mn通过快速简便的试验

筛检screening1第一节第一节 概述概述概念概念筛检筛检 通过快速简便的试验、检查或通过快速简便的试验、检查或者其他方法在大量表面无病的人群中去发者其他方法在大量表面无病的人群中去发现那些未被识别的、可疑的病人或者有缺现那些未被识别的、可疑的病人或者有缺陷的人。陷的人。2筛检试验的对象筛检试验的对象健康人健康人可疑有病但是既无病的人可疑有病但是既无病的人真正有病的人真正有病的人筛检结果筛检结果阳性阳性阴性阴性筛检阳性的对象是病人吗？筛检阳性的对象是病人吗？3筛检的分类筛检的分类按对象范围按对象范围整群筛检整群筛检(mass screening)对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查，对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查，普查普查普查普查选择性筛检选择性筛检(selective screening)根据流行病学特征选择高危人群进行筛检根据流行病学特征选择高危人群进行筛检4按项目多少按项目多少单项筛检单项筛检(single screening)用一种筛检试验检查某一疾病。用一种筛检试验检查某一疾病。多项筛检多项筛检(multiple screening)同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病。同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病。5 6 筛检的目的筛检的目的 二级预防：二级预防：“三早三早”措施措施一级预防：危险因素的筛检一级预防：危险因素的筛检了解疾病的自然史，开展流行病学监测了解疾病的自然史，开展流行病学监测7筛检试验与诊断试验的区别筛检试验与诊断试验的区别8 实施筛检试验的原则实施筛检试验的原则该地区当前的重大公共卫生问题该地区当前的重大公共卫生问题有有效的治疗和预防方法有有效的治疗和预防方法进一步确诊的方法和条件进一步确诊的方法和条件疾病的自然史明确疾病的自然史明确具有较长的潜伏期或领先时间具有较长的潜伏期或领先时间预期良好的筛检效益预期良好的筛检效益9筛检试验的研究方法筛检试验的研究方法金标准的确定金标准的确定 指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称标准诊断。方法。也称标准诊断。活检手术发现微生物培养尸检特殊检查和影像诊断长期随访的结果10将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法法-“-“金标准金标准”进行同步盲法比较，判定进行同步盲法比较，判定对疾病对疾病“诊断诊断”的真实性和价值的真实性和价值 11研究对象的选择研究对象的选择原则：原则：代表性代表性病例组：病例组：按金标准确诊为按金标准确诊为“有病有病”的病例的病例对照组对照组：按金标准确诊为无目标疾病的其他：按金标准确诊为无目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。正常病例，特别是与该病容易混淆的病例。正常人一般不宜纳入对照组。人一般不宜纳入对照组。12样本大小的计算样本大小的计算 样本量有关的因素样本量有关的因素灵敏度特异度显著性检验水平容许误差13第二节第二节 筛检试验的评价筛检试验的评价方法本身：试验的真实性试验的可靠性试验的收益14 筛检试验评价整理表筛检试验评价整理表15 筛检试验评价的指标筛检试验评价的指标真实性 validity 测量值与实际值相符合的程度,亦称效度，又称准确性（accuracy）灵敏度与假阴性率特异度与假阳性率正确指数似然比16灵敏度灵敏度 sensitivity 真阳性率真阳性率实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百分率假阴性率假阴性率 false negative rate 漏诊率漏诊率实际有病，但根据该筛检标准被定为非病者的百分率17特异度特异度 specificity 真阴性率真阴性率实际无病而按该筛检标准被正确地判为无病的百分率假阳性率假阳性率 false positive rate 误诊率误诊率实际无病，但根据该筛检标准被定为有病的百分率specificity18阳性似然比阳性似然比 positive likelihood ratio+LR+LR 病人中出现阳性结果使非病人中出现阳性结果的多少倍。即真阳性率与假阳性率之比。阴性似然比阴性似然比 negative likelihood ratio -LR-LR 病人中出现阴性结果使非病人中出现阴性结果的多少倍。即假阴性率与真阴性率之比。19正确诊断指数正确诊断指数 Youdens index 灵敏度和特异度之和减1，用于两个方法的比较20 筛检试验评价的指标筛检试验评价的指标可靠性 reliability 相同条件下同一筛检试验对相同人群重复测量获得相同结果的稳定程度,亦称信度。变异系数符合率一致性分析21变异系数变异系数 coefficient of variance CV 所测定的定量指标的标准差与测定指标的均数之比22符合率符合率 agreement rate or consistency rate 又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例23一致性分析一致性分析 Kappa分析分析 评价不同地点或者不同的操作者同一试验结果的一致性指标，考虑了机遇因素对一致性的影响。Kappa 值是实际一致性与非机遇一致性的比值24乙医生乙医生 甲医生甲医生 合计合计 +-+A AB BR R1 1-C CD DR R2 2合计合计C C1 1C C2 2N N25Kappa值判断标准值判断标准Kappa值值 一致性强度一致性强度 0弱弱00.2轻轻0.210.40尚好尚好 0.410.60中度中度 0.610.80高度高度0.811最强最强26乙医生乙医生甲医生甲医生 合计合计+-+18181 11919-2 213131515合计合计20201414343427影响可靠性的因素个体本身的变异测量仪器、试剂、时间等试验条件观察变异28阳性预测值和阴性预测值阳性预测值和阴性预测值阳性预测值阳性预测值 positive predictive value+pv 是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性阴性预测值阴性预测值 negative predictive value-pv 是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性 29灵敏度越高，阴性预测值越高灵敏度越高，阴性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高与受检人群目标疾病患病率（与受检人群目标疾病患病率（P P）密切相关密切相关 30摘自摘自(流行病学进展第流行病学进展第4 4卷，施侣元，卷，施侣元，1986)1986)灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果31第三节 筛检试验的指标和标准试验指标客观指标主管指标半客观指标试验标准（诊断界值）截断值截断值 (cut off point)或临界点的确定，或临界点的确定，与测得的观察值的分布有关与测得的观察值的分布有关32诊断标准对灵敏度和特异度的影响诊断标准对灵敏度和特异度的影响血糖血糖(mg/ml)灵敏度灵敏度特异度特异度9098.67.310097.125.311092.948.412088.668.2.17052.999.61805099.819044.399.833选择诊断标准时，应遵循以下原则：选择诊断标准时，应遵循以下原则：当假阳性与假阴性的重要性相等时，一般把当假阳性与假阴性的重要性相等时，一般把诊断标准定在灵敏度诊断标准定在灵敏度=特异度处特异度处对于某些严重疾病，希望尽量多的病人被诊对于某些严重疾病，希望尽量多的病人被诊断出，而得到治疗，则需提高灵敏度断出，而得到治疗，则需提高灵敏度治疗效果不理想，确诊及治疗费用较贵时，治疗效果不理想，确诊及治疗费用较贵时，可提高特异度。可提高特异度。34确定判断标准的方法确定判断标准的方法生物统计学方法临床判断以疾病预后为依据受试者工作特性曲线受试者工作特性曲线 是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系35糖尿病血糖试验的糖尿病血糖试验的ROCROC曲线曲线(李立明李立明 2002)2002)36 ROC曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点37 ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。CT 和脑扫描的ROC曲线38第三节第三节 筛检效果的评价筛检效果的评价一一 收益收益 收益（收益（yieldyield）也称收获量，也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。病人得到诊断和治疗。39提高筛检效益的方法：提高筛检效益的方法：选择患病率高的人群（即高危人群）展开筛检选择患病率高的人群（即高危人群）展开筛检40选用高灵敏度的筛检试验选用高灵敏度的筛检试验 采用联合试采用联合试 串联：全部串联：全部筛检试验结果均为阳性者才筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。定为阳性。该法可以提高特异度。并联：只要有任何一项筛检试验结果为并联：只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。41表5 联合试验筛检糖尿病的结果串联：全阳为阳，否则为阴串联：全阳为阳，否则为阴并联：一阳即阳，全阴才阴并联：一阳即阳，全阴才阴42血糖试验 75.38 75.3899.5899.58尿糖试验 65.83 65.8399.5999.59串联试验 58.79 58.7999.7399.73并联试验 82.41 82.4199.4599.45实验方法实验方法 灵敏度（灵敏度（%）特异度（特异度（%）43