《全身性外科感染》PPT课件

（ Surgical Infection）全 身 性 外 科 感 染安 徽 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院孙 业 祥 第 一 节 概 论 (conspectus)l 外 科 感 染 在 外 科 领 域 中 最 常 见 , 占 所 有 外 科 疾病 （ Injury tumor infection malformation ） 的1/3-1/2 。 外 科 感 染 -概 念感 染 ： 微 生 物 入 侵 机 体 ， 滞 留 与 繁 殖 ， 并引 起 局 部 和 /或 全 身 炎 症 反 应 的 过 程 。外 科 感 染 ： 是 指 需 要 外 科 治 疗 的 感 染 ， 包括 创 伤 、 手 术 、 烧 伤 等 并 发 的 感 染 。 外 科 感 染 的 特 点 一 、 外 科 感 染 的 分 类 (classification）(一 )按 病 菌 种 类 和 病 变 性 质 分 类 ：l 非 特 异 性 感 染 (nonspecific infection)： 又称 一 般 感 染 或 化 脓 性 感 染 。 如 ： 疖 、 痈 、 阑 尾 炎 等 。常 见 的 致 病 菌 有 ： 葡 萄 球 菌 、 链 球 菌 、 大 肠 杆 菌 、绿 脓 杆 菌 、 变 形 杆 菌 等 。l 特 异 性 感 染 (specific infection)： 是 指 某 种感 染 性 疾 病 只 能 由 某 种 致 病 菌 引 起 。 如 ： 破 伤 风 、结 核 病 、 气 性 坏 疽 等 。 （ 二 ） 按 病 程 长 短 分 类 ：l 急 性 感 染 （ 病 程 3周 以 内 ）l 慢 性 感 染 （ 病 程 超 过 2个 月 ）l 亚 急 性 感 染 （ 病 程 介 于 前 二 者 之 间 ） (三 ) 其 他 分 类 :1.按 发 生 条 件二 重 感 染 ： 又 称 叠 加 感 染 ， 由 于 长 期 应 用 抗 生 素 ， 使 敏感 的 细 菌 受 到 抑 制 或 消 失 ， 对 药 物 不 敏 感 或 耐 药 的 菌 群 乘机 大 量 繁 殖 ， 在 原 感 染 灶 或 身 体 其 他 部 位 造 成 新 的 感 染 。条 件 性 感 染 ： 又 称 机 会 性 感 染 ， 是 机 体 抵 抗 力 因 某 种 原因 下 降 时 ， 原 为 非 致 病 菌 或 致 病 力 很 低 的 病 原 菌 乘 机 侵 入体 内 引 起 感 染 。医 院 内 感 染 ： 指 病 人 在 医 院 治 疗 过 程 中 所 发 生 的 一 切 感染 （ 呼 吸 、 泌 尿 系 感 染 ， 创 伤 、 手 术 后 感 染 等 ） 。 2.按 病 原 体 来 源 及 入 侵 时 间v原 发 性 感 染 ： 伤 口 直 接 污 染 造 成 的 感 染 。 v继 发 性 感 染 ： 在 伤 口 愈 合 过 程 中 出 现 的 病 原菌 感 染 。 v内 源 性 感 染 ： 由 原 存 体 内 病 原 体 ， 经 空 腔 脏器 如 肠 道 、 胆 道 、 肺 或 阑 尾 造 成 的 感 染 。v外 源 性 感 染 ： 病 原 体 由 体 表 或 外 环 境 侵 入 体内 造 成 的 感 染 。 二 、 病 原 体 致 病 因 素 与 宿 主 防 疫 机 制（ 一 ） 病 菌 的 致 病 因 素q 病 菌 有 粘 附 因 子 、 荚 膜 或 微 荚 膜q 侵 入 组 织 病 菌 的 数 量 与 增 值 速 率 （ 1g组 织 105个 )q 病 菌 毒 素 ： 胞 外 酶 、 外 毒 素 、 内 毒 素 ， 致 病菌 的 作 用 与 其 有 关 。 （ 二 ） 宿 主 的 抗 感 染 免 疫1.天 然 免 疫l 宿 主 屏 障l 吞 噬 细 胞 与 自 然 杀 伤 （ NK） 细 胞l 补 体l 细 胞 因 子 ： TNF、 IFN、 IL-1、 IL-62.获 得 性 免 疫l T细 胞 免 疫 应 答l B细 胞 免 疫 应 答 l 免 疫 记 忆 （ 三 ） 人 体 易 感 染 的 因 素1、 局 部 情 况 ： 皮 肤 粘 膜 病 变 或 缺 损 ； 留 置 血 管 或 体 腔 内 的 导 管 处 理 不 当 ； 管 腔 阻 塞 ； 异 物 或 坏 死 组 织 存 在 ； 局 部 组 织 缺 血 。 2、 全 身 抗 感 染 能 力 降 低 ： 严 重 损 伤 、 大 面 积 烧 伤 或 休 克 ； 严 重 慢 性 病 变 （ 糖 尿 病 、 尿 毒 症 、 肝 衰 ） ， 严 重 营 养 不 良 、 贫 血 、 低 蛋 白 血 症 等 ； 特 殊 治 疗 （ 激 素 、 化 疗 、 放 疗 ） ； 高 龄 老 人 与 婴 幼 儿 ； 爱 滋 病 病 人 。 3、 条 件 性 感 染 三 、 感 染 发 生 的 病 理致 病 菌侵 入 机 体68h病 原 菌 繁 殖并 产 生 毒 素炎 症 反 应 发 热白 细 胞升 高 等 血 管 反 应炎 症 介 质炎 症 渗 出红 、 肿 、 热痛 、 功 能 障 碍年 龄营 养 不 良创 伤 或 手 术免 疫 抑 制 剂疾 病 （ 一 ） 病 理 生 理 过 程l 血 管 反 应 ： 早 期 充 血 ， 后 期 淤 血 。l 炎 症 介 质 ： 组 胺 和 5羟 色 胺 、 白 细 胞 三 烯 、 前 列 腺 素 、 氧 自 由 基 、 补 体 成 分 裂 解 物 、 激 肽 系 统l 炎 性 渗 出 ： 炎 性 细 胞 和 血 浆 渗 出 增 多 （ 二 ） 结 局1.非 特 异 性 感 染1) 炎 症 好 转 ： 局 限 、 吸 收 、 治 愈2) 局 部 化 脓 ： 形 成 脓 肿3) 炎 症 扩 展 ： 感 染 扩 散 为 全 身 性 感 染 ，4) 转 为 慢 性 感 染2.特 异 性 感 染1) 结 核 感 染2) 破 伤 风 、 气 性 坏 疽 感 染3) 真 菌 感 染 全 身 局 部发 热 、 乏 力 、 头 痛 红 （ 充 血 -鲜 红 ； 淤 血 -暗 红 ）消 化 道 症 状 肿 （ 渗 出 ， 脓 肿 ）白 细 胞 计 数 增 高 热 （ 充 血 、 淤 血 ）感 染 性 休 克 痛 （ 压 迫 、 介 质 刺 激 ）多 脏 器 功 能 衰 竭 功 能 障 碍 （ 痛 、 肿 限 制 ； 组 织 破 坏 ）四 、 临 床 表 现 五 、 诊 断初 步 诊 断 ： 局 部 +全 身 症 状 +白 细 胞 计 数 增 高定 位 ： 深 部 组 织 间 及 脏 器 内 的 脓 肿 ， 常 需 超 声 波 检 查 及 CT等 影 像 学 检 查 ； 骨 、 关 节 的 感 染 常 需 进 行 X线 检 查 ； 必 要 时 作 诊 断 性 穿 刺 。病 原 诊 断 ： 细 菌 培 养 +药 敏 六 、 预 防 （ 一 ） 防 止 病 原 微 生 物 侵 入 认 真 实 施 卫 生 管 理 ； 认 真 实 施 消 毒 灭 菌 技 术 ； 坚 持 无 菌 术 原 则 ； 及 时 正 确 处 理 伤 口 。（ 二 ） 增 强 机 体 的 抗 感 染 能 力 特 异 性 免 疫 疗 法 ； 积 极 治 疗 降 低 抗 感 染 能 力的 原 发 病 ； 努 力 改 善 病 人 的 营 养 状 态 ； 有 明确 指 征 时 合 理 使 用 抗 菌 药 物 预 防 感 染 。（ 三 ） 切 断 病 原 菌 传 播 环 节 七 、 治 疗原 则 ： 去 除 感 染 病 因 和 毒 性 物 质 增 强 人 体 的 抗 感 染 和 修 复 能 力（ 一 ） 局 部 治 疗1 局 部 制 动 ： 减 轻 疼 痛2 促 进 局 部 炎 症 吸 收 ： 外 敷 中 药 金 黄 散 局 部 热 敷 、 理 疗3 手 术 治 疗 ： 切 除 (阑 尾 炎 ， 胆 囊 炎 ， 等 ） 切 开 引 流 （ 脓 肿 、 痈 、 胰 腺 炎 等 ） （ 二 ） 全 身 疗 法1、 支 持 疗 法 ： 休 息 加 强 营 养 高 热 量 、 高 维 生 素 C.B. 降 温 输 血 、 输 液 、 输 蛋 白 免 疫 疗 法 糖 皮 质 激 素 治 疗2、 抗 菌 素 治 疗3、 多 系 统 器 官 功 能 衰 竭 的 防 治4、 中 药 治 疗 第 二 节 外 科 感 染 的 病 原 菌 革 兰 阴 性 杆 菌 大 都 是 人 类 肠 道 的 正 常 菌 群 ， 只 有 当机 体 抵 抗 力 下 降 时 才 引 起 感 染 ， 故 多 年 来 被 认 为 是 条 件致 病 菌 。 其 共 性 的 原 因 是 :1. 这 类 细 菌 最 适 合 在 腐 败 组 织 中 生 长 ， 而 外 科 伤 口 、 创面 则 为 这 些 腐 生 菌 的 生 长 繁 殖 提 供 了 得 天 独 厚 的 条 件 。2. 大 量 广 谱 抗 生 素 的 长 期 应 用 。 常 见 阴 性 杆 菌 脓 液 特 点1. 绿 脓 杆 菌 (Bacillus pyocyaneu)： 淡 绿 色 、 有特 殊 的 甜 腥 味 。2. 大 肠 杆 菌 (colibacillus)： 稠 厚 、 有 粪 臭 味 。3. 变 形 杆 菌 (Bacillus proteus)： 有 特 殊 的 恶 臭 味 。 1.金 黄 色 葡 萄 球 菌 (Staphylococcus aureus)l 是 外 科 感 染 中 最 常 见 的 菌 种 之 一 ， 具 有 较 易 入血 的 特 点 。 金 黄 色 葡 萄 球 菌 脓 毒 症 的 临 床 表 现一 般 是 稽 留 热 ， 精 神 兴 奋 ， 肠 麻 痹 ， 白 细 胞 计数 常 超 过 20 109/L。 金 黄 色 葡 萄 球 菌 几 乎 对 每一 抗 生 素 都 会 产 生 耐 药 性 ， 而 且 其 耐 药 性 逐 年增 加 。l 脓 液 特 点 ： 稠 厚 、 黄 色 、 不 臭 。 l 常 见 的 耐 药 菌 株 ：l 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (methicillin resistant Staphy- lococcus aureus, MRSA)： 这 种 菌 不 单 纯 耐 甲 氧 西 林 ， 对多 种 抗 生 素 都 耐 药 ， 如 对 氨 基 糖 甙 类 、 -内 酰 胺 类 、 头孢 菌 素 类 ， 甚 至 对 金 黄 色 葡 萄 球 菌 较 敏 感 的 抗 生 素 万 古 霉 素 已 有 耐 药 的 报 道 。l 缺 壁 L型 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ： 烧 伤 、 创 伤 残 余 小 创 面 久 治不 愈 与 该 菌 有 关 ， 对 青 霉 素 、 新 青 、 氨 苄 及 羧 苄 青 霉素 、 头 孢 类 抗 生 素 均 耐 药 。 2 肠 球 菌 ： 它 是 人 类 肠 道 中 正 常 存 在 的 菌 群 之 一 ， 为 条 件致 病 菌 。3 表 皮 葡 萄 球 菌 ： 表 皮 葡 萄 球 菌 菌 株 能 产 生 细 胞 外 粘 质 物(extracellular slime substance， ESS)。 ESS可 粘 附 于 菌 体 表面 ， 具 有 抗 吞 噬 、 抑 制 细 胞 免 疫 和 阻 止 抗 生 素 渗 透 等 作用 。 此 外 ， 这 种 ESS与 细 菌 易 粘 附 于 塑 料 物 品 上 ， 也 是 造成 表 皮 葡 萄 球 菌 感 染 的 基 础 。 表 皮 葡 萄 球 菌 的 多 重 耐 药性 与 金 黄 色 葡 萄 球 菌 的 多 重 耐 药 性 相 似 。 1. 念 珠 菌 感 染l 深 部 念 珠 菌 感 染 多 继 发 于 其 他 细 菌 感 染 ， 其 性 质 多 属 微生 物 生 态 失 衡 后 的 二 重 感 染 (superinfection)。 而 且 常 与 原有 细 菌 混 合 存 在 ， 增 加 区 别 上 的 困 难 ； 由 于 常 规 培 养 基适 合 一 般 细 菌 生 长 ， 不 尽 适 合 真 菌 ， 故 易 误 诊 、 漏 诊 。l 在 临 床 表 现 方 面 ， 总 的 发 展 情 况 不 如 细 菌 性 脓 毒 症 急 剧 ，又 较 一 般 “ 毒 血 症 ” 为 重 ， 病 情 迁 延 ， 对 一 般 抗 生 素 反应 不 佳 。l 在 实 验 室 诊 断 方 面 ， 不 宜 依 靠 常 规 的 细 菌 培 养 ， 应 采 用特 殊 培 养 基 (沙 保 培 养 基 )。 尿 液 的 检 查 有 特 殊 意 义 ， 尿液 镜 检 ， 发 现 数 量 增 多 的 酵 母 菌 往 往 是 深 部 念 珠 菌 播 散的 “ 警 钟 ” 。 三 、 真 菌 感 染 2. 曲 霉 菌 、 毛 霉 菌 类 感 染l 此 类 真 菌 在 环 境 中 广 泛 存 在 ， 一 旦 形 成 创 面 侵 入性 感 染 ， 病 情 极 其 险 恶 。 局 部 损 害 的 特 点 是 广 泛侵 入 痂 下 组 织 ， 易 穿 透 深 筋 膜 ， 直 达 肌 层 ， 其 发展 的 迅 猛 程 度 和 此 类 真 菌 好 侵 犯 血 管 有 关 ； 侵 入血 管 后 又 可 播 散 至 内 脏 器 官 。 l 目 前 临 床 常 规 细 菌 培 养 的 真 菌 检 出 率 低 ， 仅 为 8 ， 而 组 织 条 真 菌 培 养 法 为 61 。l 对 已 发 生 侵 人 性 感 染 或 血 行 播 散 者 ， 除 紧 急 彻 底清 创 (必 要 时 截 肢 )外 ， 较 有 效 的 全 身 性 抗 真 菌 药物 为 两 性 霉 素 B和 氟 康 唑 等 。 l 厌 氧 菌 感 染 的 发 生 率 在 一 般 外 露 创 面 低 ， 但 在 某 些 情 况下 ， 却 相 当 多 见 ， 如 深 部 组 织 的 创 伤 、 电 击 伤 、 焦 痂 压迫 下 伴 有 肌 肉 坏 死 者 以 及 肛 周 、 女 性 会 阴 邻 近 的 创 面 。原 因 ： （ 1） 与 局 部 缺 血 、 缺 氧 、 氧 化 还 原 电 势 下 降 有 关 ， 为 厌氧 菌 繁 殖 生 长 创 造 了 条 件 ； （ 2） 与 创 面 邻 近 肠 道 、 女 性 会 阴 等 厌 氧 菌 大 量 常 驻 的 部位 有 关 。l 考 虑 有 厌 氧 菌 感 染 ， 需 做 厌 氧 菌 培 养 ， 不 能 只 进 行 常 规的 细 菌 培 养 (需 氧 菌 培 养 )， 否 则 ， 将 导 致 诊 疗 的 片 面 性 。 一 、 感 染 的 新 概 念二 、 脓 毒 症 的 发 病 机 制 三 、 脓 毒 症 时 新 蝶 呤 变 化 的 规 律 及 早 期 诊 断 价 值四 、 全 身 性 外 科 感 染 的 临 床 表 现五 、 全 身 性 外 科 感 染 的 防 治 措 施六 、 脓 毒 症 干 预 的 可 能 途 径第 三 节 全 身 性 外 科 感 染 1.感 染 (infection) 指 微 生 物 在 体 内 存 在 或 侵 入 正 常 组 织 ， 并 在 体 内 定 植 和 产 生 炎 性 病灶 。 这 一 定 义 旨 在 说 明 一 种 微 生 物 源 性 的 临 床 现 象 。2.菌 血 症 (bacteremia) 指 循 环 血 液 中 存 在 活 体 细 菌 ， 其 诊 断 依 据 主 要 为 血 培 养 阳 性 。 同 样也 适 用 于 病 毒 血 症 (viremia)、 真 菌 血 症 (fungemia)和 寄 生 虫 血 症(parasitemia)等 。3.败 血 症 (septicemia) 以 往 泛 指 血 中 存 在 微 生 物 或 其 毒 素 。 这 一 命 名 不 够 准 确 ， 歧 义 较 多 ，容 易 造 成 概 念 混 乱 ， 为 此 建 议 不 宜 再 使 用 这 一 名 词 。 一 、 感 染 的 新 概 念 4.全 身 炎 症 反 应 综 合 征 (systemic inflammatory response syndrome， SIRS)l 指 任 何 致 病 因 素 作 用 于 机 体 所 引 起 的 全 身 性 炎 症 反 应 ，具 备 以 下 两 项 或 两 项 以 上 体 征 ： 体 温 38 或 36 ； 心 率 90次 min； 呼 吸 频 率 20次 min或 PaCO2 4.27kPa (32mmHg)； 外 周 血 白 细 胞 计 数 12.0 109 L， 或 4.0 109 L，或 未 成 熟 粒 细 胞 10 。l SIRS所 表 现 出 的 临 床 症 状 是 机 体 急 性 病 理 生 理 变 化 的 结果 ， 应 注 意 与 某 些 因 素 所 致 异 常 改 变 相 区 别 ， 如 化 疗 后白 细 胞 或 粒 细 胞 减 少 症 等 。 l 产 生 SIRS的 病 因 是 多 方 面 的 ， 它 既 可 以 由 细 菌 、 病 毒 、 真菌 、 寄 生 虫 等 病 原 微 生 物 引 起 ， 亦 可 由 大 手 术 、 创 伤 、 烧伤 、 急 性 胰 腺 炎 等 非 感 染 因 素 造 成 。l SIRS是 感 染 或 非 感 染 因 素 导 致 机 体 过 度 炎 症 反 应 的 共 同 特点 ， MODS则 是 SIRS进 行 性 加 重 的 最 终 后 果 。l SIRS如 经 积 极 有 效 治 疗 可 恢 复 ， 并 不 一 定 发 生 机 体 组 织 器官 的 广 泛 性 损 害 ， 但 如 炎 症 失 控 ， 则 可 出 现 难 以 遏 制 的 病理 生 理 改 变 ， 最 终 发 展 为 MODS甚 至 死 亡 。 5. 脓 毒 症 (sepsis)l 指 由 感 染 引 起 的 SIRS， 证 实 有 细 菌 存 在 或 有 高 度 可 疑 感染 灶 。 其 诊 断 标 准 包 括 下 列 两 项 或 两 项 以 上 体 征 ： 体 温 38 或 36 ； 心 率 90次 min； 呼 吸 频 率 20次 min或 PaCO2 4.27kPa (32mmHg)； 外 周 血 白 细 胞 计 数 12.0 109 L， 或 4.0 10 9 L， 或 未 成 熟 粒 细 胞 10 。 有 资 料 表 明 ， 脓 毒 症 反 应 者 中 ， 菌 血 症 阳 性 率 约 为 45 ； 菌 血 症者 也 不 一 定 表 现 为 脓 毒 症 ， 约 26 呈 现 体 温 正 常 。 6. 脓 毒 性 休 克 (septic shock)l 指 严 重 脓 毒 症 病 人 在 给 予 足 量 液 体 复 苏 仍 无 法 纠 正 的 持续 性 低 血 压 ， 常 伴 有 低 灌 注 状 态 (包 括 乳 酸 酸 中 毒 、 少 尿或 急 性 意 识 状 态 改 变 等 )或 器 官 功 能 障 碍 。 所 谓 脓 毒 症 引起 的 低 血 压 是 指 收 缩 压 12kPa (90mmHg)或 在 无 明 确 造成 低 血 压 原 因 (如 心 源 性 休 克 、 失 血 性 休 克 等 )情 况 下 血 压下 降 幅 度 超 过 5.3kPa(40mmHg)。 值 得 注 意 的 是 ， 某 些 病人 由 于 应 用 了 影 响 心 肌 变 力 的 药 物 或 血 管 收 缩 剂 ， 在 有低 灌 注 状 态 和 器 官 功 能 障 碍 时 可 以 没 有 低 血 压 ， 但 仍 应视 为 脓 毒 性 休 克 。 l 脓 毒 症 及 脓 毒 性 休 克 是 反 映 机 体 内 一 系 列 病 理 生 理 改 变及 临 床 病 情 严 重 程 度 变 化 的 动 态 过 程 ， 其 实 质 是 SIRS不断 加 剧 、 持 续 恶 化 的 结 果 ， 其 中 脓 毒 性 休 克 可 以 认 为 是严 重 脓 毒 症 的 一 种 特 殊 类 型 ， 以 伴 有 组 织 灌 注 不 良 为 主要 特 征 。l 感 染 性 休 克 是 在 脓 毒 症 情 况 下 所 特 有 的 ， 与 其 他 类 型 休克 的 血 液 动 力 学 改 变 有 明 显 不 同 。 其 主 要 特 点 为 ： 体 循环 阻 力 下 降 ， 心 输 出 量 正 常 或 增 多 ， 肺 循 环 阻 力 增 加 ，组 织 血 流 灌 注 减 少 等 。 7. 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 (multiple organ dysfunction syndrome, MO DS) 指 机 体 遭 受 严 重 创 伤 、 休 克 、 感 染 及 外 科 大 手 术 等 急性 损 害 24h后 ， 同 时 或 序 贯 出 现 两 个 或 两 个 以 上 的 系 统 或器 官 功 能 障 碍 或 衰 竭 ， 即 急 性 损 伤 病 人 多 个 器 官 功 能 改变 不 能 维 持 内 环 境 稳 定 的 临 床 综 合 征 。 MODS的 内 涵 既 包括 某 些 器 官 完 全 衰 竭 ， 也 可 包 括 脏 器 仅 有 实 验 室 检 查 指标 的 异 常 ， 能 较 全 面 地 反 映 功 能 进 行 性 的 变 化 过 程 及 病变 性 质 的 可 逆 性 ， 比 较 符 合 临 床 实 际 。 1 细 胞 因 子 诱 生 的 分 子 生 物 学 基 础2 细 胞 因 子 的 分 泌 方 式 及 其 与 受 体 的 关 系 3 细 胞 因 子 与 炎 症 反 应 平 衡 的 关 系 4 脓 毒 症 时 细 胞 因 子 诱 生 的 规 律 和 意 义 5 脓 毒 症 时 细 胞 因 子 连 锁 反 应 及 网 络 作 用二 、 脓 毒 症 的 发 病 机 制 l 细 胞 因 子 主 要 包 括 白 细 胞 介 素 (IL)、 干 扰 素 (IFN)、 肿 瘤 坏 死 因 子(TNF)、 生 长 因 子 、 转 移 因 子 、 集 落 刺 激 因 子 和 趋 化 因 子 等 ， 它 们可 来 源 于 不 同 类 型 的 细 胞 ， 如 T细 胞 、 巨 噬 细 胞 、 单 核 细 胞 、 成 纤维 细 胞 、 内 皮 细 胞 ， 这 些 细 胞 并 不 仅 仅 产 生 某 一 种 细 胞 因 子 ， 不 同的 刺 激 物 作 用 于 同 类 细 胞 可 以 产 生 不 同 的 细 胞 因 子 。 多 种 成 分 均 可诱 导 细 胞 因 子 的 产 生 ， 其 中 以 细 菌 脂 多 糖 (LPS)较 为 常 见 。l 细 胞 因 子 产 生 的 过 程 可 大 致 分 为 以 下 几 个 步 骤 ： 即 刺 激 物 与 细 胞 表面 受 体 的 结 合 、 信 号 转 导 、 基 因 激 活 、 mRNA转 录 、 mRNA翻 译 成 蛋 白质 或 降 解 、 前 体 蛋 白 质 成 熟 及 细 胞 因 子 分 泌 等 。1 细 胞 因 子 诱 生 的 分 子 生 物 学 基 础 l 脓 毒 症 的 发 病 过 程 可 分 为 3个 阶 段 ， 即 诱 导 阶 段 、 细 胞 因子 的 合 成 和 分 泌 阶 段 、 级 联 反 应 阶 段 ， 其 中 细 胞 因 子 的瀑 布 效 应 过 程 包 括 触 发 因 子 、 次 级 介 质 及 效 应 细 胞 等 。l LPS是 介 导 革 兰 阴 性 菌 脓 毒 症 的 重 要 启 动 因 子 ， 通 过 其 结合 受 体 或 调 节 蛋 白 的 作 用 诱 导 宿 主 多 种 细 胞 因 子 的 合 成和 释 放 ， 激 发 机 体 一 系 列 病 理 生 理 改 变 。l 从 细 胞 表 面 至 细 胞 核 的 信 号 转 导 途 径 目 前 还 不 十 分 清 楚 ，但 至 少 包 括 G蛋 白 、 各 种 蛋 白 激 酶 和 核 调 节 因 子 B(NF- B)等 信 号 转 导 通 路 : (1) 内 毒 素 与 细 胞 结 合 LPS可 作 用 于 体 内 多 种 细 胞 ， 主 要 包 括 单 核 吞 噬 细 胞 系 统 等 。近 年 来 的 研 究 表 明 ， LPS首 先 与 血 清 中 脂 多 糖 结 合 蛋 白(lipopolysaccharide binding protein, LBP) 结 合 形 成 LPS-LBP复 合 物 ，其 后 该 复 合 物 与 单 核 细 胞 表 面 的 受 体 CD14作 用 ， 从 而 启 动 炎 症 介 质合 成 的 反 应 过 程 。(2) 细 胞 的 信 号 转 导 LPS-LBP复 合 物 与 细 胞 表 面 CD 14受 体 结 合 ， 通 过 细 胞 信 号 转 导机 制 将 信 号 从 受 体 转 导 到 细 胞 核 。 现 已 明 确 ， 该 过 程 涉 及 许 多 生 化反 应 途 径 ， 包 括 G蛋 白 、 磷 脂 酶 C和 蛋 白 激 酶 C。 尽 管 启 动 因 素 不 同 ，但 信 号 转 导 中 几 种 生 化 反 应 途 径 的 激 活 却 基 本 一 致 ， 其 中 许 多 途 径是 通 过 磷 酸 化 作 用 ， 进 而 将 信 号 从 胞 质 (胞 浆 )转 导 到 胞 核 内 。 (3) 细 胞 核 的 信 号 转 导 上 述 细 胞 的 信 号 转 导 主 要 发 生 在 细 胞 膜 和 胞 质 中 ，通 过 某 些 调 节 蛋 白 作 用 可 进 一 步 将 信 号 转 导 到 胞 核 内 。这 些 蛋 白 质 被 称 为 trans激 活 因 子 ， 能 结 合 到 DNA中 的 cis复 合 物 上 ， 其 中 NF- B是 目 前 研 究 较 多 的 trans激 活 因 子 。在 静 息 状 态 下 ， 细 胞 内 NF- B作 为 一 种 三 聚 体 复 合 物 存在 ， 由 p65和 p50两 个 亚 单 位 与 抑 制 物 I B连 接 而 成 。 当蛋 白 激 酶 C磷 酸 化 I B后 ， 抑 制 物 I B可 从 三 聚 体 复 合 物中 离 解 ， NF- B即 可 自 由 从 胞 质 向 胞 核 转 移 。 然 后 ， NF- B与 其 结 合 位 点 作 用 ， 启 动 多 种 细 胞 因 子 基 因 的 转 录 和翻 译 过 程 ， 从 而 诱 导 炎 症 细 胞 的 激 活 。 l 细 胞 因 子 合 成 后 在 一 定 的 条 件 下 作 为 细 胞 间 信 使 以 不 同的 方 式 起 作 用 。 自 分 泌 ： 细 胞 因 子 与 产 生 它 的 细 胞 之 间 相 互 作 用 ， 调节 细 胞 的 功 能 ； 旁 分 泌 ： 细 胞 因 子 与 相 邻 细 胞 间 作 用 ， 对 局 部 细 胞 的功 能 产 生 影 响 ； 内 分 泌 ： 细 胞 因 子 进 入 循 环 系 统 并 与 远 隔 细 胞 相 互 作用 。2 细 胞 因 子 的 分 泌 方 式 及 其 与 受 体 的 关 系 l 细 胞 因 子 在 细 胞 内 的 主 要 功 能 是 改 变 基 因 的 表 达 及 控 制蛋 白 的 合 成 。 基 因 表 达 的 调 控 有 四 条 途 径 ： 即 激 活 “ 沉默 ” 基 因 、 表 达 基 因 的 上 调 、 表 达 基 因 的 下 调 、 关 闭 激活 的 基 因 。l 细 胞 对 细 胞 因 子 的 敏 感 性 依 赖 其 表 面 受 体 的 数 量 和 受 体的 亲 和 力 与 特 性 ， 而 受 体 的 数 量 取 决 于 受 体 嵌 入 胞 膜 上的 速 率 及 其 通 过 内 在 化 失 活 的 速 率 。 受 体 嵌 入 胞 膜 上 的速 率 与 受 体 的 不 断 合 成 和 再 循 环 密 切 相 关 。 l 多 种 内 源 性 介 质 或 炎 症 介 质 和 自 然 抑 制 物 参 与 调 节 炎 症 细 胞 因 子 的作 用 。 IL-4、 IL-10、 IL-13、 转 化 生 长 因 子 1(TGF- 1)等 均 能 明显 抑 制 单 核 巨 噬 细 胞 的 致 炎 作 用 ， 主 要 表 现 为 抑 制 TNF和 IL-1的 合成 相 释 放 ， 并 降 低 其 促 凝 活 性 。 LPS、 TNF- 均 可 刺 激 单 核 细 胞 产生 IL-4、 IL-10， 而 IL-4、 IL-10被 激 活 后 可 强 烈 抑 制 IL-1、 IL-6、TNF- 等 介 质 的 合 成 ， 从 而 形 成 一 个 自 身 产 物 的 负 反 馈 循 环 。l 在 脓 毒 症 的 病 理 生 理 过 程 中 ， 宿 主 通 过 自 身 抑 制 物 的 效 应 来 限 制 多种 炎 症 介 质 的 损 害 。 该 作 用 一 方 面 依 赖 体 内 产 生 抗 炎 性 细 胞 因 子 ，另 一 方 面 则 与 可 溶 性 受 体 的 合 成 、 分 泌 密 切 相 关 。3 细 胞 因 子 与 炎 症 反 应 平 衡 的 关 系 l 几 种 可 溶 性 受 体 ， 如 TNF-可 溶 性 受 体 p55、 p75 (sTNFRsp55、 p75)， IL-1受 体 拮 抗 剂 (IL-lra) 可 作 为 循 环细 胞 因 子 受 体 存 在 ， 参 与 调 节 宿 主 对 细 胞 因 子 的 反 应 。在 炎 症 状 态 时 ， 这 些 受 体 可 以 很 快 从 细 胞 表 面 释 放 ， 调节 宿 主 细 胞 因 子 与 细 胞 因 子 抑 制 剂 的 相 对 平 衡 。 当 炎 症介 质 产 生 过 量 或 可 溶 性 受 体 合 成 不 足 时 ， 机 体 内 炎 性 细胞 则 被 过 度 激 活 而 造 成 抗 炎 因 子 与 致 炎 因 子 的 平 衡 失 调 ，可 能 出 现 以 全 身 炎 症 反 应 为 特 征 的 病 理 性 改 变 。l 根 据 细 胞 因 子 与 其 抑 制 物 的 平 衡 关 系 ， 模 拟 体 内 的 防 御机 制 ， 及 时 应 用 可 溶 性 受 体 等 拮 抗 剂 以 调 整 介 质 的 平 衡可 能 有 助 于 脓 毒 症 的 防 治 。 l 正 常 炎 症 反 应 可 以 防 止 组 织 损 伤 扩 大 、 促 进 组 织 修 复 ， 它 属 于 机体 完 整 防 御 系 统 的 一 部 分 ， 是 机 体 修 复 和 生 存 所 必 需 的 。 严 重 创伤 和 感 染 性 因 素 可 以 触 发 初 期 的 炎 症 反 应 ， 但 由 于 机 体 产 生 的 多种 炎 症 介 质 所 形 成 的 瀑 布 效 应 ， 则 可 使 炎 症 反 应 扩 大 甚 至 失 去 控制 ， 最 终 导 致 以 细 胞 自 身 性 破 坏 为 特 征 的 全 身 性 炎 症 反 应 。l 机 体 炎 症 反 应 失 控 所 致 脓 毒 症 不 仅 与 细 胞 因 子 等 炎 症 介 质 过 度 表达 、 分 泌 有 关 ， 也 与 机 体 内 源 性 抑 制 物 产 生 不 足 有 密 切 关 系 。l 细 胞 因 子 有 其 自 身 的 内 源 性 抑 制 剂 。 这 些 自 然 产 生 的 免 疫 反 应 产物 ， 有 利 于 维 持 体 内 炎 症 介 质 与 抗 炎 物 质 之 间 的 平 衡 。(1) 动 物 实 验 研 究l 关 于 细 胞 因 子 在 脓 毒 症 中 的 作 用 及 意 义 ， 许 多 学 者 采 用 多 种 脓 毒 症模 型 进 行 了 探 讨 。 Tracey等 给 予 狒 狒 致 死 量 的 大 肠 杆 菌 攻 击 后 ， 8h内 动 物 均 死 于 脓 毒 性 休 克 ， 主 要 表 现 为 血 压 下 降 、 心 率 加 快 、 早 期心 输 出 量 增 加 ， 并 伴 随 严 重 的 肾 衰 竭 和 肺 水 肿 等 。 所 有 动 物 TNF-水 平 都 升 高 ， 细 菌 攻 击 后 1.5 2.5h达 峰 值 ， 4 6h后 不 能 测 出 。 预防 性 给 予 抗 TNF-抗 体 ， 可 明 显 改 善 动 物 的 病 理 生 理 变 化 及 其 预 后 。该 研 究 组 在 同 样 的 模 型 中 观 察 了 TNF-、 IL-1、 IL-6的 产 生 ， 发 现在 注 射 大 肠 杆 菌 后 2h内 IL-1升 高 ， 3h即 达 峰 值 。 而 IL-6升 高 延 迟 ，至 8h才 达 到 高 峰 ， 使 用 抗 TNF-抗 体 能 有 效 抑 制 IL-1、 IL-6的 水 平 ，提 示 TNF-是 介 导 多 种 细 胞 因 子 合 成 和 严 重 感 染 并 发 症 的 关 键 物 质 。 4 脓 毒 症 时 细 胞 因 子 诱 生 的 规 律 和 意 义 (2) 临 床 研 究l 早 在 1987年 Waage等 观 察 到 脑 膜 炎 双 球 菌 感 染 时 患 者 细 胞 因 子 的 产 生 ，发 现 TNF- 在 这 些 病 人 体 内 明 显 增 加 ， 并 且 TNF- 水 平 与 病 死 率 密切 相 关 。 同 样 ， 在 脑 膜 炎 双 球 菌 脓 毒 性 休 克 的 病 人 中 IL-6亦 升 高 ，IL-6出 现 较 TNF- 延 迟 ， 当 IL-6水 平 超 过 3ng m1时 有 50 病 人 死亡 。 但 IL-1仅 在 极 严 重 感 染 的 病 人 中 升 高 ， 一 般 同 时 伴 有 IL-6、TNF- 、 内 毒 素 的 改 变 。l 临 床 观 察 表 明 ， 严 重 烧 伤 和 创 伤 病 人 24h内 血 浆 内 毒 素 含 量 即 显 著 上升 ， 其 升 高 程 度 与 TNF- 呈 正 相 关 ， 这 一 趋 势 以 并 发 脓 毒 症 及 MODS者 尤 为 明 显 ， 说 明 创 伤 后 内 毒 素 血 症 与 体 内 TNF- 等 细 胞 因 子 的 诱生 可 能 有 密 切 联 系 。 l 炎 症 反 应 的 重 要 触 发 剂 内 毒 素 ， 可 引 起 一 系 列 细 胞因 子 的 产 生 ， 并 作 用 于 机 体 的 多 种 组 织 ， 造 成 广 泛 损 伤 。另 外 ， 外 毒 素 、 病 毒 及 寄 生 虫 感 染 等 在 机 体 的 脓 毒 性 反应 中 也 可 起 触 发 剂 的 作 用 。 细 胞 因 子 之 间 的 网 络 调 控 对于 平 衡 炎 症 的 过 程 ， 控 制 失 控 炎 症 的 发 生 、 发 展 具 有 重要 作 用 。 TNF是 细 胞 因 子 网 络 的 关 键 部 分 ， 可 诱 导 其 他细 胞 因 子 的 产 生 ， 从 而 介 导 其 部 分 生 物 学 效 应 和 参 与 体内 许 多 调 节 反 应 。 关 于 TNF- 与 细 胞 因 子 的 网 络 作 用 ，在 脓 毒 症 发 病 中 目 前 了 解 较 多 的 主 要 包 括 5种 因 子 ， 即IL-l、 IL-6、 IL-8、 IL-12和 IFN- 。5 脓 毒 症 时 细 胞 因 子 连 锁 反 应 及 网 络 作 用 (1) IL-1l IL-1是 由 单 核 巨 噬 细 胞 产 生 的 一 种 蛋 白 质 ， 淋 巴 细 胞 及 其 他 一 些 细胞 也 可 分 泌 具 有 IL-1活 性 的 分 子 。 与 TNF- 相 似 ， 多 种 因 素 均 可 刺激 体 内 单 核 巨 噬 细 胞 产 生 IL-1。 IL-1在 多 种 免 疫 反 应 过 程 中 均 起 重要 的 作 用 ， 其 中 最 为 重 要 的 即 是 对 细 菌 感 染 的 炎 症 反 应 。 感 染 过 程中 的 发 热 很 大 程 度 上 是 直 接 或 间 接 由 IL-1引 起 的 ， 除 可 诱 导 与 细 菌性 脓 毒 症 有 关 的 发 热 、 炎 症 作 用 外 ， IL-1还 可 以 增 加 急 性 反 应 蛋 白的 合 成 ， 协 同 TNF- 诱 发 低 血 压 、 广 泛 组 织 损 害 。l IL-1也 为 革 兰 阴 性 菌 感 染 时 一 种 重 要 的 毒 性 介 质 ， 在 革 兰 阴 性 菌 脓毒 症 的 动 物 模 型 中 观 察 到 细 菌 感 染 数 小 时 后 即 可 诱 发 IL-1升 高 。 (2)IL-6l 与 TNF- 、 IL-1相 似 ， IL-6也 是 一 种 非 常 重 要 的 介 质 ， 在 革 兰 阴 性菌 和 内 毒 素 引 发 的 全 身 性 反 应 中 具 有 重 要 作 用 。 在 各 种 类 型 的 感 染性 疾 病 中 ， 包 括 革 兰 阳 性 和 革 兰 阴 性 菌 感 染 ， IL-6水 平 均 见 升 高 ，且 其 含 量 与 脓 毒 症 的 发 生 、 发 展 过 程 及 预 后 密 切 相 关 。 其 中 较 为 重要 的 是 ， 发 现 在 多 种 感 染 的 炎 症 局 部 IL-6具 有 明 显 累 积 作 用 。 另 外 ，应 用 抗 IL-6抗 体 对 革 兰 阴 性 菌 或 TNF- 致 死 性 攻 击 具 有 一 定 保 护 效应 。l IL-6在 脓 毒 性 损 害 早 期 即 可 产 生 ， 并 对 宿 主 的 脓 毒 性 反 应 起 主 要 的增 强 作 用 ， 其 效 应 的 发 挥 是 通 过 促 进 急 性 期 蛋 白 合 成 和 增 强 细 胞 免疫 反 应 而 完 成 。 1L-6可 由 严 重 感 染 时 LPS或 其 他 一 些 细 胞 因 子 如 TNF- 、 IL-1、 IL-3、 IFN- 和 GM-CSF等 诱 导 产 生 。 (3)IL-8l IL-8是 另 一 种 参 与 炎 症 反 应 的 细 胞 因 子 ， 其 浓 度 高 低 与 疾 病 的 严 重 程度 相 关 。 IL-8是 一 种 低 分 子 量 的 细 胞 因 子 ， 有 激 活 中 性 粒 细 胞 的 作 用 。研 究 表 明 ， 在 注 射 LPS或 IL-l后 ， 当 IL-8浓 度 达 峰 值 时 ， 循 环 中 性 粒细 胞 数 从 最 初 的 粒 细 胞 减 少 很 快 恢 复 ， 这 可 能 是 由 于 IL-8可 以 减 少 中性 粒 细 胞 粘 附 到 内 皮 细 胞 上 ， 它 还 可 以 在 炎 症 过 程 中 引 起 中 性 粒 细 胞向 炎 症 部 位 集 聚 ， 并 调 节 血 管 内 皮 的 通 透 性 。l IL-8既 可 由 LPS刺 激 产 生 ， 亦 可 由 TNF- 和 IL-l刺 激 产 生 ， 早 期 局 部产 生 的 TNF- 和 IL-1可 能 有 助 于 IL-8的 表 达 。 此 外 ， 有 人 认 为 较 低 浓度 IL-8还 可 减 少 急 性 炎 症 时 多 核 巨 细 胞 的 聚 集 ， 所 以 在 一 定 程 度 上IL-8可 能 有 减 轻 炎 症 的 作 用 。 (4)IL-12l IL-12是 一 种 异 源 二 聚 体 细 胞 因 子 ， 主 要 由 巨 噬 细 胞 产 生 ， 可 作 为 自然 杀 伤 细 胞 和 T淋 巴 细 胞 的 激 活 物 ， 并 使 免 疫 反 应 转 变 为 Th-1调 控 的反 应 ， 因 此 ， 它 是 IFN- 的 主 要 诱 导 剂 。 TNF- 也 是 IL-12作 用 的 介质 ， 但 仅 有 在 IL-12剂 量 较 高 时 才 起 作 用 。l 巨 噬 细 胞 在 感 染 后 早 期 产 生 的 IL-12被 认 为 是 机 体 对 血 管 内 致 病 原 产生 的 有 效 免 疫 反 应 ， 从 而 成 为 另 一 个 重 要 的 炎 症 介 质 ， 缺 少 TNF-或 IFN- 受 体 的 巨 噬 细 胞 不 能 合 成 IL-12， 所 以 TNF- 或 IFN- 是 巨噬 细 胞 产 生 IL-12的 必 要 诱 导 剂 。 (5) IFN-l IFN- 是 T淋 巴 细 胞 和 NK细 胞 产 生 的 一 种 细 胞 因 子 ， 除 了 抗 病 毒 效 应外 ， 主 要 是 作 为 免 疫 刺 激 物 。 它 激 活 巨 噬 细 胞 并 诱 导 细 胞 内 粘 附 分子 的 表 达 ， 内 皮 细 胞 可 能 也 是 这 一 因 子 作 用 的 重 要 靶 细 胞 。 有 资 料证 明 ， IFN- 是 Shwartzman反 应 的 介 质 ， 并 且 在 LPS对 致 敏 动 物 诱 导的 致 死 性 效 应 中 起 重 要 作 用 。l IFN- 作 为 细 菌 内 毒 素 诱 导 产 生 的 一 种 巨 噬 细 胞 激 活 因 子 ， 能 增 加细 胞 膜 TNF- 的 表 达 ， 并 与 TNF- 一 起 产 生 强 大 的 协 同 效 应 ， 参 与细 胞 毒 性 及 革 兰 阴 性 菌 脓 毒 症 的 发 病 过 程 ， 注 射 相 应 的 单 克 隆 抗 体则 可 以 显 著 降 低 细 菌 攻 击 小 鼠 的 病 死 率 。 l 在 炎 症 反 应 发 生 、 发 展 过 程 中 ， 体 内 出 现 作 用 广 泛 而 复 杂 的 细 胞 因子 ， 它 们 之 间 互 相 作 用 形 成 了 彼 此 交 错 的 细 胞 因 子 网 络 ， 其 中 有 的起 促 进 (上 调 )作 用 ， 另 一 些 则 起 抑 制 (下 调 )作 用 ， 从 而 使 这 一 系 统更 加 完 善 。 细 胞 因 子 的 网 络 中 ， 它 们 之 间 互 相 作 用 形 成 了 许 多 正 反馈 环 ， 导 致 了 所 谓 “ 瀑 布 效 应 ” ， 从 而 加 重 了 机 体 的 损 伤 。 然 而 机体 还 有 一 些 因 子 起 抑 制 作 用 ， 其 中 IL-4、 IL-10、 IL-l3和 TGF- 1通常 被 认 为 是 最 重 要 的 巨 噬 细 胞 抑 制 因 子 ， 可 抑 制 多 种 细 胞 因 子 的 产生 ， 这 些 自 然 产 生 的 免 疫 反 应 产 物 ， 有 利 于 维 持 体 内 炎 症 介 质 与 抗炎 物 质 之 间 的 平 衡 。 l 新 蝶 呤 (neopterin)和 生 物 蝶 呤 (biopterin)是 体 内 三 磷 酸 鸟 苷 (GTP)的 代 谢 产 物 。 业 已 证 明 ， GTP在 三 磷 酸 鸟 苷 环 水 解 酶 I(GTP-CHl)的 作用 下 ， 首 先 生 成 三 磷 酸 -7,8-二 氢 新 蝶 呤 (NH2TP)。 NH2TP在 非 灵 长 类动 物 体 内 ， 由 6-丙 酮 酰 -四 氢 叶 酸 合 成 酶 作 用 生 成 5,6,7,8-四 氢 生 物蝶 呤 (BH4)； 在 人 类 因 缺 乏 该 酶 而 生 成 新 蝶 呤 。1. 新 蝶 呤 合 成 的 调 控 机 制 根 据 体 内 外 试 验 ， 目 前 认 为 新 蝶 呤 的 产 生 主 要 有 以 下 几 条 途 径 ： IFN- 激 活 单 核 吞 噬 细 胞 系 统 ； 内 毒 素 直 接 作 用 于 巨 噬 细 胞 ； IFN- 和 内 毒 素 作 用 于 内 皮 细 胞 ； 急 性 组 织 损 伤 后 同 种 抗 原 或变 性 蛋 白 质 对 细 胞 免 疫 系 统 的 直 接 刺 激 。 此 外 ， IL-2及 其 他 细 胞 因子 对 新 蝶 呤 的 产 生 也 具 有 间 接 调 节 作 用 。 三 、 脓 毒 症 时 新 蝶 呤 变 化的 规 律 及 早 期 诊 断 价 值 2. 新 蝶 呤 的 临 床 预 警 意 义 外 科 危 重 病 人 ， 尤 其 是 严 重 多 发 性 创 伤 及 重 度 烧 伤病 人 ， 极 易 发 生 感 染 ， 并 发 脓 毒 症 甚 至 脓 毒 性 休 克 。 一组 临 床 资 料 显 示 ， 48例 创 伤 后 肺 损 伤 及 并 发 脓 毒 症 病 人 ，无 论 是 否 伴 有 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (ARDS)， 所 有 脓 毒 症者 血 清 新 蝶 呤 水 平 均 明 显 升 高 ， 最 大 值 为 伤 前 水 平 的 30倍 ， 其 原 因 可 能 系 创 伤 后 感 染 引 起 IFN- 释 放 ， 从 而 诱导 巨 噬 细 胞 大 量 产 生 新 蝶 呤 。 同 样 ， 有 人 提 出 监 测 血 浆新 蝶 呤 的 改 变 ， 有 助 于 大 手 术 及 创 伤 后 危 重 病 人 并 发 脓毒 症 的 早 期 诊 断 ， 而 且 对 其 预 后 判 断 具 有 一 定 的 参 考 价值 。 （ 一 ） 脓 毒 症 的 共 同 表 现 起 病 急 、 发 展 快 、 高 烧 40-41 。 头 痛 、 头 晕 、 胃 肠 道 反 应 （ 恶 心 呕 吐 、 腹 胀 纳 差 ） 。 腹 泻 、 大 汗 、 贫 血 。 呼 吸 困 难 ， 脉 搏 细 速 。 肝 脾 肿 大 ， 黄 疸 ， 皮 下 淤 血 。 代 谢 失 调 ， 肾 损 害 ， 蛋 白 尿 ， 管 型 尿 ， 酮 体 尿 。 白 细 胞 计 数 ， 大 于 2万 -3万 ， 核 左 移 ， 出 现 中 毒 颗 粒 。 血 细 菌 培 养 阳 性 。 出 现 感 染 性 休 克四 、 全 身 性 外 科 感 染 的 临 床 表 现 （ 二 ） 不 同 病 原 菌 引 起 脓 毒 症 的 特 点1. G+细 菌 引 起 的 脓 毒 症 （ 主 要 由 金 葡 菌 引 起 ） 可 有 或 无 寒 战 ， 发 热 呈 稽 留 热 或 弛 张 热 。 病 人 面 色 潮 红 ， 四 肢 温 暖 ， 常 有 皮 疹 、 腹 泻 、 呕 吐 ， 有 转 移 性 脓 肿 ， 易 并 发 心 肌 炎 。 休 克 发 生 时 间 晚 ， 血 压 下 降 慢 ， 病 人 多 有 谵 妄 和 昏 迷 。 2. G-细 菌 引 起 的 脓 毒 症 （ 主 要 由 大 肠 杆 菌 、 绿 脓 杆 菌 、变 形 杆 菌 引 起 ） 突 然 寒 战 起 始 ， 发 热 呈 间 歇 热 ， 严 重 时 体 温 不 升 或 低 于 正 常 。 有 时 白 细 胞 计 数 增 加 不 明 显 或 反 见 减 少 。 休 克 发 生 早 、 持 续 时 间 长 ， 四 肢 厥 冷 ， 紫 绀 ， 少 尿无 尿 。 多 无 转 移 性 脓 肿 。 1. 原 发 感 染 灶 的 处 理 ： 尽 早 ， 彻 底 充 分 引 流 。2. 抗 菌 药 物 的 应 用 ： 早 期 、 大 量 、 广 谱 、 联 合 用 药 。3. 支 持 治 疗 ： 输 血 、 血 浆 、 白 蛋 白 以 纠 正 贫 血 与 低 蛋 白血 症 ； PN与 胃 肠 营 养 结 合 以 增 强 机 体 能 量 ， 维 持 正 氮平 衡 ， 提 高 机 体 抵 抗 力 。4. 防 治 并 发 症 ： 尽 早 而 合 理 抗 休 克 治 疗 ， 防 治 发 生 休 克 、肾 衰 、 ARDS、 消 化 道 出 血 与 水 电 解 质 、 酸 碱 失 衡 。5. 对 症 处 理 ： 降 温 、 镇 痛 、 吸 氧 等 。6. 免 疫 调 理 ： 见 “ 脓 毒 症 干 预 的 可 能 途 径 ”五 、 全 身 性 外 科 感 染 的 防 治 措 施 六 、 脓 毒 症 干 预 的 可 能 途 径1. 诱 导 阶 段 2. 细 胞 因 子 合 成