细胞实验室管理的一点见解

关于干细胞实验室管理的一点见解摘要随着对干细胞研讨的不断深刻，干细胞治疗的临床后果也逐渐明朗，很多实验室 已经开展了干细胞治疗的临床实验。但是，目前国内外对干细胞治疗还没有立法，同行之间 对干细胞实验室的质控治理、干细胞治疗的疗效评估还没有形成同一的尺度，因此管理比拟 凌乱，本文针对干细胞实验室的规范化运作方法、质量把持、疗效评估等进行了探讨。要害词干细胞治疗规范化运作、质量把持、疗效评估、几十年来，人们对干细胞的研究不断深刻，对干细胞的认识也越来越多，很多处所已经 开端了临床实验，并取得了可喜的结果，在不远的将来，干细胞治疗很有可能真正走上临床。 但是多数医生和患者对各种干细胞的概念和临床运用范畴并不明白，国家对干细胞治疗这一 范畴也没有相关规定，同行之间对干细胞实验室的运作方法、质量把持、人员的管理、治疗 用度、干细胞治疗的疗效评估等还没有一个公认的标准，因此这方面的管理比拟凌乱，很多 生物公司和医疗投资公司看到了这个破绽，纷纭进进医院，树立干细胞实验室，置患者和医 院的好处于不顾，大搞贸易操作，本文作者将对这些现象发表一下自己的见解，并提出一些 管理建议。1.干细胞的概念在人体组织中存在着一群能够增殖和多向分化的幼稚细胞，这些细胞不断增殖并在特定 的机体环境下分化为相应细胞系的祖细胞，最后分化为成熟的细胞，这些细胞就是干细胞。2.干细胞的种类依据干细胞的横向分化潜能可以将干细胞分为全能干细胞和成体干细胞，全能干细胞重 要是胚胎干细胞。全能干细胞在特定的环境下可以分化为各种成体干细胞，成体干细胞一般 情形下只能分化为所处的细胞系，但是在特定条件下也可以横向分化为其他细胞系的干细胞 依据成体干细胞所处细胞系的功效可以将干细胞分为神经干细胞、造血干细胞、骨髓间质干 细胞、皮肤干细胞、脂肪干细胞等。3干细胞治疗疾病的原理组织在损伤后会开释出一些趋化因子，这些趋化因子有助于干细胞回巢于损伤部位。干 细胞归巢后，会在回巢部位增殖并分化为组织细胞，修复损伤组织，另外部分干细胞会在归 巢后分泌出一些生长因子，增进组织细胞的生长和增殖。4. 干细胞的来源胚胎可以作为干细胞的很好的来源，甚至孕龄较小的胚胎可以培养出胚胎干细胞，但是 胚胎来源的干细胞具有以下毛病：（1）来源有限；（2）胚胎干细胞致瘤性风险；（3）可能会 在几年后呈现移植物抗宿主反映；（4）伦理学问题。因此胚胎来源的干细胞目前只能用于科 研而不能用于临床治疗。脐带和脐带血。脐带经过破碎落后行造就，可以培养出脐带间充质干细胞，脐带血中可 以培育出造血干细胞和间充质干细胞，但是起源有限。成人骨髓中含有大批的幼稚细胞，其中干细胞占单个核细胞的1%左右，3-5ml可以培 养出淋巴细胞、间质干细胞和造血干细胞等，取材也比较便利，每个成人一般可以抽出 40-60ml 骨髓，因此对于自体移植非常便利，目前多数实验室都把骨髓作为主要来源。5. 干细胞治疗的一般程序和道路5.1 治疗程序首先抽取一定量的骨髓分别出单个核细胞，对于骨髓的量，各试验室也不 一致，读数显微镜， 5ml-50ml 不等。依据患者须要，应用特定的培养液进行引诱造就。培 育到必定的量后，取样检测干细胞的纯度，然落后行流式筛选，将筛选出的干细胞利用于临 床。5.2 干细胞移植途径通常有以下几种途径（1）外周静脉输注：相当多的实验室都采用这 一途径，但是实践证实这一途径治疗的效果非常不显明；（2）患处多点注射：这一途径对于 糖尿病足患者比较适合，而对于其他疾病患者是否适合还需要进一步研究；（3）脑脊液注射： 对于神经损伤的患者，这一治疗途径比较适合，疗效也比静脉输注明显得多，但是轻易引起 发热等不良反应；（4）参与治疗：这种途径疗效比以上三种途径都明显，但是比较繁琐，多 数实验室都没有使用这一途径。6. 干细胞实验室需要的主要设备程度离心机、细胞培养箱、安装了摄像系统的颠倒显微镜、流式检测和分选设备、外周 血细胞分别机等、微生物检测设备等。其他一些设备则因实验室开展的项目不同而不同。7. 干细胞移植技巧的临床利用现状很多医院都已经开端了干细胞移植的临床实验，确切取得了必定的结果，但是实际调查 发现，干细胞移植收费非常昂贵，一般一个疗程在 3-10 万不等，而且对每次移植使用的干 细胞的数量也没有同一的标准，各医院相差很大，效果差异也比较悬殊，有些实验室基本就 不具备干细胞移植的资质，竟长期拿培养出的骨髓间充质干细胞冒充神经干细胞或其他干细 胞来诈骗患者，赚取不菲的利润。干细胞移植实际上是一个低投入高回报的技术，而且尽大 多数医生和患者对这一技术并不懂得，甚至很多医生不知道干细胞实验室的运行须要哪些装 备，通常可以通过哪些门路移植，也不知道干细胞从分别培养到移植需要哪些程序，因此干 细胞移植对患者和医院来说充斥了神秘性。很多商家看懂了以上这些问题，纷纭进入医院投 资建设实验室，招聘人手，采购一台普通的颠倒显微镜、一台离心机、一台培养箱和一些简 略的耗材及试剂就大张旗鼓开展干细胞移植了。这样的实验室实在存在很多问题，本文作者 通过同行调查了国内部分实验室，主要问题集中在以下几点：（1）很多实验室都是商家投资所建，每个投资商都会在多家甚至十几家医院投资建立实 验室，由医院参股，但是一旦失事，各方相互推辞义务。很多投资商都会招聘市场人员，包 含医院的医生、引导、专业营销人员以及一些社会闲杂人员等，他们每先容一个病人，都会 拿到丰富的回扣。通常情形下，为了避开卫生部门的核查，这些市场人员都不记入公司员工 档案，换句话说，他们的市场比较隐秘。包括临床医生在内的市场人员会极尽说服之能事， 无论病人有没有干细胞治疗的指征，都向患者推举干细胞移植。假如移植后没有效果，医生 就会告知患者，后果因人而异，康复速度自然会有差异。由于商家经营都比较低调，各经营 点只有内部人员知道，医生和患者对此一般一无所知，某一个实验室被查封一般不会涉及其 他实验室。（2）上岗人员素质不高尽大多数上岗人员在上岗之前没有经过严厉培训，很多技术职 员原来对干细胞不懂得，都是老手带新手直接上岗。对于这个行业，上岗人员要经过哪些培 训、获得那些证书或具有哪些资质，国度的相干规定还没有宣布，但是笔者以为，干细胞移 植试验室的技术人员至少应当具有生物工程、临床检验、临床医学资历证书，但是国内没有 几家实验室能做到这一点，例如徐州矿物团体总医院细胞治疗中心，他们的技巧人员全体是 无证上岗。（3）技术人员流动性过大多数实验室的技术人员的人事关系属于投资企业，他们本身 就是被投资商的各种甜言蜜语所困惑，进进实验室后就会发明，他们工资收入很低，而且没 有任何劳动保障，这些投资商也不具备培养技术人员并为他们注册各种技术资历证书的资质 很多人在这些实验室工作本身就是一种过渡，等找到了有保障的工作之后就会抽身分开，即 使留下来的工作人员也会经常被派送到其他实验室。因此常在某个实验室工作的人不是很多， 人员管理比较凌乱，技术连接不是很好。（4）收费标准不明白各实验室的收费比较混乱，例如骨髓间充质干细胞，有些实验室收 费 3000 元 /1000 万细胞，有一些实验室收 15000 元/1000 万细胞，甚至有些实验室还做促销 活动，搞半价优惠，吸引患者。每一份干细胞在送到临床之前都要经过纯度鉴定，达不到纯 度的还要筛选以便往除杂细胞，很多实验室基本就没有能力开展这些实验，却把这些项目明 目张胆地写在收费表中，更令人匪夷所思的是，骨髓移植和干细胞移植完整是两种不同的技 术，有的实验室却把这一项写在干细胞移植收费项目中，以增添自己的收入。笔者访问了曾 在部分医院细胞治疗中心工作的人员和一些患者家眷，发现该治疗中心没有开展骨髓移植， 也不具备对干细胞进行鉴定和筛选的能力，但是他们的收费项目上却非常明白写着骨髓移 植元，CD34阳性干细胞鉴定元，CD34阳性干细胞筛选元，笔者盘算了一下，这 几项的收费加和大约在36000 元左右，但是一个疗程治疗的总用度是60000 元，也就是说， 其中有 60%的用度属于诈骗性收费。（5）实验室质量管理不过关运行好的实验室需要无菌环境，为确保环境无菌，每 15-30 天就要进行一次微生物检测，但是通过调查发现，几乎没有实验室能做到这一点。很多实验 室在细胞运用于临床之前都不做任何检测和筛选，这就无法保证培养出的干细胞是否是真正 的干细胞，是否被微生物污染过。他们对外宣传培养很多种干细胞，但其实只开展了一种， 就是最简略的骨髓间充质干细胞，在临床治疗时，他们拿骨髓间充质干细胞冒充各种干细胞 骗取患者钱财，收到的临床效果非常不显明。（6）神经干细胞被过热炒作研究发明，神经干细胞可以治疗多种神经组织损伤，例如 车祸造成的脑组织损伤等。但是，到目前为止，神经干细胞的培养技巧还不完美，引诱系统 还不稳固，须要研究人员进一步探讨，神经干细胞还只局限于研究阶段，无法运用于临床。 但是，很多实验室为了创收，对外大肆宣扬神经干细胞治疗，实在他们应用的都是骨髓间充 质干细胞或胚胎间充质干细胞。换句话说，大多数实验室的神经干细胞都是假的。（7）胚胎来源的干细胞过早应用于临床胚胎来源的干细胞有很多种，目前常用的是胚 胎干细胞和胚胎间充质干细胞。这些干细胞的应用目前是国家严格制止的，但是很多实验室 为了谋取暴利，暗地里培养胚胎来源的干细胞，在未告诉患者或家眷的情况下且没有经过配 型就给患者使用胚胎来源的干细胞，这些患者可能在今后的几年中发生移植物抗宿主反响。 干细胞移植首先要提取患者骨髓进行培养，但是大约有 20%-30%都是失败的，由于有时候抽 取到的不是骨髓而是骨髓血窦（即骨血），依照科学原则，应该重新抽取骨髓，但是经过访 问发现，很多实验室都没有重新抽取骨髓，而是私自用胚胎来源的干细胞取代患者的干细胞 应用于临床，而医院和患者竟毫无所知。（8）脐带血干细胞库造假问题脐带和脐带血可以作为干细胞的来源，这个已经是铁的 事实，但是由于脐带血中含有的干细胞非常有限，使用脐带血培养干细胞在多数情况下都是 失败的，因此，笔者以为，目前被社会热捧的脐带血干细胞库多数都有造假嫌疑。（9）违规使用激素干细胞在体外经培养后，会有一些细微变更，这些变更可能会导致免 疫反响的产生，特殊是使用间充质干细胞冒充神经干细胞注射进脑脊液后，患者会呈现严重 的发热反映，有些实验室为了避免这些现象，未经患者批准，在给患者使用的干细胞悬液中 私自添加地塞米松、波尼松龙等激素，多次使用这些激素可能会造成副反响的产生。（10）干细胞移植的剂量混乱对于同一种疾病，干细胞移植的剂量很不一致。例如心肌 梗逝世患者，有的实验室采取静脉注射门路移植1000 万细胞，有的移植2000 万，甚至有 的实验室为攫取暴利，竟然使用生理盐水取代了干细胞诈骗患者。（11）干细胞移植途径混乱对于脑组织以外的其他组织，使用参与治疗最有效，静脉注 射次之，对于脑组织损伤，脑脊液注射可能更为有效，静脉注射无效，有些疾病，例如痴呆、 脑萎缩、溃疡、神经发育不良、陈腐性损伤，使用干细胞移植是没有任何效果的，但是，有 些实验室为节俭本钱或攫取暴利，无论什么疾病，全体推举患者接收干细胞移植，而且直接 采取静脉输注。（12）免疫细胞的过错认识使用很多实验室开展树突状细胞、淋巴细胞移植，这些细胞 在体外没有扩增能力，但是经过诱导成熟并一直到患者体内后能够加强患者对肿瘤和某些病 毒的免疫才能，多数研究人员以为，107 个树突状细胞和淋巴细胞通过参与道路移植后会起 到预期后果，109 个树突状细胞和淋巴细胞经过静脉门路移植也可以起到预期效果。一般情 形下可以使用骨髓或外周血作为这些细胞的来源，30-50ml的骨髓最多可以诱导出108个树 突状细胞，而采取特种机器可以从外周血中提取到1010单个核细胞，这些单个核细胞经过 诱导之后可以分化为树突状细胞或淋巴细胞，但是这种特种机器比较昂贵，每次使用所消耗 的耗材业比较昂贵。有些实验室为了节俭本钱或者基本就不懂得这些细胞的取材途径，盲目 把骨髓作为取材起源，把诱导过的细胞未经任何检测就通过静脉途径进行移植，换句话说， 他们应用的细胞数目是有效量的1%，而且有没有诱导胜利还是个未知数。（13）患者病历中没有干细胞移植记载患者在医院接收了什么治疗，治疗过程中的状态， 治疗后的效果等在病历中都要有具体的记载，干细胞治疗也是如此，但是，国内很多细胞移 植实验室都没有将细胞移植写入病历，一旦患者产生意外，很难查清义务来源。8. 笔者建议干细胞移植技术具有很大的发展潜力，有看应用于临床，但目前已经悄然发展为一个行 业，这显然不符合医学原则。很多实验室的违规操作，给患者造成了宏大丧失，也为干细胞 移植技术的发展带来了极大的负面影响。因此本文作者提出以下建议，盼望能引起有关部门(1) 建立干细胞移植实验室的准入门槛干细胞移植技术科技含量比较高，只有三级医院 才有资质开展这一技术。对于技术和资金不足的商家，不得在医院投资建立干细胞移植实验 室。(2) 增强实验室的监督和质控管理医院应该派出代表监视实验室的操作和运行，医院代 表可以是实验室管理人员或者操作人员，实验室由投资商和医院共同经营。医院代表要辅助 投资商树立标准化的实验室，包含标本采集室，细胞培养室、质控室、细胞治疗室、员工办 公室等，标本采集室要具有采集骨髓、外周血成分主动化采集、组织标本前处置功效。细胞 培养室要分成若干间，有血液体系沾染病的标本和无血液体系沾染病的标天职开培养，要有 一台可以摄像的显微镜，将细胞照片存档，便于日后的查询、研讨和交换。质控室和造就室 最好放在一起，中间要有传递窗，便于实验人员操作，避免往返进出无菌培养室。细胞治疗 室要配备相关医生、装备以及必需的挽救用品。员工办公室为员工实验间期的休息、学习以 及材料的查阅供给便利，实验人员办公室和管理人员办公室最好离开，便于员工之间的交换 和实验室投资方和经营方贸易秘密的管理。对于每一份标本，都要做培养前和培养后的微生 物检测。培养进程中，细胞要进行流式分选，培养好的细胞要在计数取小样后送质控室进行 鉴定。鉴定及格的的细胞要贴好标签，送临床治疗室，标签内容要包括患者姓名、诊断、细 胞数目、细胞纯度等，同时打印出质控报告，包括流式检测报告、培养前后的微生物检测报 告等。(3) 将实验室质控管理制度化所有的标本接受、检测记载都要依照统一的格局进行。 实验室要有患者的具体病历记录，与患者的知情批准书内容不能模棱两可，要阐明患者要移 植的干细胞的种类，来源以及风险，要将干细胞移植以及移植的效果具体写进病历中，便于 医疗人员对治疗效果的研究。在干细胞治疗进程中，要记载好每株细胞的培养方式，每次移 植的途径，移植的细胞种类和数量以及移植后的反映和效果等，另外，患者治疗前后的详细 情况甚至患者的照片都要统一回档，以便日后随访和研究查询。医院要定时检讨干细胞实验 室的治疗记录，没有记载或记录不全追究相关引导和实验人员的义务。(4) 推行实验室验收制度任何一个临床实验室都要接收国度相干部分的监管，干细胞 移植实验室作为直接影响患者健康安全的实验室更应该如此。国家卫生部应该树立一套业内 公认的标准，然后以这个尺度来实行实验室的验收，不符合标准的实验室要限期整改，整改 仍未通过验收的，不得营业。对于通过验收并已经开端营业的实验室，定期进行检讨，一旦 发明严重违规行动，吊销其营业资历。实验室验收的重要内容应当包含实验室所处医院的级 别、实验室的硬件和环境、实验室职员的资质等。持续两年没有通过验收的，不再进行验收。 未申请验收或验收未通过的实验室不得营业。(5) 每年定期开展实验室间质评运动临床实验室为人类疾病诊断、治疗、预防及健康状态的评估提供重要的、有益的及科学 的信息。随着科学技术的提高，大批的先进仪器和技术的采用，临床实验室施展着越来越主 要的作用，因此临床实验室已经成为医疗机构完成医疗义务重要的支撑部门之一。很难想象 一个医疗机构没有临床实验室提供信息能顺利完成医疗义务的。因此，对于实验室的管理， 室内指控及室间指评的完美作为一个科学、正确的临床技术部门必不可少。室间质量评价是应用实验室间的对照来断定实验室能力的活动，它也是为确保实验室保 持较高的检验程度，而对其能力进行考察、监督和确认的一种验证活动。室间质评的作用有:a. 辨认实验室间的差别，客观地反应出该实验室的检测才能b. 辅助实验室发现问题，并采用相应的改良办法或改良检验办法和进步剖析能力c. 辅助实验室发现需要加强的项目和断定重点投入及培训需求d. 作为实验室质量稳固与否的客观证据，并为临床实验举证供给有利证据e. 支撑实验室认可；f. 增添实验室用户的信念；g. 作为卫生行政主管部分和医院治理者对实验室质量实行监视的主要根据。1982年，我国卫生部临床检验中心在WHO领导下组织开展全国医学实验室室间质评运 动，目前已涉及临床化学、免疫学、微生物学等23 种室间质评规划。每个打算加入单位多 的有700余家医院实验室，最少也有几十家。IQC和EQA有力地推进了医学实验室质量的进 步，但假如不完美质量标准和系统，或不对医学实验室立法，上述成效将打折扣。美国 1988 年曾发表一篇履行EQA计划的报道，显示出大多数被调查医院都未将EQA的标本与惯例标 本一样处置，而是进行特别看待，例如双份测定报告均匀值，在做EQA标本前先进行仪器 的校准。质量体系是实验室为保证其检验报告满足用户的质量请求，把实验室的组织机构、工作 程序、职责、质量活动进程和各类资源、信息等和谐统一起来而形成的有机整体。质量体系 文件是体系描写质量体系的一整套文件，是体系存在的基本和证据，是规范全部员工到达质 量目的请求最实用、最切合实际的质量法规。质量体系文件包括质量手册、程序文件和作业 领导书（SOP）。质量手册描述实验室的质量方针和目的、组织机构和质量体系要素。程序 文件对完成各项质量运动的方式作出规定，对质量系统的一个要素或一组相关联的要素进行 描写。作业指点书作为程序文件的支撑性文件，对如何一致地完成活动过程进行描写。质量 体系文件的价值在于沟通意图、统一举动。干细胞实验室主要为患者供给干细胞移植服务，应该满足各类患者和医护人员治疗上的 各种需求，如接转通知单、患者筹备、患者标识、样本采集、运送、贮存、处置、检测、以 及对成果的确认、说明、报告和建议。干细胞实验室工作还应符合安全性和伦理学请求。 ISO15189更突出了医学能力和质量要求。假如说ISO15189重要强调实验室内部质量，我国干细胞实验室的技术能力和管理程度都将迈上一个新的台阶。（6）尽快推出干细胞治疗的行业尺度目前，各个实验室关于干细胞移植的种类、适应 症、数量、收费、疗效评估都没有形成统一的标准，很多实验室的投资人和管理者不具备基 础的干细胞知识，招聘一两名实验员就大张旗鼓开业了，其实这些实验员并没有在医学实验 室工作的资质，很多人都是唯老板马首是瞻，把好处摆在了第一位。目前能够利用于临床治 疗的只有间质干细胞，将骨髓起源的干细胞诱导成神经干细胞和心肌干细胞在国内外研究不 是很多，条件不成熟，但是有很多干细胞移植实验室却明目张胆对外宣扬神经干细胞核心肌 干细胞治疗，实在多数都是只抽取了骨髓，并将之培育为间质干细胞，并没有将间质干细胞 进一步诱导成为宣传材料中所说的神经干细胞和心肌干细胞，换句话说，所谓的神经干细胞 和心肌干细胞都是扩展宣扬，多数都是用的间质干细胞，但是这种干细胞只是对心肌损伤有 必定的帮助治疗作用，对神经损伤的疗效还有待于进一步研究。间质干细胞可以治疗多种组 织损伤，研讨比较成熟的是心肌组织，但是其疗效随移植道路和数量有很大的差别。另外， 干细胞移植的收费标准也很不同一，每移植一次在几千元到几万元不等，应当统一起来，国 度物价部门可以在这方面增强治理，不同的干细胞有不同的价钱，同一种干细胞由于数目不 同，本钱也不一致，收费也不能一致。关于干细胞移植的疗效评估，有些实验室可能比拟正 规，例如心肌损伤治疗落后行心脏射血分数的测定，脑损伤治疗后检讨各种神经反射、活动 能力等。但是很多实验室在这方面很不正规，仅仅是对部分患者进行了电话随访，带有很大 的心理引诱因素。这一方面，同行之间要增强学术交换，相互学习。卫生部分和医院本身对 实验室也要加强监督和管理，监视的方式是第一要看试验室或所在医院有没有相干装备，第 二要看实验室有没有疗效评估记载，第三要看实验职员或医生有没有疗效评估相关才能。