卡介苗接种异常反应和处理

卡介苗接种后的异常反应和处理异常反应和处理大家好！大家好！目录 一、卡介苗接种的安全性一、卡介苗接种的安全性二、卡介苗接种异常反应二、卡介苗接种异常反应 （一）注射局部反应（一）注射局部反应 （二）周身反应（二）周身反应 1.过敏性休克过敏性休克 2.结核性骨髓炎结核性骨髓炎 3.周身性感染播散周身性感染播散 4.引引发皮肤结核发皮肤结核 5.引发全身萎缩引发全身萎缩 三、三、BCGBCG接种有关事项接种有关事项（一）（一）注射部位注射部位（二）（二）操作方法操作方法（三）（三）注意事项注意事项（四）新生儿卡介苗接种禁忌症（四）新生儿卡介苗接种禁忌症结语结语 一、卡介苗接种的安全性一、卡介苗接种的安全性一、卡介苗接种的安全性一、卡介苗接种的安全性 国际防痨与肺病联合会国际防痨与肺病联合会控制及消灭结控制及消灭结核病的干预措施核病的干预措施（IUATLD，2002）指出：）指出：国际上大量的回顾性研究显示，卡介苗国际上大量的回顾性研究显示，卡介苗（BCG）是最安全的菌苗之一。目前，每年）是最安全的菌苗之一。目前，每年约有一亿多儿童接受约有一亿多儿童接受BCG接种。但凡疫苗都接种。但凡疫苗都存在安全性问题，存在安全性问题，BCG接种后也会有一些异接种后也会有一些异常反应，主要是局部反应。常反应，主要是局部反应。Barreto 等检索近等检索近50年相关文献年相关文献,显示显示BCG对肺结核保护率为对肺结核保护率为10%60%,而对结核性脑而对结核性脑膜炎的保护率都在膜炎的保护率都在50%以上以上,进一步分析结果进一步分析结果显示显示,BCG对结脑和粟粒性肺结核的保护率对结脑和粟粒性肺结核的保护率在在72%100%.初次初次接种卡介苗的婴幼儿，种后接种卡介苗的婴幼儿，种后3-43-4周周接种局部会长出像疖子一样的接种局部会长出像疖子一样的“丘疹丘疹”，然后，然后中心部分软化并流出分泌物，结痂，痂皮脱落，中心部分软化并流出分泌物，结痂，痂皮脱落，直至留下豌豆大小的疤痕。直至留下豌豆大小的疤痕。还还有有的的儿儿童童（大大约约13）会会出出现现腋腋下下淋淋巴巴结结肿肿大大，一一般般不不发发红红、大大小小在在1cm1cm以以下下。出出现现以以上上反反应应是是正正常常的的，只只要要保保护护局局部部清清洁洁，不不受受污污染染就就自自然然会会好好；淋淋巴巴结结肿肿大大做做热热敷敷（不不必必太太热热）就就可可以以了了。如如果果局局部部污污染染并并发发感感染染或或淋淋巴巴结结化化脓脓，就就要到接种单位治疗。要到接种单位治疗。二、卡介苗接种异常反应二、卡介苗接种异常反应 常见的局部异常反应如局部淋巴结肿常见的局部异常反应如局部淋巴结肿大、接种局部冷脓肿、瘢痕疙瘩等。对于大、接种局部冷脓肿、瘢痕疙瘩等。对于过敏性体质儿童或细胞免疫功能低下者，过敏性体质儿童或细胞免疫功能低下者，可能会引起过敏性休克、多发性结核性淋可能会引起过敏性休克、多发性结核性淋巴结炎、皮肤结核、结核性骨髓炎或肺部巴结炎、皮肤结核、结核性骨髓炎或肺部乃至周身乃至周身BCG播散，甚至迁延为不治之症。播散，甚至迁延为不治之症。近年，近年，BCGBCG接种异常反应病例常有发接种异常反应病例常有发生。严重者可见于免疫缺陷婴儿，或出现生。严重者可见于免疫缺陷婴儿，或出现BCGBCG接种后全身播散，或出现急性变态反应接种后全身播散，或出现急性变态反应性疾病死亡，当然多数为局部异常反应。性疾病死亡，当然多数为局部异常反应。福建省预防接种异常反应专家诊断小组自福建省预防接种异常反应专家诊断小组自20072007年年1010月至月至20142014年年8 8月共诊断卡介苗异常月共诊断卡介苗异常反应反应5252例（次），其中结核性淋巴结炎达例（次），其中结核性淋巴结炎达3939例，占例，占75%75%，其余为重症周身反应或偶合病，其余为重症周身反应或偶合病例。例。1.注射局部反应注射局部反应l984年徐续宇报告上海卡介苗接种后并发年徐续宇报告上海卡介苗接种后并发症发生概况：症发生概况：19771980年上海市年上海市15岁以下儿童岁以下儿童卡介苗卡介苗接种数为接种数为9782人，四年间就诊并发症病例人，四年间就诊并发症病例为为334例，发生率为例，发生率为3.41%。其中接种处溃疡。其中接种处溃疡49例，例，脓疡脓疡74例，化脓性淋巴结炎例，化脓性淋巴结炎125例，疤痕疙瘩例，疤痕疙瘩79例，例，皮下结节皮下结节7例。例。（一）（一）卡卡介介苗苗引引发发的的瘢瘢痕痕疙疙瘩瘩卡介苗接种的局部异常反应卡介苗接种的局部异常反应卡介苗接种的局部异常反应卡介苗接种的局部异常反应表表1BCG接种反应分类接种反应分类类型类型例数例数构成比构成比(%)皮下慢性脓肿皮下慢性脓肿25368.94淋巴慢性脓肿淋巴慢性脓肿6317.16淋巴结肿大淋巴结肿大5113.90合计合计367100.00表表2 BCG接种局部接种局部 反应原因反应原因原因原因 例数例数 构成比构成比(%)接种部位过深接种部位过深 119 32.43接种部位错误接种部位错误 154 41.96卡介苗配制不匀卡介苗配制不匀 94 25.61（二）周身反应（二）周身反应 包括罕见疫苗反应和偶合症包括罕见疫苗反应和偶合症 1.过敏性休克过敏性休克 BCG BCG接种引起的过敏性休克极为罕见。接种引起的过敏性休克极为罕见。HarperHarper（19821982）和）和TshabalalaTshabalala（19831983）先后）先后报道报道3 3例接种例接种BCGBCG引起的过敏性休克，其中引起的过敏性休克，其中1 1例例死亡。上海曾报告一例新生儿，出生第二天死亡。上海曾报告一例新生儿，出生第二天口服口服BCGBCG致死，尸检为胸腺淋巴体质。致死，尸检为胸腺淋巴体质。发发生生原原因因 属属于于第第I I型型变变态态反反应应，多多发发生生于于有有过过敏敏史史、营营养养不不良良和和重重病病初初愈愈后后婴婴幼幼儿儿。以以上上4 4例例年年龄龄均均小小于于3 3个个月月龄龄，最最小小1 1例例出出生生后后仅仅6 6日日，4 4例例病病人人中中有有3 3例例都都是是在在腹腹泻泻、呕呕吐吐治治疗疗刚刚刚刚痊痊愈愈后后进进行行BCGBCG皮皮内内接接种种时时发发生生的的。其其中中1 1例例表表现现为为发发育育不不良良、体体重重不不足足。为为此此，接接种种前前应应询询问问其其家家族族史史及及婴婴幼幼儿儿健健康康状状况况，发发生生以上情况应于及时抢救。以上情况应于及时抢救。2008 2008年年3 3月本省三明市某县发生一例婴月本省三明市某县发生一例婴儿接种儿接种BCGBCG后后4 4小时死亡，这种现象在国内外小时死亡，这种现象在国内外报道中实属罕见。报道中实属罕见。该患儿男性，该患儿男性，7575天龄，天龄，20082008年年3 3月月2121日上日上午午1010时接种时接种BCGBCG，下午，下午2 2时发现患儿头、手、时发现患儿头、手、脚冰冷，急送往卫生院。到卫生院时呼吸、脚冰冷，急送往卫生院。到卫生院时呼吸、心跳已停止，经抢救无效死亡。心跳已停止，经抢救无效死亡。病理解剖诊断：病理解剖诊断：肺膨胀不全，肺淤血，肺膨胀不全，肺淤血，局灶性出血，肺水肿，喉头见少许炎症细胞局灶性出血，肺水肿，喉头见少许炎症细胞浸润。浸润。脑蛛网膜下腔出血。脑蛛网膜下腔出血。胸腺肿大，胸腺肿大，重达重达5555克。克。肝、脾、肾、脑垂体淤血。肝、脾、肾、脑垂体淤血。口唇及四肢指甲紫绀。口唇及四肢指甲紫绀。死亡原因报告：死者口唇及四肢指甲紫死亡原因报告：死者口唇及四肢指甲紫绀、肺泡不张、大部分器官出血、淤血考虑绀、肺泡不张、大部分器官出血、淤血考虑均为缺氧的表现，死婴为胸腺淋巴体质，轻均为缺氧的表现，死婴为胸腺淋巴体质，轻微的刺激都会引起死亡。微的刺激都会引起死亡。2.2.结核性骨髓炎结核性骨髓炎 为极罕见的接种并发症。为极罕见的接种并发症。20世纪世纪50年年代北欧国家始有报道。代北欧国家始有报道。IUATLD文献报道文献报道（2002）其发生率为）其发生率为0.01-50/100万。以欧万。以欧洲为最多见。我国报道的病例不多，徐续洲为最多见。我国报道的病例不多，徐续宇报道宇报道BCG骨髓炎骨髓炎3例，新生儿发病率为例，新生儿发病率为51/10万万-66/10万。万。发发生生原原因因尚尚不不明明确确。目目前前认认为为可可能能与与儿儿童童免免疫疫力力、疫疫苗苗活活力力及及接接种种技技术术和和部部位位等等有有关关。好好发发部部位位为为四四肢肢长长骨骨股股骨骨、胫胫骨骨、的的骨骨骺骺及及股股骨骨颈颈为为常常见见，此此外外也也见见于于腓腓骨骨、胸胸骨骨、尺尺骨骨、距距骨骨、脊脊椎椎骨骨等等部部位位。可可单单发发也也可可多多发，病灶局限，潜伏期发，病灶局限，潜伏期4 4个月到数年不等。个月到数年不等。临床症状临床症状 局部有触痛感，骨局部有触痛感，骨性肿胀，体温、血沉略上升。患肢性肿胀，体温、血沉略上升。患肢关节活动不受限或轻度受损，有些关节活动不受限或轻度受损，有些病例发病时就形成脓肿。本病成慢病例发病时就形成脓肿。本病成慢性良性过程，全身一般状况尚好。性良性过程，全身一般状况尚好。诊断诊断 细菌学方面，局部抽出标本涂片细菌学方面，局部抽出标本涂片检抗酸杆菌常为阴性，检抗酸杆菌常为阴性，8%8%病例通过动物试验病例通过动物试验能检出低毒抗酸杆菌，培养阳性几率较高。能检出低毒抗酸杆菌，培养阳性几率较高。培养阳性者须做菌型鉴定，认定为牛分枝杆培养阳性者须做菌型鉴定，认定为牛分枝杆菌便可定诊。如能做菌便可定诊。如能做DNADNA鉴定并与鉴定并与BCGBCG作比对，作比对，更有依据。更有依据。X X线检查病变呈骨髓炎或骨肿瘤，线检查病变呈骨髓炎或骨肿瘤，未具特异性。未具特异性。治疗治疗 国内外学者大多提倡联合外国内外学者大多提倡联合外科治疗，优点是可缩短疗程，术中能取科治疗，优点是可缩短疗程，术中能取组织标本进行病理及细菌学检查。同时组织标本进行病理及细菌学检查。同时并用抗结核化疗并用抗结核化疗812812个月。上海报道个月。上海报道3 3例未经手术治疗，经服抗结核药物均痊例未经手术治疗，经服抗结核药物均痊愈，愈，2 2例受石膏固定。病情预后尚好。例受石膏固定。病情预后尚好。3.3.周身性感染播散周身性感染播散 这是一种罕见的异常反应，常可这是一种罕见的异常反应，常可致死，称为致死，称为BCG组织细胞病或组织细胞病或BCG的全身性感染。的全身性感染。IUATLD报告全球报告全球1948-1973年接年接种种BCG13.85亿人，因亿人，因BCG感染致感染致死病例约死病例约30例，发生率为例，发生率为0.22/100万万。临床症状临床症状 （1 1）一般在接种）一般在接种BCGBCG后数月后数月至数年发病。至数年发病。BCGBCG接种后出现局部淋巴结肿大接种后出现局部淋巴结肿大破溃、愈合慢，同时合并有局部、颈部或全身破溃、愈合慢，同时合并有局部、颈部或全身淋巴结肿大，并肺部和淋巴结肿大，并肺部和/或肝脾结核、腹腔结或肝脾结核、腹腔结核和核和/或脑膜结核、胸腔和或脑膜结核、胸腔和/或腹腔积液。一般或腹腔积液。一般表现为长期低热、体重下降或不增、易并发机表现为长期低热、体重下降或不增、易并发机会性感染。会性感染。（2 2）起起病病多多于于周周围围淋淋巴巴结结开开始始，如如有有的的先先从从接接种种侧侧腋腋下下、耳耳前前或或颈颈部部淋淋巴巴结结发发生生肿肿大大，范范围围逐逐渐渐增增大大，或或成成为为溃溃疡疡，最最后后可可能逐渐累及整个淋巴系统。能逐渐累及整个淋巴系统。（3 3）从从淋淋巴巴系系统统逐逐步步累累及及到到脏脏器器，以以肝肝、脾、肺脏多见。脾、肺脏多见。发生不良反应的相关因素发生不良反应的相关因素 主主要为机体细胞免疫功能低下，有的要为机体细胞免疫功能低下，有的为胸腺淋为胸腺淋巴体质。免疫功能低下的巴体质。免疫功能低下的人接种人接种BCG后，后，BCG进入血液，进入血液，发生全身性播散。发生全身性播散。诊诊 断断 主主要要依依靠靠细细菌菌学学检检验验，培培养养阳阳性性者者须须做做菌菌型型鉴鉴定定，认认定定为为牛牛分分枝枝杆杆菌菌便便可可定定诊诊，如如能能做做DNA鉴鉴定定并并与与BCG作作比比对对，更有依据。更有依据。免免疫疫检检测测是是诊诊断断的的另另一一主主要要依依据据，表表现现为细胞免疫相关指标低下。为细胞免疫相关指标低下。治治 疗疗 BCG除除对对PZA天天然然耐耐药药外外，有有的的还还对对INH或或RFP耐耐药药，加加之之EMB对对儿儿童童不不适适用用，氟氟喹喹诺诺酮酮类类（FQs）又又不不能能使使用用，为为取取得得好好疗疗效效，所所以以选选用用力力克克肺肺疾疾、克克拉拉霉霉素素、阿阿莫莫西西林林克克拉拉维维酸酸等等二二线线药药联联合合治治疗疗，并并免免疫疫增增强强剂剂、输输血血和和对对症症治治疗疗等。等。典型病例福建省福州肺科医院福建省福州肺科医院陈晓红等报告全身播陈晓红等报告全身播散散性性BCG感染感染1例例.（中国防痨杂志中国防痨杂志20082008，4 4）。）。临床资料临床资料临床资料临床资料患患儿儿，男男性性，11月月龄龄。2006，12.01入入院院。母母亲亲代代诉诉：发发现现左腋窝肿物左腋窝肿物9个月，术后个月，术后73天，再发天，再发20天。天。患患儿儿于于2005年年12月月顺顺产产出出生生。当当日日接接种种卡卡介介苗苗。2006年年3月月发发现现左左腋腋窝窝淋淋巴巴结结肿肿大大并并化化脓脓，局局部部穿穿刺刺脓脓液液涂涂片片检检抗抗酸酸杆杆菌菌（AFB，4+），培培养养出出牛牛分分枝枝杆杆菌菌（M.bovis），药药敏敏试试验验除除吡吡嗪嗪酰酰胺胺（Z）未未作作外外，其其余余对对异异烟烟肼肼（H）、利利福福平平（R）、乙乙胺胺丁丁醇醇（E）、链链霉霉素素（S）均均敏敏感感。诊诊断断：左左腋腋窝窝结结核核性性淋淋巴巴结结炎炎。予予3HRZ/9HR方方案案治治疗疗，局局部部反反复复抽抽脓脓、H脓脓腔腔注注射射冲冲洗洗。淋淋巴巴结结逐逐渐渐缩缩小小，但但愈愈合合不不良良。2个个月月后后行行局局部部淋淋巴巴结结清清除术，局部愈合良好临床治愈出院，回当地继续治疗。除术，局部愈合良好临床治愈出院，回当地继续治疗。2006年年12月患儿又因左腋窝淋巴结肿大月患儿又因左腋窝淋巴结肿大入院。体检见左腋下一肿物，约入院。体检见左腋下一肿物，约1.51.5cm，质软，色鲜红，表面凹凸不平。附近还可触及质软，色鲜红，表面凹凸不平。附近还可触及3个大小约个大小约1.01.0cm淋巴结肿大并化脓，穿刺淋巴结肿大并化脓，穿刺脓液涂片检脓液涂片检AFB4+，培养出，培养出M.bovis，为排除，为排除M.bovis自然感染，作自然感染，作DNA鉴定。鉴定。复采用复采用SPOLIGOTYPING和和PCR方法对临床方法对临床分离株与分离株与H37RV、M.bovis和和BCG株作比对，证实株作比对，证实临床分离株为临床分离株为BCG株。药敏试验示对株。药敏试验示对R耐药，对耐药，对H、E、S敏感。敏感。血常规示：白细胞血常规示：白细胞14.0114.0110109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞33.133.1，淋巴细胞，淋巴细胞56.256.2，嗜酸细胞，嗜酸细胞3.83.8，单核细胞，单核细胞6.26.2，血红蛋白，血红蛋白123g/L123g/L，血，血小板小板28428410109 9/L/L，血沉，血沉12mm/h12mm/h。遂予。遂予HR+HR+克拉霉素（克拉霉素（CTMCTM）方案和）方案和局部抽脓换药治疗，一周后血常规白细胞正常，淋巴结逐渐缩小局部抽脓换药治疗，一周后血常规白细胞正常，淋巴结逐渐缩小愈合，一个月后出院愈合，一个月后出院,回当地继续治疗。回当地继续治疗。20072007年年2 2月无明显诱因出现发热，体温最高达月无明显诱因出现发热，体温最高达3939，1010余天后渐出现阵发性咳嗽，咳少量白粘痰，余天后渐出现阵发性咳嗽，咳少量白粘痰，气促，夜间烦躁不安，食欲较差，精神欠佳，病情危气促，夜间烦躁不安，食欲较差，精神欠佳，病情危重。于当地经抗感染等治疗病情未见好转，又转入福重。于当地经抗感染等治疗病情未见好转，又转入福州肺科医院。州肺科医院。入院查体：入院查体：T38.7,急性病容，颜面部轻急性病容，颜面部轻度水肿，精神差。左腋窝扪及度水肿，精神差。左腋窝扪及3个约个约0.50.5cm大大小淋巴结，部分粘连，无化脓。左腋后线肩胛骨小淋巴结，部分粘连，无化脓。左腋后线肩胛骨外侧区见一新出现的约外侧区见一新出现的约0.70.7cm大小淋巴结，大小淋巴结，质稍软，活动度好，无红肿化脓。呼吸急促，见质稍软，活动度好，无红肿化脓。呼吸急促，见吸气三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及中等量干湿吸气三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及中等量干湿性罗音。性罗音。胸部胸部CT示：纵隔及右肺门多组淋巴结肿大，气管及右肺支气管广泛受示：纵隔及右肺门多组淋巴结肿大，气管及右肺支气管广泛受压变窄，右肺中叶支气管显示不清，右肺中叶节段性不张，右肺上叶尖后段及压变窄，右肺中叶支气管显示不清，右肺中叶节段性不张，右肺上叶尖后段及下叶背段病灶，右侧胸腔积液下叶背段病灶，右侧胸腔积液.B超示：双侧胸腔积液、心包积液。超示：双侧胸腔积液、心包积液。血液检查：血血液检查：血PHA淋巴细胞转化率为淋巴细胞转化率为30%（正常值（正常值6411），），CD354%（参考范围（参考范围59%80.4%），），CD431%（参考范围（参考范围35.5%52.9%）提示细胞免疫功能降低。）提示细胞免疫功能降低。EB病病毒毒DNA测定测定510000Qty/ml（正常值（正常值200Qty/ml），巨细胞），巨细胞病毒病毒DNA测定测定1370Qty/ml（正常值（正常值200Qty/ml），血常规），血常规示：白细胞示：白细胞20.59109/L，中性粒细胞，中性粒细胞63.9，淋巴细胞，淋巴细胞25.5，嗜酸细胞，嗜酸细胞1.3，单核细胞，单核细胞8.7，血红蛋白，血红蛋白99g/L，血小，血小板板461109/L，血沉，血沉109mm/h。肝功能示：。肝功能示：ALT64U/L,AST71U/L,LDH548U/L,其余项目正常，肾功能正常。其余项目正常，肾功能正常。结合病史诊断为：全身播散性卡介苗感染，全身多结合病史诊断为：全身播散性卡介苗感染，全身多发结核性淋巴结炎，肺结核，伴病毒感染，免疫功能低下。发结核性淋巴结炎，肺结核，伴病毒感染，免疫功能低下。予利福喷丁（予利福喷丁（RFT）联合）联合CTM、对氨基水扬酸钠、对氨基水扬酸钠（PAS）、阿莫西林）、阿莫西林-克拉维酸钾治疗；丙种球蛋白增强克拉维酸钾治疗；丙种球蛋白增强免疫功能；更昔洛韦、阿昔洛韦抗病毒，一周后体温正常，免疫功能；更昔洛韦、阿昔洛韦抗病毒，一周后体温正常，临床症状减轻，肝功能复查恢复正常，并在以后的治疗中临床症状减轻，肝功能复查恢复正常，并在以后的治疗中一直保持正常。一直保持正常。但约一个月后又出现双侧耳后、颈前、腋窝、左但约一个月后又出现双侧耳后、颈前、腋窝、左腋后线肩胛骨外侧区、双侧腹股沟等全身多处浅表淋腋后线肩胛骨外侧区、双侧腹股沟等全身多处浅表淋巴结肿大，最大者为右侧耳后，约巴结肿大，最大者为右侧耳后，约1.51.52cm2cm，无化脓，无化脓，其余病情无加剧。加用其余病情无加剧。加用H H静滴并予中药石吊兰辅助治疗。静滴并予中药石吊兰辅助治疗。浅表淋巴结逐渐缩小，病情逐渐改善，定期复查浅表淋巴结逐渐缩小，病情逐渐改善，定期复查CTCT肺肺部病灶均基本吸收，纵隔及肺门淋巴结肿大较前明显部病灶均基本吸收，纵隔及肺门淋巴结肿大较前明显缩小，管腔受压改善，双胸腔、心包积液吸收。缩小，管腔受压改善，双胸腔、心包积液吸收。6月月8日复查日复查EB病毒病毒DNA1000Qty/ml，巨细胞病，巨细胞病毒毒DNA1010Qty/ml，均较前有所下降。，均较前有所下降。8月月CT复查：复查：右肺中叶支气管较前通畅，右肺中叶已复张，双肺未右肺中叶支气管较前通畅，右肺中叶已复张，双肺未见明显实质性病变，纵隔及右肺门肿大淋巴结较前有见明显实质性病变，纵隔及右肺门肿大淋巴结较前有所缩小，气管及右肺中间段支气管仍稍受压。所缩小，气管及右肺中间段支气管仍稍受压。治疗前治疗前治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后治疗后 复复查查血血PHA淋淋巴巴细细胞胞转转化化率率为为60%，升升至至正正常常范范围围，血血CD358.7%（参参考考范范围围59%80.4%），CD436%，升升至至正常范围。正常范围。血血常常规规复复查查在在治治疗疗中中白白细细胞胞总总数数逐逐渐渐下下降降，但但均均高高于于正正常常一一直直到到半半年年后后，2007年年8月月底底复复查查示示：白白细细胞胞13.6109/L，中中性性粒粒细细胞胞46.9，淋淋巴巴细细胞胞39.0，嗜嗜酸酸细细胞胞5.3，单单核核细细胞胞7.9，血血红红蛋蛋白白110g/L，血血小小板板387109/L，血血沉沉68mm/h。改改用用RFT、CTM、对对氨氨基基水水杨杨酸酸异异烟烟肼肼及及石石吊吊兰兰口口服服治治疗疗，方方案案为为18个个月月。患患儿儿临临床床症症状状持持续续改改善善，好好转转出出院门诊继续治疗，随访半年病情无复发。院门诊继续治疗，随访半年病情无复发。结语结语为确定本例患儿为全身播散性卡介苗感染，采用为确定本例患儿为全身播散性卡介苗感染，采用SPOLIGOTYPING和和PCR方法进行菌型鉴定，从而诊断明确。方法进行菌型鉴定，从而诊断明确。免疫学检测表明，患儿从左侧腋窝淋巴结反复肿大化脓，到免疫学检测表明，患儿从左侧腋窝淋巴结反复肿大化脓，到全身多发淋巴结结核、肺结核，胸腔、心包积液，合并病毒全身多发淋巴结结核、肺结核，胸腔、心包积液，合并病毒感染，也与免疫功能低下有关。治疗中出现临床分离菌耐药，感染，也与免疫功能低下有关。治疗中出现临床分离菌耐药，同时因幼儿不宜采用同时因幼儿不宜采用SM、EMB治疗，而牛分枝杆菌对治疗，而牛分枝杆菌对PZA天天然耐药，所以用二线抗痨方案及免疫增强剂、抗病毒、对症然耐药，所以用二线抗痨方案及免疫增强剂、抗病毒、对症支持等治疗，疗效显著，治愈出院支持等治疗，疗效显著，治愈出院,门诊继续治疗，随访半年门诊继续治疗，随访半年病情无复发。但最终仍不治夭亡！病情无复发。但最终仍不治夭亡！4.4.引引发皮肤结核发皮肤结核 BCG接种接种引发皮肤结核引发皮肤结核,在在结核病学结核病学第第三十五章三十五章皮肤皮肤结核结核“病因与病因与传染途径传染途径”中写中写道：道：“外源性感外源性感染：如染：如和接和接种卡介苗后的感种卡介苗后的感染等染等”。在这一章的在这一章的皮肤结核的分类皮肤结核的分类（据（据BeytSavin分类分类加以补充）中的第加以补充）中的第“1接种性皮肤结核接种性皮肤结核病（外源性）病（外源性）”共有共有4 4种类型：结核性初种类型：结核性初疮、疮、原发接种性结核原发接种性结核、疣状皮肤结核和寻常疣状皮肤结核和寻常性狼疮。性狼疮。该章该章“第二节第二节皮肤结核各论皮肤结核各论”“第十六、卡介苗接第十六、卡介苗接种反应种反应”中写道：中写道：“卡介苗接种后，合并症或不良反应很卡介苗接种后，合并症或不良反应很少见，但确有发生。少见，但确有发生。Destrovskyy与与Sagher在在20多万例多万例BCG接种者中仅见接种者中仅见27例发生卡介苗接种皮肤反应例发生卡介苗接种皮肤反应（reactionsofBCGvaccination）。）。更大规模的统计则其出现几率更少。更大规模的统计则其出现几率更少。1948-1948-19741974年间近年间近1515亿亿BCGBCG接种者中，这种反应的出现接种者中，这种反应的出现率不足率不足2/1002/100万，当然还有皮肤科门诊的病例未万，当然还有皮肤科门诊的病例未计算在内。发生率虽低，但因接种人数很多，计算在内。发生率虽低，但因接种人数很多，故临床并不十分罕见。故临床并不十分罕见。BCG接接种后种后引引发皮肤结核的机制，发皮肤结核的机制，该文作者认为：该文作者认为：“与疫苗的浓度和剂量、与疫苗的浓度和剂量、注射的深度及被接种者的免疫反应性有注射的深度及被接种者的免疫反应性有关。关。李世荫李世荫 著著.严碧涯，端木宏锦严碧涯，端木宏锦 主编主编.结核病学结核病学M.M.北京出北京出版社，版社，20032003：816-842.816-842.（1 1 1 1）BCGBCGBCGBCG接種後引起接種後引起接種後引起接種後引起寻寻寻寻常性狼常性狼常性狼常性狼疮疮疮疮3 3 3 3例报告例报告例报告例报告 该文作者于该文作者于1956年内发现年内发现3例，均经病理证实为寻例，均经病理证实为寻常性狼疮，用常性狼疮，用INH等抗结核药物治疗，短时间内收到良效。等抗结核药物治疗，短时间内收到良效。该文作者认为，该文作者认为，BCG接种后一旦发生皮肤结核，则迅速投接种后一旦发生皮肤结核，则迅速投以抗结核治疗，则不致发生严重后果。以抗结核治疗，则不致发生严重后果。富和，等富和，等.中华皮肤科杂志，中华皮肤科杂志，19581958，6 6：150.150.孙鹤龄摘孙鹤龄摘.中华结核病科杂志，中华结核病科杂志，19581958，5 5：438438（2 2）BCGBCG接种诱发银屑病接种诱发银屑病接种诱发银屑病接种诱发银屑病2424例例例例 近年近年BCG接种后发生银屑病已屡见不鲜。该文作者综接种后发生银屑病已屡见不鲜。该文作者综合山西省结核病防治所等合山西省结核病防治所等7个单位发现的个单位发现的8个病例作报导。个病例作报导。8例中例中2例有此病家族史。例有此病家族史。8例发病期短者仅例发病期短者仅1-3天，长者天，长者3个月。个月。女性女性5例，男性例，男性3例；儿童例；儿童4例。此病不属于癣病范畴。正常例。此病不属于癣病范畴。正常皮肤若受机械刺激，如注射、外伤等，可于受刺激处发生皮肤若受机械刺激，如注射、外伤等，可于受刺激处发生银屑病，称为人工银屑病（银屑病，称为人工银屑病（Psoriasisfactitial）。）。（耿爱菊（耿爱菊 整理整理.中国防痨通讯，中国防痨通讯，19851985，2 2：8282）患孩女，患孩女，20002000年年8 8月月1515日出生，另一例男，日出生，另一例男，20002000年年9 9月月1717日出生，分别于出生日出生，分别于出生2424小时后接种小时后接种BCGBCG。接种后分别于。接种后分别于2-32-3个月于局部出现表面白色、基底呈粉红色丘疹，继之发个月于局部出现表面白色、基底呈粉红色丘疹，继之发展到前后胸、右臂及双下肢。丘疹分布稀疏散，但接种局展到前后胸、右臂及双下肢。丘疹分布稀疏散，但接种局部较密集。随之接种开始出现白色磷屑，对称发生，磷屑部较密集。随之接种开始出现白色磷屑，对称发生，磷屑刮去可见有鲜红色光膜，经皮肤科会诊确认为刮去可见有鲜红色光膜，经皮肤科会诊确认为BCGBCG接种诱发接种诱发的银屑病经皮肤科治疗加用丙球的银屑病经皮肤科治疗加用丙球2 2个月个月2 2例均痊愈。例均痊愈。窦逸美窦逸美.辽宁省锦州市结核病防治所辽宁省锦州市结核病防治所.中国纺痨杂志，中国纺痨杂志，20012001，2323增刊增刊：165.165.接种接种接种接种BCGBCGBCGBCG后诱发银屑病的免疫学检查和临后诱发银屑病的免疫学检查和临后诱发银屑病的免疫学检查和临后诱发银屑病的免疫学检查和临床治疗观察床治疗观察床治疗观察床治疗观察 该文分析沈阳市接种该文分析沈阳市接种BCGBCG后诱发银屑病后诱发银屑病1414例的例的免疫学检查，发现全部病例均见免疫不正常。认免疫学检查，发现全部病例均见免疫不正常。认为此病的发病机制与免疫缺陷或失调有关。采用为此病的发病机制与免疫缺陷或失调有关。采用丙种球蛋白、转移因子等治疗可获效果。丙种球蛋白、转移因子等治疗可获效果。关铁霞关铁霞.沈阳市结核病防治所沈阳市结核病防治所.中华医学会第六次全国结核病中华医学会第六次全国结核病学术会议论文摘要汇编学术会议论文摘要汇编.1991.1991，1010：26 26(3(3(3(3）BCGBCGBCGBCG接种后引发皮肤结核样病变接种后引发皮肤结核样病变接种后引发皮肤结核样病变接种后引发皮肤结核样病变一例报告一例报告一例报告一例报告 患者女性，患者女性，16岁，岁，1979年年7月接种月接种BCG。10天后局天后局部出现正常反应。半年后在接种局部下方出现硬结，黄豆部出现正常反应。半年后在接种局部下方出现硬结，黄豆大，无疼痛及痒感。随后硬结逐渐增大，至大，无疼痛及痒感。随后硬结逐渐增大，至1980年年8月达月达1cm1.7cm大小，投大小，投INH治疗未获效果。治疗未获效果。1982年年4月局部红月局部红斑达斑达1.3cm1.3cm，基底部有，基底部有3.5cm3.0cm硬结；红斑下硬结；红斑下方有一方有一2.4cm2.3cm皮下硬结。硬结取样经北医大一附院皮下硬结。硬结取样经北医大一附院病理活检报告为皮肤结核。病理活检报告为皮肤结核。叶文奎，邓美云叶文奎，邓美云.北京市海淀区结核病防治所北京市海淀区结核病防治所.中华结核和呼吸系统中华结核和呼吸系统疾病杂志，疾病杂志，1983，6：267（4 4）BCGBCG接种后结核样病变接种后结核样病变接种后结核样病变接种后结核样病变1515例例例例收集南京中山医院瘰疬科收集南京中山医院瘰疬科1982-19861982-1986年年BCGBCG种后种后结核样病变结核样病变1515例。男例。男1313例，女例，女2 2例，年龄例，年龄0-8.50-8.5岁。发岁。发病到确诊时间病到确诊时间6 6个月内个月内1212例，例，9-189-18个月个月3 3例。其中并腋例。其中并腋下淋巴结肿大下淋巴结肿大1111例，颈部淋巴结肿大例，颈部淋巴结肿大2 2例。镜下病理例。镜下病理形态：淋巴结出现多灶性呈带状或椭圆形红染、无结形态：淋巴结出现多灶性呈带状或椭圆形红染、无结构的干酪样坏死物，可见钙化（构的干酪样坏死物，可见钙化（6/156/15）。其周边有多）。其周边有多量散在多核巨细胞及泡沫细胞，混杂有多量淋巴细胞量散在多核巨细胞及泡沫细胞，混杂有多量淋巴细胞及浆细胞浸润，伴有多灶脓肿形成等。及浆细胞浸润，伴有多灶脓肿形成等。刘官成，周其锦，匡德英，岳丽华刘官成，周其锦，匡德英，岳丽华.中国防痨通讯，中国防痨通讯，19891989，1 1：1717卡介苗致全身皮肤结核卡介苗致全身皮肤结核 女性，女性，4 4岁，平潭人。出生时接种岁，平潭人。出生时接种BCGBCG，3 3个个月后发现左腋窝淋巴结肿大，虽经抗结核治疗，月后发现左腋窝淋巴结肿大，虽经抗结核治疗，但仍反复发作乃至出现周身多处皮疹。但仍反复发作乃至出现周身多处皮疹。20082008年年3 3月入住福州肺科医院。月入住福州肺科医院。查体查体:面部、左额部、左顶部、枕部、左耳后、左面部、左额部、左顶部、枕部、左耳后、左腋下、右腰部、后背正中皮肤均可见一环状损害，周腋下、右腰部、后背正中皮肤均可见一环状损害，周边有红斑、丘疹，中心自愈倾向，有疤痕，伴鳞屑，边有红斑、丘疹，中心自愈倾向，有疤痕，伴鳞屑，左前臂及左肩部皮肤可见数个白色疤痕。右上腹皮肤左前臂及左肩部皮肤可见数个白色疤痕。右上腹皮肤活检，病理示：肉芽肿炎伴干酪样坏死，符合结核样活检，病理示：肉芽肿炎伴干酪样坏死，符合结核样病变。于病变。于3 3月月1414日给予克拉霉素、阿莫西林克拉维酸钾日给予克拉霉素、阿莫西林克拉维酸钾+HR+HR等治疗，等治疗，1 1个月后症状好转，个月后症状好转，7 7个月时周身皮疹消退。个月时周身皮疹消退。治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗前治疗前治疗后治疗后病理检查所见病理检查所见病理检查所见病理检查所见5.引发全身萎缩引发全身萎缩 浙江湖州安吉的小睿睿，浙江湖州安吉的小睿睿，20102010年年9 9月月2626日出生，日出生，20102010年年1010月月2626日接种卡介苗。一周后，全身出现皮疹，日接种卡介苗。一周后，全身出现皮疹，一个月后，腋下淋巴结肿大，并出现肺部感染一个月后，腋下淋巴结肿大，并出现肺部感染;再半再半个月，脖子及后脑出现多个肿大淋巴结，上海公共卫个月，脖子及后脑出现多个肿大淋巴结，上海公共卫生中心被确诊为急性支气管肺炎、败血症、肺部感染、生中心被确诊为急性支气管肺炎、败血症、肺部感染、播散性卡介菌病、高播散性卡介菌病、高IgEIgE综合征。综合征。先天性免疫缺陷病先天性免疫缺陷病(高高IgE综合征综合征)有关有关 6.6.偶合偶合LCHLCH 宁德市蕉城区一宁德市蕉城区一男孩男孩,2013年年7月月27日出生。日出生。7月月29日接种卡介苗。日接种卡介苗。2014年年4月月3日发现患儿左腋下一肿物，随后就诊于多家医院。彩超检查日发现患儿左腋下一肿物，随后就诊于多家医院。彩超检查提示：左侧腋窝多发淋巴结肿大，拟诊：左腋下结核性肿物、卡介苗反提示：左侧腋窝多发淋巴结肿大，拟诊：左腋下结核性肿物、卡介苗反应性淋巴结炎。应性淋巴结炎。随后又出现左腋下肿块，伴左侧第三肋骨质破坏及软组织肿块、左随后又出现左腋下肿块，伴左侧第三肋骨质破坏及软组织肿块、左腋下多发淋巴结增大；左侧少许胸腔积液。腋下多发淋巴结增大；左侧少许胸腔积液。肝门区、后腹膜、肠系膜多肝门区、后腹膜、肠系膜多发淋巴结大，肝脾大。发淋巴结大，肝脾大。20142014年年7 7月月2 2日转住上海市公共卫生临床中心结核日转住上海市公共卫生临床中心结核科。最后诊断：科。最后诊断：1.左腋下淋巴结抽取液涂片检出抗酸杆菌阳性（左腋下淋巴结抽取液涂片检出抗酸杆菌阳性（4+4+）。2.淋巴结穿刺病理检查诊断：淋巴结穿刺病理检查诊断：朗格汉斯细胞组织细胞增生症。朗格汉斯细胞组织细胞增生症。朗格汉斯细胞组织细胞增生症朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)LCH)是指朗格汉斯细胞是指朗格汉斯细胞异常增生导致多器官受累的疾病。是一组组织细胞增生疾病异常增生导致多器官受累的疾病。是一组组织细胞增生疾病中的第一型，多以大量朗格汉斯细胞组织增生、浸润和肉芽中的第一型，多以大量朗格汉斯细胞组织增生、浸润和肉芽肿形成，造成多种组织器官损害为特征。该例肿形成，造成多种组织器官损害为特征。该例“朗格汉斯细朗格汉斯细胞组织细胞增生症胞组织细胞增生症”的临床表现比较典型，全身多系统脏器的临床表现比较典型，全身多系统脏器损害：（损害：（1 1）全身淋巴结肿大，除腋下淋巴结肿大外，还发现）全身淋巴结肿大，除腋下淋巴结肿大外，还发现有肝门区、后腹膜、肠系膜多发淋巴结大；（有肝门区、后腹膜、肠系膜多发淋巴结大；（2 2）有肝脾肿大，）有肝脾肿大，肝功能轻度异常；（肝功能轻度异常；（3 3）骨髓增生性改变，末稍血样改变，表）骨髓增生性改变，末稍血样改变，表现为重度贫血、凝血功能障碍等；（现为重度贫血、凝血功能障碍等；（4 4）骨质损坏：左侧第三）骨质损坏：左侧第三肋骨质破坏；（肋骨质破坏；（5 5）桨膜腔改变：左侧少许胸腔积液；（）桨膜腔改变：左侧少许胸腔积液；（6 6）皮肤损害：全身皮疹（出血性改变）。皮肤损害：全身皮疹（出血性改变）。本例朗格汉斯细胞组织细胞增生症本例朗格汉斯细胞组织细胞增生症(偶合偶合)左腋下肿大淋巴结为左腋下肿大淋巴结为BCGBCG接种引致结核性淋巴结肿接种引致结核性淋巴结肿 上面说过本省上面说过本省4 4年多共诊断卡介苗异常反应年多共诊断卡介苗异常反应5252例，其中例，其中结核性淋巴结炎达结核性淋巴结炎达3939例（例（75%75%）外，其余为重症周身反应病例。）外，其余为重症周身反应病例。如：肺结核并淋巴结核，淋巴结核并肝脏结核，如：肺结核并淋巴结核，淋巴结核并肝脏结核，左胸壁结核性左胸壁结核性脓肿、肺结核、多耐药结核、左腋下、左颈部淋巴结结核；有脓肿、肺结核、多耐药结核、左腋下、左颈部淋巴结结核；有的被检出的被检出“胸部胸部CTCT示右肺结核，右侧肋骨骨质破坏，右前胸壁示右肺结核，右侧肋骨骨质破坏，右前胸壁及右肩背部局部软组织肿胀，两腋下淋巴结肿大钙化，诊断为：及右肩背部局部软组织肿胀，两腋下淋巴结肿大钙化，诊断为：1.1.原发性免疫缺陷，原发性免疫缺陷，2.2.分枝杆菌病，分枝杆菌病，3.3.慢性肉芽肿，慢性肉芽肿，4.4.肋骨、肋骨、脊柱骨质破坏，脊柱骨质破坏，5.5.继发性曲菌感染继发性曲菌感染”；有的被检出；有的被检出“1.1.全身多全身多发性淋巴结结核，发性淋巴结结核，2.2.左肺上叶不张，左肺上叶不张，3.3.阻塞性黄疸（肝门区阻塞性黄疸（肝门区淋巴结结核压迫所致），淋巴结结核压迫所致），4.4.胆汁淤积性肝损害，胆汁淤积性肝损害，5.5.胆汁返流性胃炎，胆汁返流性胃炎，6.6.不完全性肠梗阻，不完全性肠梗阻，7.7.低血蛋白症；低血蛋白症；8.8.中度贫血，中度贫血，9.CD3 T9.CD3 T细胞比细胞比例减少例减少”，等等。这些病例共等等。这些病例共13例，都具有相关的检查依据。例，都具有相关的检查依据。占诊断病例的占诊断病例的25%（13/52）。）。有的被检出有的被检出“1.1.全身多发性淋巴结结核，全身多发性淋巴结结核，2.2.左肺左肺上叶不张，上叶不张，3.3.阻塞性黄疸（肝门区淋巴结结核压迫所致），阻塞性黄疸（肝门区淋巴结结核压迫所致），4.4.胆汁淤积性肝损害，胆汁淤积性肝损害，5.5.胆汁返流性胃炎，胆汁返流性胃炎，6.6.不完全性肠不完全性肠梗阻，梗阻，7.7.低血蛋白症；低血蛋白症；8.8.中度贫血；中度贫血；9.CD3 T9.CD3 T细胞比例减细胞比例减少少”，也有的是偶合病例，也有的是偶合病例等等。这些病例共等等。这些病例共13例，都具有例，都具有相关的检查依据。占诊断病例的相关的检查依据。占诊断病例的25%（13/52）。）。近几年这类近几年这类 报告越来报告越来 越不鲜见，越不鲜见，值得警觉。值得警觉。近几年近几年这类病这类病例越来例越来越不鲜越不鲜见值得见值得警觉！警觉！三、三、BCG接种有关事项接种有关事项按按预防接种工作规范预防接种工作规范(中华人民共和国卫生部，中华人民共和国卫生部，20052005，9)9)“卡介苗接种技术操作要点卡介苗接种技术操作要点”要求：要求：（一一）注注射射部部位位：上上臂臂三三角角肌肌下下端端外外缘缘皮皮内内。值值得得注意的是不可种于三角肌中部等部位。注意的是不可种于三角肌中部等部位。（二二）操操作作方方法法：家家长长抱抱紧紧儿儿童童，露露出出儿儿童童胳胳膊膊；用用1ml1ml一一次次性性蓝蓝芯芯注注射射器器配配4.54.5号号针针头头吸吸取取1 1人人份份卡卡介介苗苗，皮皮肤肤常常规规消消毒毒，待待酒酒精精干干后后，左左手手绷绷紧紧注注射射部部位位皮皮肤肤，右右手手持持注注射射器器，食食指指固固定定针针管管，针针头头斜斜面面向向上上，与与皮皮肤肤成成1010-15-15角角刺刺入入皮皮内内。再再用用左左手手拇拇指指固固定定针针管管，但但不不要要接接触触针针头头部部分分，然然后后注注入入疫疫苗苗，使使注注射射部部位位形形成成一一个个圆圆形形的的皮皮丘丘，针针管管顺顺时时针针方方向向旋旋转转180180角角后后，拔出针头。勿按摩注射部位。拔出针头。勿按摩注射部位。（三）注意事项：（三）注意事项：注射前一定要认真核对注射前一定要认真核对认准是卡介苗，并且是认准是卡介苗，并且是在效期内；注射部位准在效期内；注射部位准确（一定要在三角肌下确（一定要在三角肌下端外缘皮内，这里强调端外缘皮内，这里强调2 2点：一是点：一是三角肌下端三角肌下端外缘，二是皮内，外缘，二是皮内，否则否则易引起并发症）、剂量易引起并发症）、剂量准确；不要同期、同侧准确；不要同期、同侧进行两种疫苗接种。进行两种疫苗接种。（四）新生儿卡介苗接种禁忌症有：（四）新生儿卡介苗接种禁忌症有：（四）新生儿卡介苗接种禁忌症有：（四）新生儿卡介苗接种禁忌症有：咳嗽、发热（腋下体温超过咳嗽、发热（腋下体温超过37.537.5）；）；体重不足体重不足25002500克的早产儿、难产及分娩创伤克的早产儿、难产及分娩创伤 并有明显临床症状者，如新生儿窒息呼吸机并有明显临床症状者，如新生儿窒息呼吸机 能障碍、颅内出血者；能障碍、颅内出血者；顽固性呕吐及严重营养不良者；顽固性呕吐及严重营养不良者；有皮疹、或化脓性皮肤病、病理性黄疸；有皮疹、或化脓性皮肤病、病理性黄疸；先天性畸形或先天性疾病，如脑膜突出、脊先天性畸形或先天性疾病，如脑膜突出、脊膜膨出、先天性心脏并及先天性脑积水等。膜膨出、先天性心脏并及先天性脑积水等。有家族过敏史者。有家族过敏史者。本文仅针对接种卡介苗后本文仅针对接种卡介苗后的异常反应及处理谈些看法，其余有的异常反应及处理谈些看法，其余有关事宜请认真阅读关事宜请认真阅读预防接种工作规预防接种工作规范范，按照规定办理。出现异常反应，按照规定办理。出现异常反应必须按规定及时上报。必须按规定及时上报。结束语：结束语：85 以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！