闭塞性细支气管炎合并机化

BOOP 指 导 者 ： 王 晓 娟 制 作 者 ： 康 丽 汪 玲 Bronchiolitis Obliterans Organizing PneumoniaBOOP 1901年 德 国 病 理 学 家 Lange报 道 了 1例 新 生 肉 芽 肿 组 织 阻 塞 细 支 气 管 的 病 例 ， 他 将 此 种 疾 病 命 名 为 “ 闭 塞 性 细 支 气 管 炎（ Bronchiolitis Obliterans， BO） 。 ” 1983年 Davison分 析 了 与 上 述 病 理 表 现 相 似 的 8例 病 例 ， 因 缺 乏 微 生 物 学 和 其 他 病 因 学 的 证据 ， 而 称 其 为 “ 隐 源 性 机 化 性 肺 炎（ cryptogenic organizing pneumonia,COP） ” 病 理 定 义 ： 远 端 的 气 腔 内 存 在 有 呈 肉 芽 状 的 肉 芽 肿 组 织 其 成 分 包 括 从 纤 维 蛋 白 渗 出 到 含 成 纤 维 细 胞 的 疏 松 胶 原 等 多 种 状 态 ； 这 些 组 织 主 要 存 在 于 远 端 肺 泡 腔 ， 但 也 经 常 突 入 细 支 气 管 （ 从 而 形 成 闭 塞 性 细 支 气 管 炎 ） 1985年 Epler首 次 提 出 了 “ 闭 塞 性 细 支 气 管炎 合 并 机 化 性 肺 炎 （ Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia， Boop） ” 定 义 ： 一 种 小 气 道 腔 内 肉 芽 组 织 阻 塞 造 成 的 疾 病 ， 有 时 可 完 全 阻 塞 小 气 道 。 特 点 ： 结 缔 组 织 增 殖 形 成 腔 内 息 肉 ； 纤 维 渗 出 ； 肺 泡 内 巨 噬 细 胞 累 积 肺 泡 壁 炎 症 ； 但 肺 组 织 结 构 仍 完 整 。 Bronchiolitis Obliterans Organizing PneumoniaBOOP 因 标 志果单 纯 性 BO 细 支 气 管 终 末 性（ 无 气 体 交 换 功 能 ） 呼 吸 性（ 有 气 体 交 换 功 能 ）缩 窄 性 细 支 气管 炎 （ 闭 塞 性 细 支 气 管 炎 ） 增 殖 性 细 支 气 管 炎 缩 窄 性 细 支 气 管 炎频 率 常 见 罕 见临 床 表 现 间 质 性 病 变 气 道 病 变肺 部 检 查 早 期 爆 裂 音 晚 期 爆 裂 音胸 片 片 状 浸 润 正 常 的 过 度 膨 胀肺 功 能 限 制 性 阻 塞 性 增 殖 性 细 支 气 管 炎 缩 窄 性 细 支 气 管 炎治 疗 反 应 及 预 后 可 逆 ， 好 不 可 逆 ， 差气 道 主 要 受 累 部 位 细 支 气 管 内 的 膜 性 部位 ， 肺 泡 管 ， 呼 吸 性细 支 气 管 ， 肺 泡 腔 管 壁 /细 支 气 管 周 边 部位 ， 膜 性 细 支 气 管相 关 胶 原 血 管 性 疾病 类 风 湿 性 关 节 炎 ， 系统 性 进 行 性 硬 化 ， 皮肌 炎 ,SLE， 干 燥 综 合症 绝 大 部 分 为 类 风 湿 性关 节 炎 细 支 气 管 腔 内 、 肺 泡 管 和 肺 泡 内 较多 机 化 性 渗 出 物 ， 在 细 支 气 管 甚 至 有 肉芽 组 织 增 生 ， 使 管 腔 狭 窄 和 闭 塞 。 肺 间质 内 以 单 核 细 胞 和 淋 巴 细 胞 为 主 的 炎 症性 改 变 。 肺 泡 腔 内 可 见 泡 沫 细 胞 ， 并 可以 伴 有 一 定 程 度 纤 维 性 肺 泡 隔 增 厚 。 病变 大 多 局 限 于 小 叶 范 围 内 。 临 床 表 现实 验 室 检 查影 像 学 表 现肺 功 能病 理 组 织 学 检 查 发 病 年 龄 ： 20 80岁 性 别 ： 男 女 无 明 显 差 异 早 期 表 现 ： 流 感 样 症 状 ， 如 发 热 ， 干 咳 ， 乏 力 ， 周 身 不 适 查 体 ： 肺 部 听 诊 可 闻 及 爆 裂 音 ,杵 状 指 少 见 。 注 意 ： 部 分 病 人 病 情 进 展 迅 速 ， 急 剧 恶 化 ， 最 终 死 于 呼 吸 衰 竭 白 细 胞 总 数 和 嗜 酸 性 粒 细 胞 轻 度 增 加 血 沉 增 快 部 分 患 者 ANA和 RF阳 性 BALF中 淋 巴 细 胞 ， 肥 大 细 胞 ， CD3, CD8细 胞 增 高 ， CD4+/CD8+比 例 下 降 (女 无起 病 隐 袭 亚 急 性杵 状 指 多 见 偶BALF淋 巴细 胞 不 增 加 增 加CD4/CD8减小 是 CT 双 肺 下 叶 周 边 部 及 胸 膜 下 的 网 格状 影 、 不 规 则 线 状 影 ， 蜂 窝 状 改变 多 发 于 胸 膜 下 或 肺 野 外 带 的 斑片 状 阴 影 ， 多 无 蜂 窝 肺死 亡 率 68 对 激 素 反 应 不 佳 好完 全 恢 复 无 可 能 3、 慢 性 嗜 酸 粒 细 胞 肺 炎 （ CEP) 相 同 ： 临 床 表 现 ， X片 ， 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 加 不 同 ： 周 围 血 嗜 酸 粒 细 胞 增 加 ， 可 达 20%以 上 BALF嗜 酸 粒 细 胞 增 加 ， 大 于 5%且 大 于 淋 巴 细 胞 病 理 活 检 区 别 明 显 4、 外 源 性 过 敏 性 肺 泡 炎 相 同 ： 临 床 表 现 ， X片 ， 对 糖 皮 质 激 素 疗 效 好 不 同 ： 多 有 诱 因 1、 一 线 用 药 ： 强 的 松 用 法 ： 1mg/kg（ 60mg/d） 1 3个 月 ， 40mg/d 3个 月 ， 10 20mg/d或 隔 天 到 一 年 注 意 事 项 ： 早 期 ， 足 量 ， 足 疗 程 ， 逐 渐 减 量 ， 停 药 过 早 易 复 发 2.其 他 用 药 ： 抗 生 素 (eg:erythromycin) 环 磷 酰 胺 吸 入 性 激 素 (triamcinolone) *目 前 疗 效 还 不 确 定 一 年 复 发 率 ： 1/3复 发 因 素 ： 低 氧 血 症治 疗 ： 同 初 次 患 者 汪 治 忠 ， 男 ， 75岁 ， 受 凉 后 出 现 咳 嗽 ， 咳 痰 ， 痰 为 白 色 泡 沫 状 。 伴 发 烧 ， 最 高 体 温 可 达 39 。 于 中 医 医 院 就 诊 ， 诊 断 为“ 肺 炎 ” ， 给 与 “ 头 孢 他 啶 ” 输 液 治 疗 ， 共 三 天 ，效 果 不 佳 。 入 煤 炭 医 院 住 院 治 疗 ， 先 后 应 用 “ 左 旋 氧 氟 沙 星 、 氨 苄 青 霉 素 、 泰 能 、 庆 大 霉 素 ” 治 疗 ， 共 约 40余 天 ， 仍 有 发 热 ， 夜 间 明 显 ， 波 动 于 36.8 38.9 ， 仍 有 咳 嗽 ， 咳 痰 。 发 病 约 50天 时 入 我 院 治 疗 ， 诊 断 为 “ 左下 肺 阴 影 待 查 ” ， 给 与 “ 舒 普 深 和 方 刻 林 ”联 合 抗 感 染 治 疗 ， 并 行 纤 支 镜 检 查 ,TBLB病理 ： 慢 性 炎 症 。 BALF： 细 胞 分 类 以 中 性 粒细 胞 为 主 ， 淋 巴 细 胞 正 常 范 围 。 这 期 间 ， 体温 波 动 于 36.4 37.8 ， 咳 嗽 咳 痰 较 前无 明 显 变 化 。 入 院 第 三 周 ， 行 激 素 治 疗 。 激 素 治 疗 ： 第 13天 ： 甲 强 龙 40mg/Qd 之 后 ： 强 的 松 40mg/Qd 陈 尔 时 ， 男 ， 61岁 ， 主 因 “ 发 热 9天 ，咳 嗽 、 咳 铁 锈 色 痰 5天 ” 收 入 院 。 患 者 9天 前 因 受 凉 出 现 畏 寒 、 发 热 （ 未 测 ） ，无 咳 嗽 、 咳 痰 ， 无 胸 痛 、 胸 闷 ， 无 憋 气 ，无 鼻 塞 、 流 涕 （ 未 诊 治 ） 。 5天 前 患 者 出现 咳 嗽 ， 咳 铁 锈 色 痰 ， 每 日 4、 5口 ， 伴右 胸 痛 ， 无 肩 背 部 放 射 痛 ， 咳 嗽 时 胸 痛加 重 ， 体 温 最 高 达 38.5 ， 给 予 克 林 霉 素和 左 氧 佛 沙 星 治 疗 ， 症 状 未 缓 解 。 入 院 后 查 体 ： T37.7 , 呼 吸 20次 /分 ， 神 清 ， 精 神 弱 ， 口 唇 轻 度 紫 绀 ， 右 上 肺 叩 诊 稍 实 ， 两 肺 呼 吸 音 清 晰 ， 右 上 肺 呼 吸 音 减 低 ， 语 音 传 导 减 弱 ， 两 肺 未 闻 及 罗 音 ， 余 未 见 异 常 。辅 助 检 查 检 查 1、 血 常 规 ： WBC7.4*109/L， N72.6% ， L13.6% HG149g/L ， PLT210*109/L 。 2、 血 气 分 析 ： PH7.45， PaO266.5mmHg ， PaCO235.2 mmHg 3、 胸 片 ： 右 上 肺 斑 片 状 阴 影 （ 中 叶 ） 病 理 (右 肺 上 叶 前 段 ） 小 块 支 气 管 粘 膜 慢 性 炎 ， 部 分 上 皮 轻 度 增 生 伴 糜 烂 。 BALF 细 胞 总 数 1.05*106 细 胞 活 性 46% 细 胞 分 类 巨 噬 细 胞 64 淋 巴 细 胞 8 嗜 中 性 细 胞 28 BALF培 养 草 绿 色 链 球 菌 ， 奈 瑟 氏 菌 属 病 理 (右 肺 上 叶 ） 纤 维 素 渗 出 物 ， 其 中 可 见 散 在 上皮 细 胞 及 炎 细 胞 。 BALF 细 胞 总 数 5.35*106 细 胞 活 性 87 % 细 胞 分 类 % 巨 噬 细 胞 74 淋 巴 细 胞 26 CD3 52 CD4 35 CD8 19 PPD试 验 （ -） 结 核 抗 体 （ -） 痰 找 结 核 杆 菌 （ -） 免 疫 全 套 （ -） 抗 链 “ O”， RF未 见 异 常 5.10 肺 炎 支 原 体 抗 体 IgG237(-) IgM26(-) 肺 炎 衣 原 体 抗 体 1:128(+) 6.7 肺 炎 支 原 体 抗 体 IgG251(+) IgM257(-) 肺 炎 衣 原 体 抗 体 1:128(+) 结 果 ： 呼 吸 阻 抗 正 常 ， 限 制 性 通 气 功 能 障 碍 ， 小 气 道 病 变 。 弥 散 量 重 度 降 低 （ 46.5%） 1、 甲 强 龙 第 一 日 ： 500mg 第 二 日 ： 320mg 第 三 、 四 日 ： 240mg 第 五 日 ： 80mg2、 强 的 松 第 六 十 日 ： 20mg Tid 之 后 ： 20mg Bid