慢性肾脏病的营养治疗

慢 性 肾 脏 病 的 营 养 治 疗 慢 性 肾 脏 病 （ CKD）慢 性 肾 脏 病 （ CKD） 在 全 球 范 围 的 发 病 率 呈 逐 步 增加 的 趋 势 ， 已 经 成 为 继 心 脑 血 管 疾 病 、 肿 瘤 、 糖 尿病 之 后 又 一 个 威 胁 健 康 的 重 要 疾 病 ， 成 为 全 球 性 公共 卫 生 问 题 。 CKD病 人 营 养 不 良 的 发 生 率慢 性 肾 功 能 不 全 代 偿 期 无 统 计 数 据慢 性 肾 功 能 不 全 失 代 偿 期 1040%腹 膜 透 析 患 者 18-56%: 重 度 8%轻 、 中 度 32.6%血 液 透 析 患 者 轻 度 45%中 度 21%重 度 10% 不 同 肾 功 能 状 态 营 养 不 良 特 点Ccr(ml/min) 发 生 情 况 营 养 不 良 特 征 逆 转 性 影 响 因 素50 低几 乎 不 发 生 轻单 一 营 养 素 缺 乏 可 个 人 饮 食 习 惯25-50 已 出 现 轻以 蛋 白 质 -热 量 营 养 不良 为 主 易 食 欲 消 化 功 能 、 精 神因 素 、 原 发 疾 病 、 并发 症 及 限 制 饮 食10-25 发 生 率 高 重以 蛋 白 质 -热 量 营 养 不良 为 主 可 伴 有 其 它 营 养素 缺 乏 难 代 谢 紊 乱 ， 内 分 泌 因素 ， 残 余 肾 功 能 等 35g/ L 生 存 期 50个 月 35g/ L 生 存 期 40个 月 Lowrie等 临 床 观 察 4年 （ 1998） 透 析 首 年 死 亡 率 ： Alb 40g/L组 7倍 Spiegel等 (2001) 蛋 白 水 平 与 住 院 率 呈 负 相 关 Alb 38g/L 住 院 率 40% Alb 35-38g/L 住 院 率 52% Alb 32-35g/L 住 院 率 71% Alb 32g/L 住 院 率 83% 营 养 不 良 对 残 余 肾 功 能 影 响u 营 养 不 良 可 使 肾 脏 GFR下 降 和 肾 血 流 量 下 降u 晚 期 营 养 不 良 可 出 现 低 蛋 白 血 症 ， 进 而 出 现 血 容 量 及 心 输 出 量 下 降u 肾 功 能 下 降 或 透 析 不 充 分 又 可 加 重 营 养 不 良 残余肾功能下降营养不良 什 么 是 营 养 治 疗 ？u 营 养 治 疗 是 现 代 疾 病 临 床 综 合 治 疗 方 案 中 不 可 缺 少 的 重 要 组 成 部分 。u 根 据 疾 病 的 特 点 ， 给 病 人 制 订 各 种 不 同 的 膳 食 配 方 ， 通 过 增 强 机体 抵 抗 力 ， 促 进 组 织 修 复 ， 纠 正 营 养 缺 乏 ， 来 达 到 辅 助 诊 断 及 辅助 治 疗 的 目 的 。 u 慢 性 肾 脏 病 的 营 养 治 疗 至 今 已 有 130多 年 的 历 史 ， 积 极 有 效 的 营养 治 疗 对 缓 解 尿 毒 症 症 状 ， 延 缓 慢 性 肾 脏 病 的 进 展 、 提 高 患 者 生活 质 量 至 关 重 要 。 营 养 治 疗 对 CKD的 意 义u 限 制 蛋 白 质 饮 食 是 治 疗 CKD、 特 别 是 慢 性 肾 衰 竭 的 一 个 重 要环 节u 施 行 低 蛋 白 饮 食 、 尤 其 极 低 蛋 白 饮 食 治 疗 时 ， 为 防 止 营 养 不良 ， 建 议 给 病 人 同 时 补 充 复 方 -酮 酸 制 剂 或 必 需 氨 基 酸 制 剂u 补 充 复 方 -酮 酸 制 剂 在 延 缓 肾 损 害 进 展 上 疗 效 优 于 必 需 氨 基酸 制 剂 慢 性 肾 脏 病 营 养 治 疗 的 作 用 机 理u 提 供 优 质 蛋 白 (少 而 精 ),减 少 肾 单 位 负 荷u 减 轻 蛋 白 尿 ， 缓 解 肾 小 管 高 代 谢u 改 善 钙 磷 代 谢 ,纠 正 继 发 性 甲 旁 亢 u 减 少 酸 性 代 谢 产 物 ,缓 解 酸 血 症u 提 供 -酮 酸 ,促 成 氨 基 酸 再 合 成 ,减 轻 氮 质 血 症 营 养 治 疗 中 的 误 区过 分 限 制 蛋 白 质 ， 带 来 营 养 不 良滥 用 静 脉 氨 基 酸 ， 带 来 严 重 副 作 用对 热 卡 的 摄 入重 视 不 够 适 应 证 选 择 不 当 开 同 延 缓 慢 性 肾 脏 病 的 独 特 药 物慢 性 肾脏 病营 养不 良慢 性肾 脏病 加重 低 蛋 白 饮 食 延 缓 慢 性 肾脏 病 进 展单 纯 低 蛋 白 饮 食开 放 饮 食 开 同 的 独 特 成 分G每 1片 开 同 的 组 成 Aimmermann配 方-酮 酸 / 羟 酸 必 需 氨 基 酸-酮 异 亮 氨 酸 67 mg L-赖 氨 酸 75 mg -酮 亮 氨 酸 101 mg L-苏 氨 酸 53 mg -酮 苯 丙 氨 酸 68 mg L-色 氨 酸 23 mg -酮 缬 氨 酸 86 mg L-组 氨 酸 38 mg -羟 蛋 氨 酸 59 mg L-酪 氨 酸 30 mg钙 盐 50 mg 总 氮 量 36 mg 开 同 酮 酸 的 独 特 药 理 作 用G酮 酸 结 合 氨 基 (体 内 废 物 )合 成 必 需 氨 基 酸 (人 体 必 需 营 养 )氨 基(含 氮 废 物 ) 转 氨 酶+ 氨 基 酸 (营 养 )酮 酸 开 同 +LPD治 疗 的 益 处u 减 轻 氮 质 血 症 ， 改 善 代 谢 性 酸 中 毒u 补 充 机 体 所 缺 氨 基 酸 ， 改 善 蛋 白 质 代 谢u 减 轻 胰 岛 素 抵 抗 ， 改 善 糖 代 谢u 增 加 脂 酶 活 性 ， 改 善 脂 代 谢u 降 低 血 磷 ， 增 加 血 钙 ， 减 轻 继 发 性 甲 亢 u 减 少 蛋 白 尿 排 泄 ， 延 缓 CKD进 展 开 同 +LPD防 治 CKD并 发 症纠 正 酸 中 毒研 究 开 始 时 间 （ 月 ） 19.2 7.6 29 25 3 23.3 10.8 12 患 者 数 27 165 23 27 17 2022242628 30 正常范围研 究 结 束Aparicio et al Aparicio et al Aparicio et al Combe et al Lafage et al血碳酸氢盐浓度(mmol/l ) 提 高 胰 岛 素 敏 感 性 钳 夹 实 验 结 果 ， 应 用 低 蛋 白 饮 食 +开 同 三 个 月 后 ， 胰 岛 素 敏 感 性 改 善GW et al.1991 改 善 脂 代 谢 紊 乱 研 究 显 示 ， 应 用 开 同 的 极 低 蛋 白 饮 食 的 患 者 血 胆 固 醇 和 甘 油 三 酯 水 平 降 低 ， 血 浆 高 密度 脂 蛋 白 （ HDL） 水 平 升 高 ， 血 脂 指 标 显 著 改 善 ， 趋 于 正 常 。 降 低 血 甘 油 三 酯 水 平 患 者 数 10 63 41 20 23 19 40 非 糖 尿 病 非 糖 尿 病 糖 尿 病 非 糖 尿 病 非 糖 尿 病 非 糖 尿 病 非 糖 尿 病饮 食 /药 物 VLPD/KA LPD/KA/EPO LPD LPD/KA/EPO/Fe VLPD/KA VLPD/KA LPD时 间 (月 ) 18 36 48 12 3 4-18 12 纠 正 钙 磷 代 谢 紊 乱 和 继 发 性 甲 旁 亢低 蛋 白 饮 食 酮 酸 （ 钙 50mg/片 ）血 钙血 磷 纠 正 酸 中 毒iPTH 开 同 +LPD防 治 CKD并 发 症降 低 甲 状 旁 腺 激 素 （ PTH）* * * * * *p0.05 *p0.01*p0.005 *p0.001 患 者 46 30 27 17 23 21 持 续 时 间 （ 月 ） 6 18 24 12 3 6 饮 食 LPD+开 同 LPD+开 同 LPD+开 同 VLPD+开 同 LPD +开 同 VLPD+开 同 极 低 蛋 白 饮 食 治 疗 继 发 性 甲 旁 亢u 对 象 ： 21例 尿 毒 症 病 人 Scr 6.5mg/dl， iPTH 150pg/mlu 治 疗 ： VLPD 0.3g/kg/d， 热 量 3035kcal/kg/d EAA+keto-AA混 合 物 ， 磷 5mg/ kg/d u 时 间 ： 4 2月 Barsotti G, et al. Nephron 1998,79:137 基 础 值 SVLPD P值iPTH pg/ml 441 233 255 161 0.001钙 mg/dl 8.3 0.8 8.9 0.6 0.001磷 mg/dl 5.0 1.0 3.7 1.9 0.001镁 meq/L 2.1 0.5 2.2 0.4 N. S.AKP U/L 264 70 205 72 0.01钙 磷 119 41 9 34 8 0.001 开 同 +LPD防 治 CKD并 发 症 缓 解 肾 性 骨 病 Lafage et al Kidney Int. 1992; 42:1217-1225正 常 骨纤 维 性 骨 炎混 合 型 骨 病例 数 经 过 12个 月 的 酮 酸 治 疗 ， 骨 纤 维 化 和 骨 软 化 的 情 况 得 到 了 改 善 治 疗 前 ： 治 疗 后混 合 型 4例 ： 其 中 2例 正 常 其 中 2例 纤 维 性纤 维 性 9例 ： 其 中 5例 正 常 其 中 4例 纤 维 性正 常 4例 ： 其 中 3例 正 常 其 中 1例 纤 维 性024681012141618 494 107治 疗 前 治 疗 后 开 同 +LPD防 治 CKD并 发 症 降 低 蛋 白 尿P0.02P0.01 P0.01 P0.01 P0.01 P0.01 患 者 数 8 15 27 32 41 63 糖 尿 病 非 糖 尿 病 非 糖 尿 病 糖 尿 病 非 糖 尿 病 非 糖 尿 病饮 食 /药 物 VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA LPD/KA/EPO时 间 (月 ) 15.6 3 23.0 10.6 44.4 37.2 29.6 25.1 36 CKD营 养 治 疗 方 案类 别 分 期 蛋 白(g/kg/d) 酮 酸(g/kg/d) 热 量(kcal/kg/d) 其 他 元 素透 析 前 非 糖 尿病 肾 病 CKD 1,2期 0.8 / 30-35 维 生 素叶 酸 磷800mg/dCKD 3期 GFR60ml/min/1.73m2 0.6 0.12GFR重 度 下 降 GFR25ml/min1.73m2 0.4 (如 病 人可 耐 受 ) 0.2糖 尿 病肾 病 进 入 临 床 肾 病 期 0.8 / 30-35 (2型 DM肥胖 者 热 量适 当 减 少 )当 GFR开 始 下 降 0.6 0.12 透 析 后 维 持 性 血 液 透 析 （ MHD) 1.2 / 30-35 维 生 素叶 酸铁 维 持 性 腹 膜 透 析 （ CPD) 1.2-1.3 慢 性 肾 脏 病 蛋 白 营 养 治 疗 专 家 共 识 *在 低 蛋 白 饮 食 中 ， 约 50%-60%蛋 白 应 为 高 生 物 价 蛋 白 Thank You