医疗机构校验现场评审专家组对我院院感方面提出的问题：1、重点科室（手术室、化验室）布局流程不合理等问题。2、消毒供应室问题。3、手卫生执行不到位问题。针对专家组提出的问题，我院领导高度重视，立即召开院班子会议，安排部署整改工作，分解到人，责任到人，确保各项工作整改到位。具体整改如下：（一）手卫生方面。对各临床科室、手术室等按照_部医务人员手卫生规范要求，加强培训，合理配置手卫生设施，提高医务人员手卫生依从性、正确性。（二）硬件设施建设1、消毒供应室严格按照_省医疗机构医院消毒供应室验收标准的要求，在消毒供应室原址上进行扩建和彻底翻新，增加房屋、扩充面积，请专家现场指导，采用符合标准的防潮板材进行整体装修，保证地面、墙面、屋顶光滑便于冲刷和消毒，真正做到采光良好、无尘埃脱落。严格区分为去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区、生活区，保证污物通道、洁物通道、工作人员通道、采取强制通过方式，形成物“污净无菌”、人“无菌净污”的运行路线，做到人流物流不交叉逆行。室内配备消毒净化设备、冷热水装置、紫外线消毒设施，购置脉动真空压力消毒器及其它硬件设备，杜绝布局不合理、设施陈旧的现状。2、手术室设置必备消毒设备，加强院感知识培训，严格按照消毒灭菌规范，规范器械消毒流程，加强监督，责任到人。4、化验室。按上级要求合理布局，规范流程，合理划分功能区，完善各项规章制度，完善常规化验检查项目，定期开展质控工作。五、医院总体建设方面：按照一级医院执业评审细则要求，进一步完善各项规章制度，加强后勤和财务管理，加强医院法制建设，完善医院必备功能，以满足临床和社会需要。新安县第二人民医院_.7.20第二篇：医疗机构执业（有效期延续）校验整改报告_市卫生所关于医疗机构执业许可证有效期延续的整改报告_年_月_日，_市同安区卫生监督所对我所申请医疗机构执业许可证有效期延续进行现场验收。针对验收组验收存在的问题，我所于_年_月_日针对存在问题进行整改。现将整改情况报告如下；我所在区卫生局、区卫生监督所、镇卫生院的指导下根据_市村卫生所建设基本标准（试行）的要求进行如下布置：（一）科室设置。设有诊室、治疗室、药房，三室独立，分区合理，符合卫生学要求。（二）人员配备。乡村医生_人，均取得乡村医生执业执业证书。（三）基础设施。业务用房使用面积_平方米。有供水设施；有一个蹲位的水冲式厕所，有健康教育宣传栏。（四）基本设备：1、诊断室。诊断床_张，诊察桌椅_套，资料柜_个，有体温计、听诊器、血压计、压舌板、手电筒、出诊箱、身高体重计、紫外线消毒灯、有盖污物桶等器械、器物，数量满足需要。2、治疗室。治疗台、物品（药）柜各_个，有消毒盛器、有盖方盘、氧气瓶、一次性注射器、治疗盘、紫外线灯、有盖污物桶等。3、药房。中、西药品柜各_个。至少有_种常用药物和必需的抢救药品。4、有与开展诊疗科目相应的其它设备。配有电话，配有高压消毒容1器。（五）药品。严格执行_省乡村医生基本用药目录。（六）管理规范：1、主要制度。规章制度健全，人员职责明确。（1）村卫生所工作人员职责；（2）医疗工作制度；（3）处方制度；（4）预防保健和健康教育工作制度；（5）妇幼保健、计划生育工作制度；（6）消毒、隔离制度；（7）药品管理制度；（8）传染病登记报告制度；（9）医疗垃圾处置制度2、诊疗技术规范与医疗操作规程。认真执行医疗操作规程，规范统一医疗文书。_市卫生所_年_月_日第三篇：_年医疗机构年度校验整改报告_年医疗机构年度校验整改报告_年上半年卫生局对我院进行医疗机构检查校验，并下发了医疗机构年度校验整改通知书。根据医疗机构年度校验整改通知书存在的问题，针对实际情况，严格要求，对我院的机构校验检查中存在医、药、护、技等等问题进行整改，特报告如下：一、医护技质量管理1、医疗质量（1）加强处方、病历书写规范，加大检查，落实每月_次处方、病历的抽查评审，奖惩兑现。（2）加强和落实医患沟通制度，病例增加医患沟通纪录，完善知情同意书内容。（3）尽快建立急诊抢救室，购置必须急救设施，增加完善急救药品。（4）进一步加强医、药、护、技人员业务知识的培训，全面掌握医疗基本操作规范及有_意事项。2、护理质量（1）继续完善各种沪指质量管理制度和有关活动方案，齐抓共管，严格落实，做到落实有记录。（2）严格护理“三基三严”培训制度，确实做到落实到位。（3）加大护理技术人员的业务学习，要求严格掌握护理应急预案和所有护理操作流程。（4）增加入院护理评估单，进一步规范护理文书书写规范，严格按照医嘱执行。3、医技质量（1）尽快购置医技必须仪器，完善保养维修记录。（2）尽快恢复和完善化验室正常工作，做到化验单填写完备，记录准确。二、药房、药品管理（1）制定和完善药房各种规章制度，严格要求从药人员掌握药品管理规范和法律法规。（2）严格执行处方书写规范，从药人员严格签字制度。（3）完全掌握剧、麻、精、毒药物的管理制度和使用规范。（范本）三、医院院内感染管理（1）继续完善各项管理制度，抓好贯彻落实。（2）加强职工医院院内感染相关知识的培训，要求熟练掌握。（3）严格医疗用品、无菌物品、消毒器械的管理，做到管理规范，详细记录。四、手足口病工作的管理（1）严格要求医务人员全面掌握手_部足口病的诊疗标准和防控标准的知识。（2）严格预检分诊，落实手足口病“三专四严”和发热疱疹门诊值班制度。通过卫生局此次对我院进行医疗机构检查校验，发现诸多存在的问题和不足，我院尽快查漏补缺进行整改，制定和完善相应内容，齐抓共管，严格落实。二郎庙乡卫生院_年_月_日第四篇：医疗机构校验整改工作汇报医疗机构校验整改工作汇报县卫计委医政科：根据您科下达的整改告知书内容，我院非常重视医疗护理中存在的问题，为了加强对存在问题的彻底整改。我院于_月_日召开全院职工大会，会议上通报了这次检查中存在的不足，并对存在问题的科室予以批评，要求各科室、各岗位人员高度重视整改内容，逐条对照认真排查，限时改正整改内容，现将整改工作情况汇报如下：一、医疗方面1、台账资料需更新。加强了科主任工作台帐的检查和指导，各科工作台账已更新和继续完善。2、医师执业资质方面。现已作出重新调整，朱晓红、张恒两人已不再值班，病区值班由南云丽、敖凤玲、田平医师担责。3、病历书写方面。加强病历书写规范学习和检查评价，临床医生能及时完成病历书写，要求对已完成的打印病历及时打印放入病历中，上级医师对病历及时签字审评。已经完成整改。我院外科病历不存在无手术记录、无手术同意书、无医患沟通记录。有可能没有及时打印或未做手术前的病历。二、护理院感方面1、将全体提护理和后勤人员集中学习，有关氧气使用注意事项，明确氧气使用后，桶内应留有氧气5kg/cm2（相当于_mpa）时应予更换，挂上“空”牌，新运来的氧气桶挂上“满”牌。2、学习和掌握有关湿化瓶的消毒、存放以及使用的规范要求，使全院各科室使用中的湿化瓶全部标注有消毒日期和启用日期。3、将后勤处全部输液卡纸张作废，改用新设计的输液卡，内容包括：姓名、床号、瓶次、日期、时间、核对人、配药人、输液人、换液人。4、将手术科室和非手术科室护理记录单整合，记录的次数按新规范要求入院记录一次、出院记录一次，期间有病情变化随时记录。5、未被感染输液瓶（袋）已建立暂存点，并制定有相关制度和建立领导_。6、手术室取消甲醛熏蒸消毒。沛县九龙医院_-06-30第五篇：_市卫生局年医疗机构校验整改报告_市卫生局年医疗机构校验整改报告经过_市卫生局年医疗机构校验检查验收专家评定，指出诸多存在问题，我院及时召开了整改小组会议，针对评审中存在的问题进行认真梳理和分析，逐条提出整改意见，明确责任部门、人员，由责任部门提出整改计划、措施及时限并实施，确保整改实效。现将整改方案报告如下：一、医院管理方面1.皮肤科没有相关专业人员，医院申请取消皮肤科设置，儿科医院招聘具备资格医师执业。2._年_月已办理退休，附退休证。3._转岗到康复科工作。4._转岗到内科工作。5._转岗到医务科工作。6._转岗到护理部工作。7.放射诊疗许可证卫生监督所和卫生局已审批，很快就能发下来，附审批表。8.增加护士问题已向公司领导汇报，领导已安排有关部门解决。9.完善医院管理，尤其是_品、输血的管理。二、医疗质量管理方面1.根据处方书写管理办法要求进行处方规范书写，中西药处方分开开具，对患者疾病诊断应规范书写，不准用症状或体征代替，必须书写规范名称，完善各种签名。2.对临床各科运行病历应及时打印，根据医疗质量和医疗核心制度要求，真正做到三级医师查房，并作详细记录。对于手术科室，根据术前、术后访视要求对患者进行认真、细致的访视，并作详细记录。对于手术患者，要认真进行手术安全核查，并详细填写手术安全核查表。3.对每位住院患者都要做详细的医患沟通工作，认真细致的交待病情，并填写医患沟通谈话表。4.对临床各科危重患者进行床前交接班，并建立专门的危重患者交接班记录本，对患者所有情况及交接班内容做认真、细致、全面、及时的记录。5.根据_部医院医疗质量及医疗安全核心制度要求，完善本院各种医疗制度。三、护理质量方面1.要求临床各科护理站对住院病人一览表进行护理级别标识（一级护理红色等腰三角左上角标识二级护理蓝色三角左上角标识），并且要求做到一览表、床头卡一致，使护理人员做到心中有数，一目了然。2.治疗室区域划分明确，医疗垃圾应放置污染区，每天负责上交者与回收者二人签字，防止丢失。没回收之前放置规范（应在污染区）。3.各科治疗室区域划分明确（清洁区污染区），紫外线消毒登记规范及时。紫外线消毒监测按时（_月至_月次）规范，标清大于多少或小于多少。4.各科急救药品应有专人管理（护士长或护士长指定专人）定时检查定期更换。无菌物品保证有效期内（灭菌后_天以内）。急救药品分类清楚，标识明确。5.建立规范的执行医嘱的治疗本、护理本。用铅笔抄写利于修改并转抄人、核对人双签字。6.输液按程序量化标准执行。每输完一部液体划“”。7.建立与完善护理核心制度与岗位职责并落实到位（护理部完成），各科护理站各班岗位职责由各科护士长根据实际情况制定并上交护理部。8.体温单绘制按照新病历书写规范模板要求。第10页共10页