临床路径自查报告

临床路径自査报吿集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-新安县第二人民医院关于开展临床路径管理工作的汇报为落实深化医药卫生体制改革的相关工作，进一步规范临床诊疗彳丁为，提咼医疗质 量，保障医疗安全，控制医药费用，缩短住院日，增进医患沟通，按照卫生部临床路径 管理试点工作方案、临床路径管理指导原则（试行）和临床路径管理试点工作评 估方案等文件的有关要求，结合我院实际情况，现就我院开展临床路径管理试点工作汇 报如下：一、具体实施计划（一）工作启动阶段（2011年1 3月）1、成立临床路径管理试点工作领导小组、指导评价组、科室实施小组等组织网络体 系。（1）领导小组由院长黄和平任主任委员，主管业务副院长李小伟任副主任委员，医务 科、护理部、药剂科、感控科、信息科、网络中心、财务科以及试点科室的负责人为成 员。领导小组负责组织制订本院具体试点工作目标和实施方案，研究制定试点工作相关管 理制度，确定本院实施临床路径的病种，审核临床路径文本，审核临床路径的评价结果与 改进措施，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，定期向市临床路径管理试点工作 领导小组和专家工作组报告试点工作开展情况相关信息等。（2）指导评价组由主管业务副院长李小伟任组长，相关职能部门负责人及相关学科 专家为成员，负责对本院制定实施临床路径、开展试点工作进行指导，组织培训临床路径 试点科室医务人员，组织制订并实施评价指标和评价方法，定期分析和评估，提出改进意 见和措施，及时反馈领导小组和试点科室。（3）科室实施小组由科室主任任组长，该科室医疗、护理、和相关科室的人员为成 员，具体负责本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集和整理工作，参 与临床路径实施效果评估与分析，并根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资 源进行合理调整。2、遴选专业病种根据卫生部下发的112个病种临床路径中，我院结合本院特色，从疾病的发生率， 诊疗、住院日、住院费用等方面综合考虑，选择7个专业20个病种实施临床路径管理试 点。3、开展培训指导(1) 临床路径管理是一项全新的模式，国内外可借鉴的成熟经验很少。要求做到积极 宣传，统一思想，提高认识，激发专业科室和医务人员对临床路径试点工作的积极性和主 观能动性，通过院刊、简报、院内网等进行宣传。(2) 要求通过强化临床路径管理培训，让参与试点科室人员了解临床路径的概念和内 容，掌握实施临床路径管理的步骤、环节、措施、任务、时间和目标要求。(3) 要求加强对我院试点科室的全方位指导，一是临床路径基础理论、管理方法和相 关制度；二是临床路径主要内容、实施方法和评价制度。将培训资料下发至每一个试点科 室。及时解决实施过程中的困难和问题。(二) 组织实施阶段(2011年4月一2011年6月)1、实施临床路径的试点科室应当具备以下条件：(1) 具备以病人为中心的服务标准；(2) 对开展临床路径管理试点工作的目的意义明确；(3) 临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；(4) 相关科室有良好的流程管理文本和训练；(5) 关键环节具有质控保障；(6) 具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。2、路径实施过程要做到五个明确：(1) 明确临床路径管理的实施流程，包括诊疗护理计划以及患者需要知情的内容和 需要给予配合的内容；(2) 明确进入临床路径的患者应当满足的条件：诊断明确，没有严重的合并症，能 够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目；(3) 明确退出临床路径的条件；(4) 明确出现严重异常情况及处于危险边缘的情况下，实施有效的干预措施和治 疗；(5) 明确临床路径变异的处理步骤。(三) 实施中期评估(2011年7 9月)1、我院按照试点实施方案组织实施临床路径管理，按要求定期组织分析评估，并按 季度上报自评情况，月报每月工作量。2、实施临床路径的益处：一是降低了平均住院天数。二是降低了医疗费用。三是改 善医患沟通，临床路径重要精神是多科合作，可增加医院内各类专业人员的沟通；因为通 过病人临床路径的设计，病人及其家属可以清楚地了解整个住院流程，预知每天安排的检 查治疗，对病人心理上的调整及与病人、家属沟通均有很大帮助。四是减少变异：临床路 径是由各专家设计的一套标准且大家都能接受的治疗流程，可减少病人住院时因医护人员 治疗程序不同而造成的变异产生。五是可以提高医疗质量：临床路径由变异分析寻求变异 改善并想法解决问题，可以达到持续改善医疗质量的目的。3、存在问题：(1) 患者较难按路径规定时间做好相关检查，存在认识的误区，住院不愿意检 查，仅要求药物治疗；患者的习惯或工作状况使部分患者无法按路径要求实施下去。(2) 医务人员工作重视程度不够。督导中发现各试点科室对临床路径管理的重视 及对试点工作的认识程度存在较大的差异。部分试点科室对临床路径文本甚至临床路径 本身实施的目的和意义的认识存在一定的误区，与卫生部实施临床路径的初衷有较大差 别。部分医务人员对开展临床路径管理试点工作的积极性不高，认为临床路径不一定能 达到提高医疗质量、控制医疗成本，提高患者满意度的目的，而且浪费纸张，增加了医 务人员的工作量，增加了医院成本费用。因此，对医院临床路径管理试点工作的开展存 在一定的抵触情绪，致使对试点临床科室、相关职能部门提出的试点工作中存在的系列 问题没有及时研究解决，某种程度上影响了试点工作的顺利实施。(3) 试点工作执行力度存在缺陷。一部分试点科室因医务人员短缺，参加临床路 径试点工作的动因不足，一定程度上影响了试点工作的执行力度。同时，存在职能部门 之间支持协调不到位现象，出现手术不能按期安排、药品断货等管理瓶颈，阻碍了临床 路径试点工作的顺利实施。存在着试点科室之间工作推进程度参差不齐的现象，部分试 点科室进入临床路径管理试点的病例数量不符合相关要求，部分试点科室的试点工作滞 后，试点工作执行不到位。(4) 对进入临床路径患者变异和退出的情况掌握不到位。(5) 对临床路径文本本地化的问题不明确。(6) 临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等过程 评价资料不完整。试点工作文档的不完整，不利于通过试点工作积累经验以及下一步的 推广。4、整改措施：(1) 要加强学习，提高认识。将开展临床路径管理工作纳入深化医药卫生体制改 革的重要议事日程，与其他重点工作同步安排，统筹兼顾，共同推进。(2) 周密部署，落实责任。进一步明确试点工作的基本任务和目标，加强领导， 合理安排进度，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人。(3) 不断总结，勇于创新。既要善于发现试点过程中的好经验、好做法、好典 型，又要在实践中不断总结，不断推广，为今后建立我国临床路径管理的长效机制积累 宝贵经验。(4) 要正确引导，营造氛围。加强对临床路径管理相关政策的宣传解读，提高患 者对临床路径管理的接受和认可程度；同时，要正确引导舆论，宣传积极的正面信息， 争取社会各界的理解、支持和配合。(四) 建议(1)进一步加强临床路径管理培训工作。临床路径试点各专业均迫切要求卫生 局尽快着手按专业分类开展单病种临床路径管理培训。我们建议能尽快利用“中国临床路 径网”搭建一个有助于临床路径制定者同具体实践者开展交流的平台，有助于理解卫生部 颁布的临床路径文本及相关政策信息，有助于临床路径的细化，有助于试点科室开发出更 加符合当地医院管理流程和实际诊疗水平的临床路径。部分试点科室对医疗质量监测指 标、疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3编码、住院病案首页相关数据根因 分析；对住院患者体验与满意监测工具的使用方法等了解不深，使用中存有困惑，因此， 有必要开展这些方面的专题培训。(2)加强临床路径管理试点工作的经验交流。目前，省市三级医院已经积累了一定 的开展临床路径管理的成功经验。各级卫生主管部门以及各临床路径管理试点医院缺少到 上级参观学习的机会，他们迫切希望能有机会外出参观考察，以增强对临床路径管理的感 性认识，以便更好地把握临床路径试点过程中的关键点和重要环节。新安县第二人民医院2011920