胃肠外科深静脉血栓预防

静 脉 血 栓 的 预 防 相 关 概 念l静 脉 血 栓 栓 塞 症 (VTE)指 血 液 在 静 脉 内 不 正 常 凝结 ， 使 血 管 完 全 或 不 完 全 阻 塞 ， 属 于 静 脉 回 流 障碍 性 疾 病 。l包 括 两 种 类 型 ：l深 静 脉 血 栓 形 成 （ DVT）l肺 动 脉 血 栓 栓 塞 症 （ PTE） ， 即 静 脉 血 栓 栓 塞 症 在不 同 部 位 和 不 同 阶 段 的 临 床 表 现 形 式 。 静 脉 血 栓 形 成 病 因l经 典 的 Virchow理 论 认 为 ， 血 管 壁 损 伤 、 血 流 淤滞 和 血 液 高 凝 状 态 是 引 起 静 脉 血 栓 的 三 个 主 要 因素 ， 任 何 外 界 的 危 险 因 素 最 终 都 通 过 这 3个 中 的 一个 或 多 个 因 素 引 发 血 栓 形 成 。 针 对 以 上 的 危 险 因 素 ， 美 国 医 师 协 会 提 出 危 险 等级 ：l 极 高 危 级 ： VTE 6分 ,或 血 栓 风 险 评 估 软 件评 估 为 极 高 危 级l 高 危 组 ： VTE评 分 4分 或 血 栓 风 险 评 估 软 件评 估 为 高 危 级l 中 危 组 ： VTE2分 ， 或 血 栓 风 险 评 估 软 件 评估 为 中 危 级l 低 危 组 ： VTE2分 ， 或 血 栓 风 险 评 估 软 件 评估 为 低 危 级 VTE评 分 表 VTE评 分 表 VTE评 分 表 药物预防的绝对禁忌症 l 近期有活动出血及凝血障碍；l严重的颅脑外伤和急性的脊髓损伤；l血小板低于20109/L 药物预防的相对禁忌症l 既往有颅内和胃肠道出血；l 急性颅内损害或肿物；l 血小板减少至20100109 l 绝 大 多 数 情 况 下 外 科 手 术 患 者 并 不 存 在 抗 凝 治 疗 的 禁 忌证 。 如 果 病 人 确 实 存 在 抗 凝 治 疗 的 绝 对 禁 忌 证 ， 则 应 选择 机 械 方 法 预 防 DVT的 发 生 。 我 科 室 目 前 采 用 的 是 气 压治 疗 。 采 用 多 腔 的 充 气 加 压 , 使 整 个 下 肢 处 于 梯 度 加 压的 状 态 ( 小 腿 所 受 压 力 大 于 大 腿 部 ) , 并 能 产 生 一 种 类 似“ 挤 奶 ” 的 波 动 作 用 ,从 而 促 进 下 肢 血 液 循 环 , 预 防 凝 血因 子 的 聚 集 及 对 血 管 内 膜 的 黏 附 , 增 加 血 流 速 度 , 降 低 静脉 血 栓 的 发 生 率 。 围 手 术 期 静 脉 血 栓 的 高 发 时 间l据 有 关 资 料 报 道 ， 静 脉 血 栓 在 手 术 中 及 手 术 后 24小 时 内 发 生 率 最 高 ， 有 45%以 上 静 脉 血 栓 发 生 在此 时 间 内 。l术 后 预 防 的 时 限 7-10天 ， 可 以 延 迟 至 30-35天l不 推 荐 联 合 用 药 。 静 脉 血 栓 的 预 防l1 极 高 危 组 病 人l2高 危 组 病 人l3 中 危 组 病 人 l4 低 危 组 病 人 1. 极 高 危 组 病 人l在 高 危 组 采 取 的 措 施 基 础 上 ， 可 采 用 置 入 临 时 性下 腔 静 脉 滤 过 器 预 防 致 命 性 肺 动 脉 栓 塞 的 发 生（ 建 议 血 管 外 科 会 诊 ） 。 一 但 肺 动 脉 栓 塞 发 生 的危 险 性 解 除 或 者 降 低 后 ， 可 转 为 高 危 组 病 人 的 预防 。 2.高 危 组 病 人可 以 选 择 ：机 械 性 预 防 药 物 预 防弹 力 袜间 歇 气 体 压 迫 装 置建 议 低 分 子 肝 素 4100Uqd-bid使 用 3. 中 危 组 病 人l在 术 后 活 动 的 基 础 上 可 以 视 自 身 情 况 增 加 机 械 性预 防 ， 如 果 不 适 合 机 械 性 预 防 ， 可 在 没 有 抗 凝 禁忌 症 前 提 下 选 择 药 物 抗 凝 。 4 .低 危 组 的 病 人l术 后 有 效 的 活 动 即 可 降 低 发 病 率 。 深 静 脉 血 栓 预 防 指 南 （ ACCP,2008） 指 南 解读 l1推 荐 总 则l2普 通 外 科 手 术 1.推 荐 总 则 1.4.3 我 们 推 荐 ,对 于 任 何 患 者 ,都 反 对 单 独 使 用 阿 司匹 林 来 预 防 血 栓 。 1.4.5.1 我 们 推 荐 ,在 决 定 低 分 子 量 肝 素 、 合 成 戊 糖(fondaparinux)、 凝 血 酶 直 接 抑 制 剂 和 其 他 抗 血 栓 药物 等 由 肾 脏 清 除 的 药 物 剂 量 时 ,特 别 是 对 老 年 患 者 和 有出 血 高 风 险 的 患 者 ,应 考 虑 其 对 肾 功 能 的 损 害 。 1.5.1 我 们 推 荐 ,对 于 接 受 神 经 轴 麻 醉 （ 腰 麻 及 硬 膜外 麻 醉 ） 或 镇 痛 患 者 ,使 用 抗 凝 剂 预 防 时 要 特 别 小 心 。 2 普 通 外 科 手 术 2.1接 受 小 手 术 、 年 龄 小 于 40岁 和 无 其 他 危 险 因 素的 低 危 普 通 外 科 患 者 ,我 们 推 荐 ,除 早 期 和 坚 持 活 动外 ,不 需 特 殊 的 预 防 。 2.2对 于 中 度 危 险 的 普 通 外 科 患 者 ,即 年 龄 在 4060岁 ,而 且 接 受 非 大 型 手 术 ,或 者 有 其 他 危 险 因 素 的患 者 ,以 及 对 于 年 龄 在 40岁 以 下 、 接 受 大 手 术 而 且无 其 他 危 险 因 素 的 患 者 ,我 们 推 荐 ,低 剂 量 普 通 肝 素5000 U,每 天 2次 ,或 低 分 子 量 肝 素 3400 U,每 天1次 。 2.1 普 通 外 科 手 术 2.3 对 于 接 受 非 大 型 手 术 而 且 年 龄 大 于 60岁 或 者有 其 他 危 险 因 素 ,以 及 对 于 接 受 大 型 手 术 而 且 年 龄大 于 40岁 或 有 其 他 危 险 因 素 的 更 高 危 险 普 外 科 患者 ,我 们 推 荐 ,低 剂 量 普 通 肝 素 5000 U,每 日 3次 ,或 低 分 子 量 肝 素 3400 U,每 天 1次 。 2.4 对 于 有 多 种 危 险 因 素 的 高 危 普 通 外 科 手 术 患者 ,我 们 推 荐 ,药 物 方 法 (如 低 剂 量 普 通 肝 素 5000 U,每 天 3次 ,或 低 分 子 量 肝 素 3400 U/天 )和 弹 力袜 或 间 歇 气 囊 压 迫 装 置 联 合 应 用 。 2.1 普 通 外 科 手 术 2.5 对 于 出 血 高 危 的 普 通 外 科 手 术 患 者 ,我 们 推 荐 ,一 开 始 即 使 用 机 械 预 防 方 法 ,至 少 直 至 出 血 危 险 降低 。 2.6 对 于 某 些 高 危 的 普 通 外 科 患 者 ,包 括 接 受 较 大肿 瘤 手 术 的 患 者 ,我 们 建 议 ,出 院 后 低 分 子 量 肝 素预 防 治 疗 。 我 科 近 年 发 生 肺 栓 塞 例 数 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 术 后 严 重 的 并 发 症 ， 外 科手 术 后 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 并 不 少 见 ， 但 只 要 采取 积 极 的 预 防 措 施 ， 我 们 可 以 将 风 险 降 至 最 低 。