《病历书写规范培训》PPT课件

规 范 化 病 历 书 写 病 历 的 价 值n 其 价 值 具 体 体 现 在 以 下 八 个 方 面 ： 对 病 人 而 言 对 医 务 人 员 而 言 在 医 疗 方 面 在 教 学 方 面 在 科 研 方 面 在 医 院 管 理 方 面 在 法 律 证 据 方 面 在 医 疗 保 险 方 面 病 历 书 写 的 意 义1. 临 床 实 践 中 一 项 十 分 重 要 的 工 作 ， 对 一 个 疾 病 建 立正 确 的 诊 断 和 有 效 的 治 疗 必 须 有 一 份 完 整 的 、 真 实的 、 系 统 的 科 学 的 病 历 。2. 病 历 书 写 是 医 生 必 须 掌 握 的 基 本 技 能 和 基 本 训 练 。是 临 床 工 作 中 客 观 的 、 原 始 的 第 一 手 资 料 。3. 病 历 书 写 的 质 量 ， 通 常 视 为 衡 量 医 院 医 疗 和 管 理水 平 的 一 个 重 要 标 志 。 衡 量 要 素 涉 及 到 书 写 者 的 态 度 、 专 业 水 平 、 临 床 经 验 、 表 达能 力 、 文 字 修 养 、 法 律 意 识 ， 以 及 对 规 章 制 度 理 解执 行 情 况 。病 历 书 写 的 质 量 规 范内 涵 病 历 书 写 原 则客 观 及 时 规 范Text原 则 准 确完 整 真 实 住院病历 入院记录1 病程记录2 出院记录3 http:/www.ppthi-病 案 首 页4 入 院 记 录主 诉 主 诉 是 指 促 使 患 者 就 诊 的 主 要 症 状 (或 体 征 )及 持 续时 间 ， 一 般 不 得 超 过 20个 字 ， 能 导 出 第 一 诊 断 。 主 诉 症 状 多 于 一 项 时 ， 应 按 发 生 的 先 后 顺 序 分 别 列出 ， 一 般 不 超 过 3项 。 在 描 述 时 间 时 ， 要 尽 量 明 确 ， 如 发 病 几 天 就 写 几 天 ，避 免 用 “ 数 天 ” 这 种 含 糊 不 清 的 概 念 。 n 停 经 7月 余 ， 腹 痛 腹 泻 2天 ， 伴 恶 心 呕 吐n 发 现 眼 球 棕 褐 色 斑 2年 ， 渐 长 大n 车 祸 伤 后 头 面 部 、 左 手 、 左 肩 、 右 下 肢 疼 痛 、 流 血 、 活动 受 限 4小 时n 反 复 腹 痛 、 腹 胀 10余 年 ， 再 发 腹 痛 伴 恶 心 、 肛 门 排 气 、排 便 减 少 3天n 右 肩 部 、 双 手 背 部 及 颌 面 部 外 伤 6天n 腰 部 摔 伤 8小 时 现 病 史 现 病 史 是 指 患 者 本 次 疾 病 的 发 生 、 演 变 、 诊 疗 等 方 面的 详 细 情 况 ， 应 当 按 时 间 顺 序 书 写 。 内 容 包 括 发 病 情 况 、 主 要 症 状 特 点 及 其 发 展 变 化 情 况 、伴 随 症 状 、 发 病 后 诊 疗 经 过 及 结 果 、 睡 眠 和 饮 食 等 一般 情 况 的 变 化 ， 以 及 与 鉴 别 诊 断 有 关 的 阳 性 或 阴 性 资料 等 。 发 病 情 况 ： 记 录 发 病 的 时 间 、 地 点 、 起 病 缓 急 、 前 驱症 状 、 可 能 的 原 因 或 诱 因 。 主 要 症 状 特 点 及 其 发 展 变 化 情 况 ： 按 发 生 的 先 后 顺 序描 述 主 要 症 状 的 部 位 、 性 质 、 持 续 时 间 、 程 度 、 缓 解或 加 剧 因 素 ， 以 及 演 变 发 展 情 况 。 伴 随 症 状 ： 记 录 伴 随 症 状 ， 描 述 伴 随 症 状 与 主 要 症 状之 间 的 相 互 关 系 。 发 病 以 来 诊 治 经 过 及 结 果 ： 记 录 患 者 发 病 后 到 入 院 前 ，在 院 内 、 外 接 受 检 查 与 治 疗 的 详 细 经 过 及 效 果 。 对 患者 提 供 的 药 名 、 诊 断 和 手 术 名 称 需 加 引 号 (“”)以 示 区别 。 发 病 以 来 一 般 情 况 ： 简 要 记 录 患 者 发 病 后 的 精 神 状 态 、睡 眠 、 食 欲 、 大 小 便 、 体 重 等 情 况 。 与 本 次 疾 病 虽 无 紧 密 关 系 、 但 仍 需 治 疗 的 其 他 疾 病 情况 ， 可 在 现 病 史 后 另 起 一 段 予 以 记 录 。 医 生 在 询 问 现 病 史 及 既 往 史 过 程 中 ， 一 定 要 详 细 询 问 患 者入 院 前 在 家 中 或 在 本 院 及 其 他 医 疗 机 构 就 诊 过 程 中 正 在 使用 的 所 有 药 品 情 况 ， 包 括 药 品 的 名 称 、 剂 量 、 使 用 方 法 、频 次 、 服 药 的 依 从 性 、 最 后 1次 用 药 时 间 等 内 容 并 据 实 记录 注 意既 往 史 是 指 患 者 过 去 的 健 康 和 疾 病 情 况 。 内 容 包 括 既 往 一般 健 康 状 况 、 疾 病 史 、 传 染 病 史 、 预 防 接 种 史 、 手 术 外 伤史 、 输 血 史 、 食 物 或 药 物 过 敏 史 等 。 既 往 史 个 人 史 、 月 经 婚 育 史 、 家 族 史 个 人 史 ： 记 录 出 生 地 及 长 期 居 留 地 ， 生 活 习 惯 及 有 无 烟 、 酒 、药 物 等 嗜 好 ， 职 业 与 工 作 条 件 及 有 无 工 业 毒 物 、 粉 尘 、 放 射 性物 质 接 触 史 ， 有 无 冶 游 史 。 婚 育 史 、 月 经 史 ： 婚 姻 状 况 、 结 婚 年 龄 、 配 偶 健 康 状 况 、 有 无子 女 等 。 女 性 患 者 记 录 初 潮 年 龄 、 行 经 期 天 数 、 间 隔 天 数 、 末次 月 经 时 间 (或 闭 经 年 龄 )， 月 经 量 、 痛 经 及 生 育 等 情 况 。 家 族 史 ： 父 母 、 兄 弟 、 姐 妹 健 康 状 况 ， 有 无 与 患 者 类 似 疾 病 ，有 无 家 族 遗 传 倾 向 的 疾 病 。 如 已 死 亡 ， 应 记 录 死 亡 原 因 及 年 龄 。 体 格 检 查 体 格 检 查 应 当 按 照 系 统 循 序 进 行 书 写 。 内 容 包 括 体 温 （ T） 、 脉 搏 (P)、 呼 吸 (R)、 血 压(BP)， 疼 痛 评 分 ， 一 般 情 况 ， 皮 肤 、 粘 膜 ， 全 身浅 表 淋 巴 结 ， 头 部 及 其 器 官 ， 颈 部 ， 胸 部 (胸 廓 、肺 部 、 心 脏 、 血 管 )， 腹 部 (肝 、 脾 等 )， 直 肠 肛 门 ，外 生 殖 器 ， 脊 柱 ， 四 肢 ， 神 经 系 统 等 。 专 科 情 况 应 当 根 据 专 科 需 要 记 录 专 科 特 殊 情 况 。 辅 助 检 查 辅 助 检 查 指 入 院 前 所 做 的 与 本 次 疾 病 相 关 的 主 要 检 查 及结 果 。 应 分 类 按 检 查 时 间 顺 序 记 录 检 查 结 果 ， 如 系 在 其 他 医 疗 机 构 所 作 检 查 ， 应 当 写 明 该 机 构 名 称 及 检 查 号 ， 并 加 用（ ） 标 示 。 初 步 诊 断 初 步 诊 断 是 指 经 治 医 师 根 据 患 者 入 院 时 情 况 ， 综 合 分析 所 作 出 的 诊 断 。 如 初 步 诊 断 为 多 项 时 ， 应 当 主 次 分明 。 对 待 查 病 例 应 列 出 可 能 性 较 大 的 诊 断 。 原 则 ： 一 般 主 要 的 、 急 性 的 、 原 发 的 、 本 科 的 疾 病 写在 前 面 ； 次 要 的 、 慢 性 的 、 继 发 的 、 他 科 的 疾 病 写 在后 面 ； 并 发 症 列 在 有 关 疾 病 之 后 ； 伴 发 症 排 在 最 后 。 再 次 或 多 次 入 院 记 录n 再 次 或 多 次 入 院 记 录 ， 是 指 患 者 因 同 一 种 疾 病 再 次 或多 次 住 入 同 一 医 疗 机 构 时 书 写 的 记 录 。 要 求 及 内 容 基本 同 入 院 记 录 。 主 诉 是 记 录 患 者 本 次 入 院 的 主 要 症 状(或 体 征 )及 持 续 时 间 ； 现 病 史 中 要 求 首 先 对 本 次 住 院前 历 次 有 关 住 院 诊 疗 经 过 进 行 小 结 ， 然 后 再 书 写 本 次入 院 的 现 病 史 。n 再 次 或 多 次 入 院 记 录 内 容 据 实 书 写 ， 不 得 用 “ 同 前 ”或 “ 参 阅 前 病 历 ” 等 类 似 字 样 代 替 。 （ 二 ） 病 程 记 录病 程 记 录 是 指 继 入 院 记 录 之 后 ， 对 患 者 病 情 和 诊 疗 过程 所 进 行 的 连 续 性 记 录 。 内 容 包 括 患 者 的 病 情 变 化 情 况 、 重 要 的 辅 助 检 查 结 果及 临 床 意 义 、 上 级 医 师 查 房 意 见 、 会 诊 意 见 、 医 师 分 析讨 论 意 见 、 所 采 取 的 诊 疗 措 施 及 效 果 、 医 嘱 更 改 及 理 由 、向 患 者 及 其 近 亲 属 告 知 的 重 要 事 项 等 。 首 次 病 程 记 录 首 次 病 程 记 录 是 指 患 者 入 院 后 由 经 治 医 师 或 值 班 医师 书 写 的 第 一 次 病 程 记 录 ， 应 当 在 患 者 入 院 8小 时 内完 成 。 首 次 病 程 记 录 的 内 容 包 括 病 例 特 点 、 初 步 诊断 、 诊 断 依 据 、 鉴 别 诊 断 、 诊 疗 计 划 。n 病 例 特 点 ： 应 当 在 对 病 史 、 体 格 检 查 和 辅 助 检 查 进行 全 面 分 析 、 归 纳 和 整 理 后 写 出 本 病 例 特 征 ,包 括 阳性 发 现 和 具 有 鉴 别 诊 断 意 义 的 阴 性 症 状 和 体 征 等 。n 诊 断 依 据 及 鉴 别 诊 断 : 根 据 病 例 特 点 ， 提 出 初 步 诊 断和 诊 断 依 据 ； 并 写 出 鉴 别 诊 断 进 行 分 析 。 诊 疗 计 划 需 提 出 具 体 的 检 查 及 治 疗 措 施 安 排 ， 注 明 检 查 完 成的 具 体 时 限 由 主 治 及 以 上 医 师 制 定 ， 制 定 者 需 确 认 签 名 。 诊 疗 计 划 纲 要 ： 入 院 时 制 定 的 出 院 计 划 内 容 包 括 ： 预 计 的 住院 天 数 、 明 确 个 性 化 的 、 可 衡 量 的 量 化 指 标在 出 院 病 程 记 录 中 反 映 出 院 时 的 状 况 与 出 院计 划 中 可 衡 量 指 标 的 一 致 性拟 进 行 的 诊 疗 措 施治 疗 方 案护 理 及 生 活 起 居 的 注 意 事 项出 院 计 划 日 常 病 程 记 录病 程 记 录 要 求 每 天 记 录 1次 ， 如 果 就 诊 者 处 于 恢 复 期 或 康 复 治 疗 就诊 者 ， 其 生 命 体 征 正 常 、 诊 疗 方 案 、 医 嘱 没 有 更 改 ， 没 有 检 查 检验 结 果 回 报 ， 住 院 时 间 超 过 了 1个 月 的 可 以 3天 记 录 1次 如 实 记 录 就诊 者 在 住 院 期 间 的 全 部 病 情 及 治 疗 情 况 。特 别 是 对 生 命 体 征 、 病 情 变 化 、 治 疗 变 化 、 新 发 现 、 诊 断 改 变 等要 进 行 详 细 记 录 和 分 析 ， 对 可 能 的 预 后 （ 如 合 并 症 等 ） 、 各 种 检查 的 结 果 、 新 诊 疗 计 划 要 有 分 析 和 解 释 ； 对 治 疗 效 果 、 药 物 反 应 、症 状 的 变 化 要 如 实 记 录 ； 临 床 三 级 医 师 查 房 、 会 诊 意 见 分 析 与 就诊 者 及 其 家 属 的 交 流 意 见 也 要 记 录 在 病 程 记 录 中 。 记 录 时 间 具 体 到 分 钟 ； 禁 止 出 现 “ 病 情 同 前 、 病 情 稳 定 ” 等 字 眼 。 27 间 隔 时 间 ： 依 据 患 者 的 病 情 (护 理 级 别 ) 病 危 ： 据 病 情 随 时 书 写 ， 至 少 每 天 1次 ； 病 重 ： 至 少 2天 记 录 一 次 。 对 病 情 稳 定 ： 至 少 3天 记 录 一 次 。 会 诊 当 天 、 输 血 当 天 、 手 术 前 一 天 、 术 后 连 续 3天 （ 至 少 有 一 次 手 术 者 查 看 患 者 的 记 录 ） 、 出 院前 一 天 或 当 天 应 有 病 程 记 录 。 28 患 者 的 病 情 变 化 情 况 重 要 的 辅 助 检 查 结 果 及 临 床 意 义内 容 上 级 医 师 查 房 意 见 、 会 诊 意 见 、 医 师 分 析 讨 论 意 见 所 采 取 的 诊 疗 措 施 及 效 果 、 医 嘱 更 改 及 理 由 向 患 者 及 其 近 亲 属 告 知 的 重 要 事 项 等 上 级 医 师 查 房 记 录n 上 级 医 师 （ 主 治 医 师 、 副 主 任 或 主 任 医 师 ） 查 房 记 录 是指 上 级 医 师 查 房 时 对 患 者 病 情 、 诊 断 、 鉴 别 诊 断 、 当 前治 疗 措 施 疗 效 分 析 及 下 一 步 诊 疗 意 见 等 的 记 录 。n 上 级 医 师 首 次 查 房 记 录 应 当 于 患 者 入 院 48小 时 内 （ 急 危重 症 患 者 24小 时 内 ） 完 成 。 内 容 包 括 查 房 医 师 的 姓 名 、专 业 技 术 职 务 、 补 充 的 病 史 和 体 征 、 诊 断 依 据 与 鉴 别 诊断 的 分 析 及 诊 疗 计 划 等 。 n 上 级 医 师 日 常 查 房 记 录 间 隔 时 间 视 病 情 和 诊 疗 情 况 确定 ， 病 危 患 者 应 至 少 每 天 1次 、 病 重 者 2天 1次 ， 一 般患 者 应 每 周 2次 。 内 容 包 括 查 房 医 师 的 姓 名 、 专 业 技术 职 务 、 对 病 情 的 分 析 和 诊 疗 意 见 等 。n 上 级 医 师 查 房 记 录 需 有 上 级 医 师 签 名 确 认 。 疑 难 危 重 病 例 讨 论 n 疑 难 病 例 讨 论 记 录 是 指 由 科 主 任 或 具 有 副 主 任 医 师 以 上专 业 技 术 任 职 资 格 的 医 师 主 持 、 召 集 有 关 医 务 人 员 对 确诊 困 难 或 疗 效 不 确 切 病 例 讨 论 的 记 录 。 内 容 包 括 讨 论 日期 、 主 持 人 、 参 加 人 员 姓 名 及 专 业 技 术 职 务 、 具 体 讨 论意 见 及 主 持 人 小 结 意 见 等 。n 危 重 病 例 讨 论 记 录 是 指 由 科 主 任 或 具 有 副 主 任 医 师 以 上专 业 技 术 任 职 资 格 的 医 师 主 持 、 召 集 有 关 医 务 人 员 对 病危 患 者 进 行 病 例 讨 论 的 记 录 。 内 容 包 括 讨 论 日 期 、 主 持人 、 参 加 人 员 姓 名 及 专 业 技 术 职 务 、 具 体 讨 论 意 见 及 主持 人 小 结 意 见 等 。 死 亡 病 例 讨 论 记 录n 死 亡 病 例 讨 论 记 录 是 指 在 患 者 死 亡 一 周 内 ， 由 科 主 任或 具 有 副 主 任 医 师 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 医 师主 持 ， 对 死 亡 病 例 进 行 讨 论 、 分 析 的 记 录 。n 内 容 包 括 讨 论 日 期 、 主 持 人 及 参 加 人 员 姓 名 、 专 业 技术 职 务 、 具 体 讨 论 意 见 及 主 持 人 小 结 意 见 、 记 录 者 的签 名 等 。 交 (接 )班 记 录 交 (接 )班 记 录 是 指 患 者 主 管 医 师 发 生 变 更 之 际 ， 交 班 医师 和 接 班 医 师 分 别 对 患 者 病 情 及 诊 疗 情 况 进 行 简 要 总结 的 记 录 。 交 班 记 录 应 当 在 交 班 前 由 交 班 医 师 书 写 完 成 ； 接 班 记录 应 当 由 接 班 医 师 于 接 班 后 24小 时 内 完 成 。 交 (接 )班 记 录 的 内 容 包 括 入 院 日 期 、 交 班 或 接 班 日 期 、患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 主 诉 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、诊 疗 经 过 、 目 前 情 况 、 目 前 诊 断 、 交 班 注 意 事 项 或 接班 诊 疗 计 划 、 医 师 签 名 等 。 转 科 记 录 n 转 科 记 录 是 指 患 者 住 院 期 间 需 要 转 科 时 ， 经 转 入 科 室医 师 会 诊 并 同 意 接 收 后 ， 由 转 出 科 室 和 转 入 科 室 医 师分 别 书 写 的 记 录 。 包 括 转 出 记 录 和 转 入 记 录 。n 转 出 记 录 由 转 出 科 室 医 师 在 患 者 转 出 科 室 前 书 写 完 成(紧 急 情 况 可 在 转 出 后 6小 时 内 补 写 )； 转 入 记 录 由 转 入科 室 医 师 于 患 者 转 入 后 24小 时 内 完 成 。n 转 科 记 录 内 容 包 括 入 院 日 期 、 转 出 或 转 入 日 期 ， 转 出 、转 入 科 室 ， 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 主 诉 、 入 院 情 况 、入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 、 目 前 情 况 、 目 前 诊 断 、 转 科 目的 及 注 意 事 项 或 转 入 诊 疗 计 划 、 医 师 签 名 等 。 阶 段 小 结 n 阶 段 小 结 是 指 患 者 住 院 时 间 超 过 30天 时 ， 由 经 治 医 师每 月 所 作 病 情 及 诊 疗 情 况 总 结 。 患 者 连 续 住 院 满 1个 月者 必 须 书 写 阶 段 小 结 （ 即 患 者 住 院 第 31天 必 须 写 阶 段小 结 ） 。n 阶 段 小 结 的 内 容 包 括 入 院 日 期 、 小 结 日 期 ， 患 者 姓 名 、性 别 、 年 龄 、 主 诉 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 、目 前 情 况 、 目 前 诊 断 、 诊 疗 计 划 、 医 师 签 名 等 。n 交 (接 )班 记 录 、 转 科 记 录 可 代 替 阶 段 小 结 。 接 班 或 转 科后 第 31天 应 书 写 阶 段 小 结 。 抢 救 记 录 抢 救 记 录 是 指 患 者 病 情 危 重 ， 采 取 抢 救 措 施 时 作 的 记录 。 因 抢 救 急 危 患 者 ， 未 能 及 时 书 写 病 历 的 ， 有 关 医务 人 员 应 当 在 抢 救 结 束 后 6小 时 内 据 实 补 记 ， 并 加 以注 明 。 内 容 包 括 病 情 变 化 情 况 、 抢 救 时 间 及 措 施 、 参 加 抢 救的 医 务 人 员 姓 名 及 专 业 技 术 职 称 等 。 记 录 抢 救 时 间 应当 具 体 到 分 钟 。 有 创 诊 疗 操 作 记 录 n 有 创 诊 疗 操 作 记 录 是 指 在 临 床 诊 疗 活 动 过 程 中 进 行 的各 种 诊 断 、 治 疗 性 操 作 (如 胸 腔 穿 刺 、 腹 腔 穿 刺 等 )的记 录 。n 应 当 在 操 作 完 成 后 即 刻 书 写 。n 内 容 包 括 操 作 名 称 、 操 作 时 间 、 操 作 步 骤 、 结 果 及 患者 一 般 情 况 ， 记 录 过 程 是 否 顺 利 、 有 无 不 良 反 应 ， 术后 注 意 事 项 及 是 否 向 患 者 说 明 ， 操 作 医 师 签 名 。 会 诊 记 录 （ 另 页 书 写 ）n 会 诊 记 录 (含 会 诊 意 见 )是 指 患 者 在 住 院 期 间 需 要 其 他 科 室 协 助诊 疗 时 ， 分 别 由 申 请 医 师 和 会 诊 医 师 书 写 的 记 录 。 院 内 会 诊 记录 应 另 页 书 写 。n 申 请 会 诊 记 录 应 当 简 要 载 明 患 者 病 情 及 诊 疗 情 况 、 申 请 会 诊 的理 由 和 目 的 ， 申 请 会 诊 医 师 签 名 等 。n 常 规 会 诊 意 见 记 录 应 当 由 会 诊 医 师 在 会 诊 申 请 发 出 后 24小 时 内完 成 ， 急 会 诊 时 会 诊 医 师 应 当 在 会 诊 申 请 发 出 后 10分 钟 内 到 场 ，并 在 会 诊 结 束 后 即 刻 完 成 会 诊 记 录 。 内 容 包 括 会 诊 意 见 、 会 诊医 师 所 在 的 科 别 、 会 诊 时 间 及 会 诊 医 师 签 名 等 。 n 会 诊 意 见 及 执 行 情 况 应 于 会 诊 结 束 后 24小 时 内 在 病 程 中 记 录 。 术 前 小 结 n 术 前 小 结 是 指 在 手 术 前 24小 时 内 ， 由 经 治 医 师 对 患 者病 情 所 作 的 总 结 。n 内 容 包 括 简 要 病 情 、 术 前 诊 断 、 手 术 指 征 、 拟 施 手 术名 称 和 方 式 、 拟 施 麻 醉 方 式 、 注 意 事 项 ， 并 记 录 手 术者 术 前 查 看 患 者 相 关 情 况 等 。n 急 危 手 术 可 免 写 术 前 小 结 ， 但 术 前 小 结 的 相 关 内 容 应记 录 在 病 程 记 录 中 。 术 前 讨 论 记 录n 术 前 讨 论 记 录 是 手 术 前 在 上 级 医 师 主 持 下 ， 对 拟 实 施手 术 方 式 和 术 中 可 能 出 现 的 问 题 及 应 对 措 施 所 作 的 讨论 。n 讨 论 内 容 包 括 术 前 准 备 情 况 、 手 术 指 征 、 手 术 方 案 、可 能 出 现 的 意 外 及 防 范 措 施 、 参 加 讨 论 者 的 姓 名 及 专业 技 术 职 务 、 具 体 讨 论 意 见 及 主 持 人 小 结 意 见 、 讨 论日 期 、 记 录 者 的 签 名 等 。 手 术 记 录 n 手 术 记 录 是 指 手 术 者 书 写 的 反 映 手 术 一 般 情 况 、 手 术经 过 、 术 中 发 现 及 处 理 等 情 况 的 特 殊 记 录 。n 应 当 在 术 后 24小 时 内 完 成 。n 特 殊 情 况 下 由 第 一 助 手 书 写 时 ， 应 有 手 术 者 签 名 。 手术 记 录 应 当 另 页 书 写 ， 内 容 包 括 一 般 项 目 (患 者 姓 名 、性 别 、 科 别 、 病 房 、 床 位 号 、 住 院 病 历 号 或 病 案 号 )、手 术 日 期 、 术 前 诊 断 、 术 中 诊 断 、 手 术 名 称 、 手 术 者及 助 手 姓 名 、 麻 醉 方 法 、 手 术 经 过 、 术 中 出 现 的 情 况及 处 理 等 。 手 术 安 全 核 查 记 录n 手 术 安 全 核 查 记 录 是 指 由 手 术 医 师 、 麻 醉 医 师 和 护 士在 麻 醉 实 施 前 、 手 术 开 始 前 及 病 人 离 室 前 ， 共 同 对 病人 身 份 、 手 术 部 位 、 手 术 方 式 、 麻 醉 及 手 术 风 险 、 手术 使 用 物 品 清 点 等 内 容 进 行 核 对 的 记 录 ， 输 血 的 病 人还 应 对 血 型 、 用 血 量 进 行 核 对 。n 应 有 手 术 医 师 、 麻 醉 医 师 和 护 士 核 对 、 确 认 并 签 字 。 术 后 首 次 病 程 记 录n 术 后 首 次 病 程 记 录 是 由 术 者 或 手 术 第 一 助 手 在 患 者 术后 即 时 完 成 的 病 程 记 录 。n 内 容 包 括 手 术 安 全 核 查 、 手 术 时 间 、 术 中 诊 断 、 麻 醉方 式 、 手 术 方 式 、 手 术 简 要 经 过 、 术 中 出 血 量 、 术 中输 血 情 况 、 术 后 处 理 措 施 、 术 后 应 当 特 别 注 意 观 察 的事 项 及 向 患 方 告 知 手 术 情 况 等 。 麻 醉 相 关 记 录n 麻 醉 术 前 访 视 记 录 是 指 在 麻 醉 实 施 前 ， 由 麻 醉 医 师 对 患 者 拟 施 麻 醉 进 行 风险 评 估 的 记 录 。 麻 醉 术 前 访 视 另 立 单 页 。 内 容 包 括 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 科别 、 病 案 号 ， 患 者 一 般 情 况 、 简 要 病 史 、 与 麻 醉 相 关 的 辅 助 检 查 结 果 、 拟行 手 术 方 式 、 拟 行 麻 醉 方 式 、 麻 醉 适 应 证 及 麻 醉 中 需 注 意 的 问 题 、 术 前 麻醉 医 嘱 、 麻 醉 医 师 签 字 并 填 写 日 期 。n 麻 醉 记 录 是 指 麻 醉 医 师 在 麻 醉 实 施 中 书 写 的 麻 醉 经 过 及 处 理 措 施 的 记 录 。麻 醉 记 录 应 当 另 页 书 写 ， 内 容 包 括 患 者 一 般 情 况 、 术 前 特 殊 情 况 、 麻 醉 前用 药 、 术 前 诊 断 、 术 中 诊 断 、 手 术 方 式 及 日 期 、 麻 醉 方 式 、 麻 醉 诱 导 及 各项 操 作 开 始 及 结 束 时 间 、 麻 醉 期 间 用 药 名 称 、 方 式 及 剂 量 、 麻 醉 期 间 特 殊或 突 发 情 况 及 处 理 、 手 术 起 止 时 间 、 麻 醉 医 师 签 名 等 。 n 麻 醉 术 后 访 视 记 录 是 指 麻 醉 实 施 后 ， 由 麻 醉 医 师 对 术 后 患 者 麻 醉 恢 复 情 况进 行 访 视 的 记 录 。 麻 醉 术 后 访 视 另 立 单 页 。 内 容 包 括 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、科 别 、 病 案 号 ， 患 者 一 般 情 况 、 麻 醉 恢 复 情 况 、 清 醒 时 间 、 术 后 医 嘱 、 是否 拔 除 气 管 插 管 等 ， 如 有 特 殊 情 况 应 详 细 记 录 ， 麻 醉 医 师 签 字 并 填 写 日 期 。 各 种 知 情 同 意 书 n 手 术 知 情 同 意 书 n 麻 醉 知 情 同 意 书 n 输 血 治 疗 知 情 同 意 书 n 特 殊 检 查 、 特 殊 治 疗 同 意 书n 其 他 知 情 同 意 书 医 师 签 名 并 填 写 日期 时 间 具 体 到 分 钟患 者 或 授 权 委 托 人签 署 意 见 并 签 名 、填 写 日 期 时 间 具 体到 分 钟 （ 三 ） 出 院 记 录n 出 院 记 录 是 指 经 治 医 师 对 患 者 此 次 住 院 期 间 诊 疗 情 况的 总 结 ， 应 当 在 患 者 出 院 后 24小 时 内 完 成 。n 内 容 主 要 包 括 入 出 院 一 般 信 息 包 括 患 者 一 般 信 息 及 入出 院 日 期 等 、 入 院 原 因 、 入 院 诊 断 （ 包 括 伴 发 疾 病 ） 、重 要 的 体 检 及 其 他 发 现 、 已 经 实 施 的 诊 断 性 和 治 疗 性操 作 、 重 要 的 药 品 治 疗 （ 包 括 出 院 带 药 ） 、 出 院 诊 断 、治 疗 效 果 、 出 院 时 状 态 、 出 院 计 划 等 ， 其 中 出 院 计 划包 括 ： 药 物 指 导 （ 描 述 具 体 用 法 、 用 药 注 意 事 项 、作 用 、 副 作 用 ） 康 复 指 导 （ 包 括 饮 食 、 运 动 、 康 复计 划 、 切 口 护 理 及 需 紧 急 治 疗 的 情 况 等 ） 出 院 去 处及 交 通 工 具 随 访 指 导 （ 包 括 随 访 医 师 及 联 系 方 式等 ） 。 死 亡 记 录n 死 亡 记 录 是 指 经 治 医 师 对 死 亡 患 者 住 院 期 间 诊 疗 和 抢救 经 过 的 记 录 ， 应 当 在 患 者 死 亡 后 24小 时 内 完 成 。n 内 容 包 括 入 院 日 期 、 死 亡 时 间 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、诊 疗 经 过 (重 点 记 录 病 情 演 变 、 抢 救 经 过 )、 死 亡 原 因 、死 亡 诊 断 等 。 记 录 死 亡 时 间 应 当 具 体 到 分 钟 。 （ 四 ） 病 案 首 页 首 页 各 项 不 得 空 缺 ， 确 无 内 容 时 ， 须 在 该 项 目 内 划“ -”线 凡 须 填 写 数 字 时 ， 一 律 用 阿 拉 伯 数 字 凡 栏 目 中 有 囗 者 ， 需 要 在 囗 内 填 写 适 当 数 字 。 栏 目 中没 有 可 填 内 容 者 ， 填 写 “ -” 医 师 签 名 ： 医 师 签 名 要 能 体 现 三 级 医 师 负 责 制 。 三 级医 师 指 住 院 医 师 、 主 治 医 师 和 具 有 副 主 任 医 师 以 专 业技 术 职 务 任 职 资 格 的 医 师 。 用 黑 色 碳 素 笔 签 字 。 出 院 诊 断 的 填 写 ： 指 病 人 出 院 时 经 治 医 师 所 做 的 最 后诊 断 主 要 诊 断 ： 指 本 次 医 疗 过 程 中 对 身 体 健 康 危 害 最 大 ，花 费 医 疗 精 力 最 多 ， 住 院 时 间 最 长 的 疾 病 其 他 诊 断 ： 除 主 要 诊 断 及 医 院 感 染 名 称 （ 诊 断 ） 外 的其 他 诊 断 。 其 中 包 括 既 往 发 生 的 疾 病 、 伴 发 疾 病 、 辅助 检 查 出 的 重 要 阳 性 结 果 所 对 应 的 疾 病 诊 断 等 。 时 限 门 （ 急 ） 诊 病 历 :患 者 就 诊 时 及 时 完 成门 诊 病 历 患 者 入 院 时 间 以 体 温 单 上 护 士 记 录 的 入 院时 间 为 准 入 院 记 录 ： 24小 时 内入 院 记 录 首 次 病 程 记 录 ： 8小 时 内 上 级 医 师 首 次 查 房 记 录 ： 48小 时 内 （ 急 危 重 症患 者 24小 时 内 ） 病 程 记 录 ： 要 求 每 天 至 少 记 录 1次 病 程 记 录 手 术 、 出 院 (死 亡 )记 录 、 病 案 首 页 、 转 入 记 录 、 交接 班 记 录 ： 24小 时 内 转 出 记 录 ： 转 出 科 室 前 (紧 急 情 况 可 在 转 出 后 6小 时内 补 写 ) 阶 段 小 结 ： 患 者 住 院 第 31天 抢 救 记 录 ： 抢 救 结 束 后 6小 时 内 常 规 会 诊 申 请 发 出 后 24小 时 内 完 成 ， 急 会 诊 申 请 发出 后 10分 钟 内 到 场 并 即 刻 完 成 术 前 小 结 ： 术 前 24小 时 内 死 亡 病 例 讨 论 记 录 ： 1周 内 其 他 用 笔 颜 色 黑 色 碳 素 笔取 消 医 嘱体 温 记 录 单药 物 皮 试 阳 性 “ +” 使 用 红 色 碳 素 笔 书 写其 他 一 律 用 黑 色 碳 素 笔 如 何 修 改 修 改 时 在 错 误 处 划 双 横 线 ， 保 留 原 记 录 清 楚 、 可 辨 签 名 确 认 且 注 明 修 改 时 间 每 页 病 历 涂 改 不 得 超 过 3处 患 者 乙 级 病 历 ： 单 项 否 决n 涂 改 、 伪 造 病 历 内 容 或 拷 贝 导 致 的 严 重 错 误 ；n 入 院 记 录 未 在 24小 时 内 完 成 或 非 执 业 医 师 书 写 ；n 缺 首 次 病 程 记 录 或 未 在 患 者 入 院 8小 时 内 完 成 ；n 无 上 级 医 师 首 次 查 房 记 录 或 未 在 患 者 入 院 48小 时内 完 成 ；n 介 入 治 疗 记 录 非 操 作 者 签 名 或 无 介 入 治 疗 记 录 ；n 缺 病 重 （ 危 ） 患 者 护 理 记 录 ；n 病 情 较 重 或 手 术 难 度 较 大 的 手 术 无 术 前 讨 论 记 录或 手 术 者 未 参 加 讨 论 ； 乙 级 病 历 ： 单 项 否 决n 无 手 术 记 录 或 未 在 术 后 24小 时 内 完 成 或 无 术 者 签 字 ；n 无 麻 醉 记 录n 缺 手 术 安 全 核 查 记 录 ；n 缺 手 术 清 点 记 录 ；n 缺 出 院 （ 死 亡 ） 记 录 或 死 亡 病 例 讨 论 记 录 或 未 在 规 定时 间 内 完 成 ；n 缺 患 方 签 名 的 知 情 同 意 书 ；n 首 页 主 要 信 息 未 填 写 。 谢 谢