ICU病人镇静与镇痛 yurongguo教案

ICU病人镇静与镇痛 yurongguo Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望重症监护医学（Critical Care Medicine）是近20年来发展起来的一门医学分科。加强监护病房（ICU）是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位。镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术6/3/2023定义定义Definitions镇静镇静Sedation 通过药物手段使病人处于平静安详的状态通过药物手段使病人处于平静安详的状态 The act of calming,especially by the administration of a sedative drug催眠催眠 Hypnosis 人为诱导使得意识改变（暂时丧失）人为诱导使得意识改变（暂时丧失）A state of altered consciousness,artificially induced6/3/2023定义定义Definitions镇痛镇痛Analgesia 意识保留但使疼痛减轻意识保留但使疼痛减轻 A lessening or absence of the sense of pain without loss of consciousness遗忘遗忘 Amnesia 不能回忆过去发生的事情不能回忆过去发生的事情 The loss or impairment of memory6/3/2023定义定义Definitions焦虑焦虑Anxiety 一种强烈的忧虑，不确定的恐惧状态一种强烈的忧虑，不确定的恐惧状态 A state of intense apprehension,uncertainty,and fear 激惹激惹 Agitation 焦虑伴有不停的运动焦虑伴有不停的运动 A state of anxiety accompanied by motor restlessness6/3/2023定义定义Definitions瞻妄瞻妄Delirium 一过性的意识混乱状态一过性的意识混乱状态 A temporary state of mental confusion精神分裂精神分裂 Psychosis 一种感知与现实世界分离的严重意识紊乱一种感知与现实世界分离的严重意识紊乱 A severe mental disorder characterized by loss of contact with reality6/3/2023ICU病人镇静的目的病人镇静的目的消除焦虑和紧张增加镇痛效果帮助睡眠增加病人对气管插管和机械通气的耐受允许有创伤性治疗监测操作的开展消除不良的记忆，减轻痛苦减轻机体应激反应，保护脏器的功能6/3/2023不良的情绪表现不良的情绪表现情绪低落情绪低落睡眠失调睡眠失调躁动不安躁动不安非计划性拔管非计划性拔管非计划性拔管非计划性拔管儿茶酚胺大量分泌儿茶酚胺大量分泌儿茶酚胺大量分泌儿茶酚胺大量分泌HR,BP,HR,BP,心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加造成手术的失败造成手术的失败6/3/2023产生不良情绪的原因产生不良情绪的原因患患者者的的心心理理因因素素：与与与与家家家家人人人人隔隔隔隔离离离离，孤孤孤孤独独独独无无无无助助助助病病病病情情情情危危危危重重重重，手手手手术术术术重重重重大大大大担担担担心心心心预预预预后后后后死死死死亡亡亡亡患患患患者者者者造造造造成成成成的的的的负负负负面面面面影影影影响响响响6/3/2023产生不良情绪的原因产生不良情绪的原因患患者者的的环环境境因因素素：监监监监护护护护设设设设备备备备的的的的警警警警报报报报声声声声抢抢抢抢救救救救其其其其他他他他病病病病人人人人的的的的声声声声音音音音紧紧紧紧张张张张的的的的工工工工作作作作气气气气氛氛氛氛明明明明亮亮亮亮的的的的照照照照明明明明光光光光线线线线等等等等6/3/2023产生不良情绪的原因产生不良情绪的原因疼疼痛痛和和肢肢体体约约束束因因素素：监监监监护护护护仪仪仪仪的的的的导导导导线线线线各各各各种种种种静静静静脉脉脉脉动动动动脉脉脉脉管管管管道道道道引引引引流流流流管管管管胃胃胃胃管管管管和和和和导导导导尿尿尿尿管管管管肢肢肢肢体体体体活活活活动动动动受受受受限限限限制制制制6/3/2023机械通气的要求机械通气的要求主张尽量保留主张尽量保留自主呼吸自主呼吸这样有利于气体交换和减少并发症。这样有利于气体交换和减少并发症。轻度镇静、镇痛就能使患者无痛楚、紧张轻度镇静、镇痛就能使患者无痛楚、紧张和忧虑，易于唤醒，能合作和在自主呼吸和忧虑，易于唤醒，能合作和在自主呼吸下进行机械通气。下进行机械通气。6/3/2023机械通气的要求机械通气的要求机械通气后病人出现：机械通气后病人出现：焦虑焦虑：50%50%自己所患疾病自己所患疾病自己所患疾病自己所患疾病 不知道自己的病情不知道自己的病情不知道自己的病情不知道自己的病情 病人从昏迷中醒来后发现使用机械通气病人从昏迷中醒来后发现使用机械通气病人从昏迷中醒来后发现使用机械通气病人从昏迷中醒来后发现使用机械通气 担心医生不负责任担心医生不负责任担心医生不负责任担心医生不负责任 护理不精心护理不精心护理不精心护理不精心 留下后遗症留下后遗症留下后遗症留下后遗症 负债过多负债过多负债过多负债过多 成为家庭累赘成为家庭累赘成为家庭累赘成为家庭累赘 影响夫妻关系影响夫妻关系影响夫妻关系影响夫妻关系 影响与家人关系影响与家人关系影响与家人关系影响与家人关系 工作地位、社会地位、经济地位等。工作地位、社会地位、经济地位等。工作地位、社会地位、经济地位等。工作地位、社会地位、经济地位等。6/3/2023焦虑焦虑分量表的分量表的分量表的分量表的7 7个项目个项目个项目个项目:我感到紧张；我感到紧张；我感到紧张；我感到紧张；我有种害怕的感觉，仿佛可怕的事情就要发生；我有种害怕的感觉，仿佛可怕的事情就要发生；我有种害怕的感觉，仿佛可怕的事情就要发生；我有种害怕的感觉，仿佛可怕的事情就要发生；我心里有担忧的想法；我心里有担忧的想法；我心里有担忧的想法；我心里有担忧的想法；我可以舒适地坐着，感到放松；我可以舒适地坐着，感到放松；我可以舒适地坐着，感到放松；我可以舒适地坐着，感到放松；我因害怕而发抖；我因害怕而发抖；我因害怕而发抖；我因害怕而发抖；我感到动荡不安；我感到动荡不安；我感到动荡不安；我感到动荡不安；我突然感到恐慌。我突然感到恐慌。我突然感到恐慌。我突然感到恐慌。医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)(the Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)6/3/2023抑郁抑郁分量表的项目：分量表的项目：分量表的项目：分量表的项目：我仍然乐于做过去喜欢的事情；我仍然乐于做过去喜欢的事情；我仍然乐于做过去喜欢的事情；我仍然乐于做过去喜欢的事情；我能看到事情好笑的一面；我能看到事情好笑的一面；我能看到事情好笑的一面；我能看到事情好笑的一面；我感到高兴；我感到高兴；我感到高兴；我感到高兴；我感到好象精疲力竭；我感到好象精疲力竭；我感到好象精疲力竭；我感到好象精疲力竭；我对我的外表失去兴趣；我对我的外表失去兴趣；我对我的外表失去兴趣；我对我的外表失去兴趣；我怀着欣喜的心情期待着事情；我怀着欣喜的心情期待着事情；我怀着欣喜的心情期待着事情；我怀着欣喜的心情期待着事情；我能享受一本好书或广播电视节目反映了愉快感我能享受一本好书或广播电视节目反映了愉快感我能享受一本好书或广播电视节目反映了愉快感我能享受一本好书或广播电视节目反映了愉快感缺乏、精神迟滞和抑郁。缺乏、精神迟滞和抑郁。缺乏、精神迟滞和抑郁。缺乏、精神迟滞和抑郁。医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)(the Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)6/3/2023医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)(the Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)计分：07分为正常；分为正常；810分为临界病例，需进一步精神评分为临界病例，需进一步精神评估以确诊；估以确诊；10分者为焦虑或抑郁。分者为焦虑或抑郁。6/3/2023机械通气的要求机械通气的要求急躁急躁+恐惧恐惧 机械通气后语言交流障碍机械通气后语言交流障碍 表达不充分表达不充分 甚至呼吸机对抗。表现为呼吸快，甚至呼吸机对抗。表现为呼吸快，不规则，与呼吸机不同步。不规则，与呼吸机不同步。6/3/2023渴望生命渴望生命/消极绝望消极绝望 在机械通气的早期病人渴望脱机、恢复正在机械通气的早期病人渴望脱机、恢复正常的生活。但是长期的机械通气的痛苦，常的生活。但是长期的机械通气的痛苦，反复的脱机失败，会产生轻生、无助、失反复的脱机失败，会产生轻生、无助、失落、消极地对待诊断治疗、甚至出现自我落、消极地对待诊断治疗、甚至出现自我损坏的现象损坏的现象 机械通气的要求机械通气的要求6/3/2023机械通气病人的安全感、不安全感报警声，机械通气病人的安全感、不安全感报警声，压缩机产生的噪音会影响患者的情绪，使压缩机产生的噪音会影响患者的情绪，使烦躁、入睡困难、萎靡不振。病人有时对报烦躁、入睡困难、萎靡不振。病人有时对报警声不理解，认为是机械故障，产生不安全警声不理解，认为是机械故障，产生不安全感，甚至不信任感。感，甚至不信任感。“我在呼吸吗？我在呼吸吗？”“发生了什么事情？我怎么了？发生了什么事情？我怎么了？”机械通气的要求机械通气的要求6/3/2023使用肌松剂的要求使用肌松剂的要求Muscle RelaxantsMuscle Relaxants琥珀胆碱琥珀胆碱罗库溴胺罗库溴胺万可松万可松卡肌宁卡肌宁6/3/2023与与ICU病人痛苦有关的不良事件发生率病人痛苦有关的不良事件发生率 不良事件不良事件不良事件不良事件 病人可回忆的事件病人可回忆的事件病人可回忆的事件病人可回忆的事件（%）事件令病人深感痛事件令病人深感痛事件令病人深感痛事件令病人深感痛苦的比例（苦的比例（苦的比例（苦的比例（%）焦虑焦虑焦虑焦虑 55557878疼痛疼痛疼痛疼痛 40406666缺乏休息缺乏休息缺乏休息缺乏休息 45456363口渴口渴口渴口渴 66666060气管插管气管插管气管插管气管插管 38385757胃管胃管胃管胃管 66665252面罩面罩面罩面罩 757547476/3/2023镇静药物镇静药物:v小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张v中等剂量：催眠作用，用于催眠中等剂量：催眠作用，用于催眠v大剂量：麻醉和抗惊厥作用大剂量：麻醉和抗惊厥作用6/3/2023麻醉麻醉ICU时间时间时间时间短短短短相对较长相对较长相对较长相对较长生命体征生命体征生命体征生命体征基本稳定基本稳定基本稳定基本稳定不稳不稳不稳不稳镇静深度镇静深度镇静深度镇静深度深深深深 意识丧失意识丧失意识丧失意识丧失 遗忘遗忘遗忘遗忘 浅浅浅浅 保留部分意识保留部分意识保留部分意识保留部分意识运动与反射运动与反射运动与反射运动与反射抑制抑制抑制抑制尽可能保留尽可能保留尽可能保留尽可能保留自主呼吸自主呼吸自主呼吸自主呼吸消失消失消失消失宜保留宜保留宜保留宜保留气道管理气道管理气道管理气道管理相对简单相对简单相对简单相对简单重要重要重要重要 严格严格严格严格自行排痰自行排痰自行排痰自行排痰避免避免避免避免鼓励鼓励鼓励鼓励呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染少少少少易发生易发生易发生易发生组织灌注组织灌注组织灌注组织灌注多正常多正常多正常多正常多异常多异常多异常多异常药物蓄积药物蓄积药物蓄积药物蓄积少少少少易发生易发生易发生易发生药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用少考虑少考虑少考虑少考虑需注意需注意需注意需注意6/3/20236/3/2023Ramsay Sedation ScaleScore Definition1病人焦虑，激惹，或烦躁不安病人焦虑，激惹，或烦躁不安2病人合作，定向力良好，安静病人合作，定向力良好，安静3病人能遵嘱反应病人能遵嘱反应4睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速5睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迟钝睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迟钝6熟睡，无任何反应熟睡，无任何反应Ramsay et al.BMJ.1974;2:656Ramsay et al.BMJ.1974;2:6566/3/2023Cost of Oversedation难以准确地观察检查病人难以准确地观察检查病人需要较昂贵的影象和其它试验检查需要较昂贵的影象和其它试验检查可能贻误治疗时机可能贻误治疗时机延长机械通气时间延长机械通气时间延长延长ICU住院时间住院时间6/3/2023例一例一6/3/2023例二例二6/3/2023例三例三黑龙江人流事件黑龙江人流事件赔赏赔赏38万万6/3/2023咪唑安定特异性拮抗剂咪唑安定特异性拮抗剂氟马泽尼氟马泽尼 竞争性抑制咪唑安定与受体结合竞争性抑制咪唑安定与受体结合 单次静注氟马泽尼（安易停）单次静注氟马泽尼（安易停）0.21mg 36秒自动睁眼秒自动睁眼 65秒完全清醒秒完全清醒 拮抗效应持续拮抗效应持续90120min 有再次镇静可能有再次镇静可能6/3/2023The Fine Balance in Patient Comfort 6/3/2023镇静镇痛要遵循镇静镇痛要遵循Master原则！原则！6/3/2023Pharmacologic Agents Currently Used for ICU SedationMorphine Morphine 吗啡吗啡吗啡吗啡FentanylFentanyl芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼LorazepamLorazepam氯硝安定氯硝安定氯硝安定氯硝安定MidzolamMidzolam 咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定PropofolPropofol异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚6/3/2023Opioids:Clinical EffectsAnalgesiaAdds to sedationToleranceRespiratory depressionWithdrawal symptomsHypotensionBradycardiaConstipation6/3/2023MidazolamRapid onsetHypotension effectsProlonged recovery after long term useOpioid combination increase hypotensionLorazepamSlower onsetPropylene glycol toxicityLess hypotensionCompatibility issuesPreferred for prolonged sedation6/3/2023Not well understandGABA_A receptor modulation is most likelyPropofol:Mechanisms of Action6/3/2023Propofol:Clinical EffectsAnesthesia and Anesthesia and sedation sedation Rapid onset of actionRapid onset of actionShort half-lifeShort half-lifeDecrease in BP&HRDecrease in BP&HRDecrease ventilation Decrease ventilation Time to extubation Time to extubation faster then with faster then with midazolammidazolam麻醉诱导与镇静麻醉诱导与镇静麻醉诱导与镇静麻醉诱导与镇静起效快起效快起效快起效快作用时间短作用时间短作用时间短作用时间短循环抑制循环抑制循环抑制循环抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制脱机拔管时间短脱机拔管时间短脱机拔管时间短脱机拔管时间短Ostermann et al.JAMA.2000;283:1457Ostermann et al.JAMA.2000;283:14576/3/2023PropofolAdvantages镇静镇静镇静镇静SedationSedation催眠催眠催眠催眠HypnosisHypnosis 缓解焦虑缓解焦虑缓解焦虑缓解焦虑AnxiolysisAnxiolysis遗忘遗忘遗忘遗忘AmnesiaAmnesia肌松肌松肌松肌松Muscle relaxationMuscle relaxation降低颅内压降低颅内压降低颅内压降低颅内压ICPICP降低代谢降低代谢降低代谢降低代谢CMRO2CMRO2解除气道痉挛解除气道痉挛解除气道痉挛解除气道痉挛Relief of bronchospasmRelief of bronchospasmLimitations 收缩力下降收缩力下降Decreased contractility Decreased contractility 无镇痛作用无镇痛作用Lack of analgesic effectLack of analgesic effect呼吸抑制呼吸抑制Respiratory depressionRespiratory depression低血压低血压HypotensionHypotension高脂血症高脂血症HypertriglyceridemiaHypertriglyceridemia防腐剂问题防腐剂问题Preservative issuesPreservative issues代酸代酸AcidosisAcidosis潜在相关性导管感染潜在相关性导管感染Potential of infection necessitates need for Potential of infection necessitates need for regular changing of lines regular changing of lines 费用费用costcost6/3/2023 ICU常用镇静药物的药理常用镇静药物的药理药物药物药物药物静脉起效时间静脉起效时间静脉起效时间静脉起效时间半衰期半衰期半衰期半衰期副作用副作用副作用副作用间断静脉剂量间断静脉剂量间断静脉剂量间断静脉剂量输注剂量范围输注剂量范围输注剂量范围输注剂量范围安定安定安定安定DiazepamDiazepam2-5min2-5min20-20-120hr120hr静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎0.03-0.10.03-0.1Mg/kgMg/kg咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定midzolammidzolam2-5min2-5min3-11hr3-11hr-0.02-0.080.02-0.08Mg/kgMg/kg0.04-0.20.04-0.2Mg/kg/hrMg/kg/hr异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚propofolpropofol1-2min1-2min1.8-9.51.8-9.5minmin甘油三脂甘油三脂甘油三脂甘油三脂注射痛注射痛注射痛注射痛(1-2mg/kg)(1-2mg/kg)5-805-80ug/kg/minug/kg/min6/3/2023顺行性遗忘作用强顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生6/3/2023易于与其他药物联合应用易于与其他药物联合应用 增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用6/3/2023耐药性、依赖性和撤药反应耐药性、依赖性和撤药反应耐药性：耐药性：随时间的延长药效随时间的延长药效降低，或需加大剂降低，或需加大剂量才能保持药效不量才能保持药效不减减6/3/2023耐药性、依赖性和撤药反应耐药性、依赖性和撤药反应撤药反应：撤药反应：中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急汗、发热、气急胃肠道反应胃肠道反应6/3/2023几个固定配方几个固定配方冬眠处方冬眠处方I号：氯丙嗪号：氯丙嗪50mg 异丙嗪异丙嗪50mg 度冷丁度冷丁100mgII号：海德嗪号：海德嗪0.3-0.9mg 异丙嗪异丙嗪50mg 度冷丁度冷丁100mg6/3/2023几个固定配方几个固定配方III号：乙酰丙嗪20mg异丙嗪50mg度冷丁100mgIV号：非那根50mg海德嗪0.3-0.9mg6/3/2023几个固定配方几个固定配方V号：氯丙嗪50mg杜冷丁50-100mg普鲁卡因500mg通用：冬非合剂 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg6/3/2023几个固定配方几个固定配方异丙酚异丙酚0.2异丙酚异丙酚0.2+芬太尼芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始开始异丙酚异丙酚0.2+杜冷丁杜冷丁50-100mg6/3/2023ICU危重病患者镇静的最适方案危重病患者镇静的最适方案 异丙酚平均用量为1.20.3 mg/kg/h 10mg/ml的异丙酚乳剂20 ml（含0.05mg/ml芬太尼2 ml的混合液）负荷剂量为0.51.0 mg/kg6/3/2023咪唑安定咪唑安定+异丙酚异丙酚 为最佳组合为最佳组合 协同作用协同作用 费用减低费用减低 安全性更高安全性更高 减少异丙酚用量减少异丙酚用量50%50%用法：咪唑用法：咪唑0.1mg/Kg0.1mg/Kg诱导。诱导。1 1分半钟后异分半钟后异丙酚丙酚12mg/Kg12mg/Kg静推。之后咪唑静推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr+0.1mg/Kg/hr+异丙酚异丙酚12mg/Kg/hr12mg/Kg/hr同时同时维持静点维持静点6/3/2023每天有计划的中断镇静药物可改善每天有计划的中断镇静药物可改善治疗效果治疗效果 对对ICU中持续治疗的病人每日中断一定时间中持续治疗的病人每日中断一定时间的阿片类药物和镇静药物，为医生提供一的阿片类药物和镇静药物，为医生提供一个评估病人疼痛和焦虑程度的机会，判断个评估病人疼痛和焦虑程度的机会，判断病人是否有并发症和神经系统功能障碍发病人是否有并发症和神经系统功能障碍发生，是近年来提出的新方案。生，是近年来提出的新方案。6/3/2023Kress等9将128例在ICU接受机械通气和镇静治疗的成年病人随机分为两组:1组在每天有一段时间停止镇静药物；2组按传统的模式在最后时间完全停用镇静药物。两组病人负荷量咪唑安定0.55mg，1mg/h咪唑安定持续用药 5-10g.kg-1.min-1的异丙酚，Ramsay镇静评分34分。所有病人同时接受吗啡210mg负荷量后持续注射15mg/h。Kress JP.N Engl J Med.2000;342:1471-1477 Kress JP.N Engl J Med.2000;342:1471-1477 6/3/2023观察结果发现观察结果发现:无论采用何种药物，与传统镇静方法相比每无论采用何种药物，与传统镇静方法相比每天中断一定时间的镇静治疗模式可显著缩短天中断一定时间的镇静治疗模式可显著缩短机械通气时间（机械通气时间（7.3d:4.9d）在在ICU的停留时间的停留时间(9.9d:6.4d)住院天数（住院天数（16.9d:13.3d）.采用上述新方案治疗，病人在采用上述新方案治疗，病人在ICU中清醒时间中清醒时间占占85.5%，而对照组仅有，而对照组仅有9%。6/3/2023Thank you Thank you 6/3/2023