意识障碍病人鉴别诊断思路

白 建 文 v急 诊 室 医 师 刚 接 诊 一 位 82岁 女 性 患 者 ， 家 属 述 进 食 水 减少 3-4天 ， 反 应 迟 钝 2天 ， 呼 之 不 应 2h呼 叫 救 护 车 来 我 院急 诊 就 诊 。 既 往 高 血 压 20年 糖 尿 病 5年 ， 2年 前 脑 梗 塞 后遗 留 右 侧 肢 体 活 动 受 限 ， 家 人 搀 扶 可 行 走v你 作 为 首 诊 医 师 如 何 进 行 诊 治 ？ 概 念v意 识 障 碍 是 多 种 原 因 引 起 的 一 种 严 重 的 脑 功 能 紊 乱 ， 为临 床 常 见 症 状 之 一v意 识 是 指 人 们 对 自 身 和 周 围 环 境 的 感 知 状 态 ， 可 通 过 言语 及 行 动 来 表 达v意 识 障 碍 系 指 人 们 对 自 身 和 环 境 的 感 知 发 生 障 碍 ， 或 人们 赖 以 感 知 的 精 神 活 动 发 生 障 碍 的 一 种 状 态 vI 嗜 睡 患 者 持 续 处 于 睡 眠 状 态 ， 对 刺 激 有 反 应 ， 尚能 唤 醒 ， 并 能 用 言 语 或 运 动 作 出 反 应vII 昏 睡 较 强 刺 激 能 唤 醒 ， 言 语 、 运 动 、 反 应 较 少 ，刺 激 停 止 马 上 又 进 入 睡 眠 状 态vIII浅 昏 迷 对 声 、 光 等 刺 激 无 反 应 ， 对 疼 痛 等 强 烈 刺 激有 运 动 反 应 ， 生 命 体 征 平 稳 ， 角 膜 反 射 、 光 反 射 等 存 在vIV 深 昏 迷 对 外 界 刺 激 均 无 反 应 ， 原 始 的 伤 害 性 刺 激的 躲 避 反 射 也 消 失 ， 各 种 生 理 反 射 消 失 ， 病 理 反 射 出 现 起 病 形 式v急 性 起 病 ： 见 于 急 性 脑 血 管 意 外 、 颅 脑 外 伤 、 急 性 药 物中 毒 、 一 氧 化 碳 中 毒 、 触 电 、 呼 吸 循 环 衰 竭 等v亚 急 性 起 病 ： 见 于 代 谢 性 脑 病 （ 如 尿 毒 症 、 肝 性 脑 病 、肺 性 脑 病 、 糖 尿 病 高 渗 性 昏 迷 、 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 ） 病毒 性 脑 炎 等v逐 渐 发 生 ： 需 考 虑 颅 内 占 位 性 病 变 或 慢 性 硬 脑 膜 下 血 肿v反 复 发 作 ： 需 考 虑 肝 性 脑 病 、 低 血 糖 等v一 过 性 发 作 ： 见 于 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 、 阿 -斯 综 合 症 等 v剧 烈 头 痛 要 考 虑 脑 出 血 、 颅 内 感 染 、 颅 压 升 高 ， 尤 其 是蛛 网 膜 下 腔 出 血v低 体 温 要 考 虑 颅 内 感 染 、 低 血 糖 、 黏 液 性 水 肿 昏 迷 及 酒精 中 毒v高 热 要 考 虑 颅 内 或 全 身 感 染 、 甲 亢 危 象 、 药 物 中 毒 、 下丘 脑 出 血v精 神 症 状 要 考 虑 脑 炎 和 颞 叶 癫 痫 可 能 颅 脑 病 变v硬 膜 下 血 肿 、 积 液 、 积 脓v大 脑 肿 瘤 或 出 血 、 梗 死 、 大 脑 脓 肿 或 肿 瘤v丘 脑 损 伤 或 梗 死v脑 桥 出 血 ； 脑 干 梗 死 或 脱 髓 鞘 弥 漫 性 损 伤 和 代 谢 障 碍v脑 炎v蛛 网 膜 下 腔 出 血v脑 震 荡 、 脑 挫 裂 伤v癫 痫 发 作 后 状 态v高 温 中 暑 、 触 电 、 淹 溺v严 重 感 染v贫 血v低 血 糖v营 养 不 良 v肝 性 脑 病v肺 性 脑 病v急 性 心 肌 梗 死 、 严 重 心 律 失 常v尿 毒 症v急 性 中 毒 v水 、 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 紊 乱v体 温 调 节 障 碍 v内 分 泌 失 调注 ： 急 诊 发 现 急 性 中 毒 和 代 谢 紊 乱 导 致 导 致 昏 迷 的 病 历 不 在 少 数 体 格 检 查 要 点v生 命 体 征 和 气 道 是 否 通 畅v有 无 头 部 外 伤v有 无 皮 肤 黏 膜 异 常 ， 如 瘀 点 瘀 斑 、 皮 肤 潮 红 等v呼 出 气 体 气 味 ， 如 烂 苹 果 味 、 氨 味 、 尿 臭 味 、 大 蒜 味 等v瞳 孔 大 小 及 反 应v颈 部 ： 僵 硬 程 度 、 克 氏 症 、 布 氏 症 、 甲 状 腺 大 小 、 颈 静 脉 充盈 情 况v心 脏 、 肺 部 、 腹 部 等v神 经 系 统 ： 有 无 偏 瘫 、 深 部 腱 反 射 不 对 称 、 自 主 运 动 的 出 现或 消 失 、 对 疼 痛 的 反 射 （ 去 皮 质 强 直 ， 去 大 脑 强 直 ） 基 本 检 查v快 速 检 测 血 糖 ， 排 除 低 血 糖 昏 迷 。v血 常 规 检 查v血 生 化 、 电 解 质 （ 包 括 血 钙 ） 、 尿 素 氮 、 肌 酐 、 肝 功 能v血 氧 饱 和 度 、 血 气 分 析 ， 评 估 氧 合 和 通 气v尿 常 规 、 尿 糖 、 尿 酮 体v12导 联 心 电 图v无 禁 忌 头 颅 CT检 查 ， 必 要 时 MRI v 注 ： 虽 怀 疑 昏 迷 为 代 谢 性 疾 病 表 现 ， 但 病 情 仍 在 恶 化 ， 或 经 过 一 段 时 间 观 察 意 识 情况 没 有 好 转 ， 也 需 行 CT检 查 备 选 检 查v凝 血 功 能v血 氨 水 平v血 尿 培 养v毒 理 学 检 查v脑 脊 液 检 查v颅 压 严 重 升 高 时 禁 忌 腰 椎 穿 刺 ， 以 免 导 致 脑 疝 形 成 v心 因 性 无 反 应 ： 常 见 于 癔 症 或 强 烈 心 因 性 反 应 后 。 患 者卧 床 、 对 刺 激 无 反 应 ， 翻 开 眼 睑 可 见 眼 球 回 避 性 现 象 ，生 命 体 征 平 稳 ， 暗 示 疗 法 有 效v紧 张 性 木 僵 ： 常 见 于 精 神 分 裂 症 ， 患 者 不 吃 、 不 动 、 不语 、 不 排 尿 便 ， 对 强 烈 刺 激 也 无 反 应v闭 锁 综 合 症 ： 患 者 意 识 清 晰 ， 能 理 解 睁 、 闭 眼 活 动 的 示意 ， 感 觉 和 认 知 完 全 正 常 ， 但 面 、 舌 、 喉 、 四 肢 肌 肉 均不 能 活 动 。 多 半 因 脑 桥 或 中 脑 的 皮 质 脑 干 束 和 皮 质 脊 髓束 双 侧 受 损 所 致 v持 续 植 物 状 态 ： 临 床 上 最 容 易 与 昏 迷 混 淆 。 处 于 植 物 状态 的 患 者 虽 然 意 识 丧 失 ， 无 任 何 认 知 功 能 和 运 动 行 为 ，但 能 自 发 睁 眼 或 在 刺 激 下 睁 眼 ， 可 有 无 目 的 的 眼 球 跟 踪运 动 ， 下 丘 脑 和 脑 干 功 能 基 本 完 整 。 病 理 生 理 基 础 为 双侧 皮 质 严 重 功 能 受 损 ， 但 脑 干 基 本 完 整v脑 死 亡 ： 指 全 部 脑 功 能 不 可 逆 的 丧 失 ， 包 括 脑 干 功 能 在内 。 临 床 上 患 者 无 自 主 呼 吸 ， 需 人 工 呼 吸 器 维 持 通 气 ，一 切 脑 干 反 射 均 消 失 基 本 治 疗v 开 放 气 道 、 维 持 呼 吸 循 环 功 能v 患 者 作 呕 反 射 和 呛 咳 反 射 消 失 ， 立 即 气 管 插 管v 严 密 监 测 生 命 体 征 。v 外 伤 患 者 要 注 意 保 护 颈 椎 。v 快 速 检 测 血 糖 如 为 低 血 糖 予 50%葡 萄 糖 40-100ml静 脉 注 射 。v 经 验 性 给 予 纳 洛 酮 0.4-2mg肌 内 或 静 脉 注 射 。v 经 验 性 给 予 维 生 素 B1 100mg肌 内 注 射 ， 或 溶 于 100ml葡 萄 糖 或 生 理盐 水 中 静 脉 滴 注 。v 及 时 相 关 专 科 会 诊 支 持 治 疗v如 临 床 或 影 像 学 提 示 颅 压 升 高 ， 有 发 生 脑 疝 危 险 者 ，20%甘 露 醇 0.5-2g/Kg静 脉 滴 注 ， 6-8h1次v昏 迷 患 者 病 因 不 清 时 ， 考 虑 抗 中 枢 神 经 系 统 感 染 治 疗 ，抗 感 染 同 时 或 抗 感 染 前 做 腰 椎 穿 刺 检 查v高 热 患 者 给 予 降 温 ， 必 要 时 冬 眠 +物 理 降 温v抽 搐 患 者 静 脉 给 予 地 西 泮 谢 谢 ！