小肠原发性恶性淋巴瘤

小肠原发性恶性淋巴瘤【病因】（一）发病原因目前尚不清楚，PSIL的发病率在长期慢性乳糜泻（谷蛋白性肠病）, 免疫缺陷病如AIDS病患者，长期免疫抑制剂治疗及免疫增生性肠病（im munoproliferativesmall intestinal disease， IPSID）的患者可明显 增高，故其发病与机体免疫系统失调有关;亦有认为淋巴瘤与某些病毒 （如EBV）感染有关。本病绝大多数属于B淋巴细胞来源，仅部分并发慢 性乳糜泻的PSIL可能来自T淋巴细胞。霍奇金病的病人常有细胞免疫低 下现象，因而推测可能在某种病毒感染中出现细胞免疫失调，从而致 使本病发生与发展。（二）发病机制近年认为小肠原发性恶性淋巴瘤可分为4种类型：成人型（西方 型）；儿童型；免疫增生型小肠病（immunoprolifera tive small-in t est inal disease，IPSID）;肠病相关型T细胞淋巴瘤（en teropa thy-a ssociated T-cell lymphoma，EATCL）。1. 好发部位 小肠恶性淋巴瘤一般起源于小肠黏膜下淋巴滤泡组织， 向肠壁各层浸润。可发生于小肠任何部位，但由于远端小肠有较丰富 的淋巴组织，故恶性淋巴瘤多见于回肠（约50%），其次是空肠（30%）， 十二指肠最少（10%15%）。2. 病理学 小肠原发性淋巴瘤绝大部分属非霍奇金淋巴瘤，见图 1 常见类型是黏膜相关组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。肉眼所见：肿块为孤 立性或多发性，多发性又可分为弥漫性及散在性。弥漫性者可见黏膜皱襞弥漫增厚伴有小结节、小息肉状突出物，常累及一段肠管;孤立性 者倾向于呈环形，可致肠腔狭窄。小肠淋巴瘤大体所见可分为四型，即息肉型、溃疡型、动脉瘤型、 浸润缩窄型。(1) 动脉瘤型：最常见，沿肠壁黏膜下浸润生长，肠壁肌层及肠壁 内神经丛受到损害，使肠壁增厚变硬，失去弹性而呈动脉瘤样扩张， 故又叫囊样扩张型淋巴瘤。外观可见肿瘤环绕肠管，管壁僵硬呈皮革 状，表面为暗红色或灰白色，黏膜常有多个结节样隆起，管腔呈扩张 状态，由于肠壁高度增厚，可形成较大肿块(图2A)。(2) 浸润缩窄型：亦较常见，浸润肠壁引起增厚僵硬，蠕动消失， 肠腔变窄，最后缩窄成很小内径。主要见于网状细胞肉瘤的病例，这 种类型往往引起肠梗阻。(3) 溃疡型较少见，溃疡位于浸润性肿瘤的中心部位，常为多发性 病变范围较小，但亦可是围绕肠腔的大溃疡，常易发生出血和穿孔。(4) 息肉型：最少见，主要病变在黏膜下层，呈息肉状突入肠腔内 使黏膜皱襞消失，常为多发性病灶，最易发生肠套叠，故有人亦称之 为息肉样肠套叠性淋巴瘤。小肠恶性淋巴瘤多数是单发，亦有多发病灶，但多发病灶属于多 原发性病灶或来自某一原发肿瘤的转移病灶尚难肯定。有资料报告， 消化道同时发生两个或两个以上病灶者占10%30%，病灶间隔以正常 肠管。在恶性淋巴瘤中，多发病灶常见于淋巴细胞肉瘤。3. 临床分期 根据肿瘤累及肠壁的深度及侵及范围，将恶性淋巴瘤 的病理过程划分为若干阶段，对临床预后的判断有重要指导意义。(1) Con treary分期法：I期：肿瘤局限于肠道，无转移；11期：有 肠系膜淋巴结受累;III期：侵及主动脉旁或邻近器官。(2) Mapvi分期法：Mapvi报告临床分期对于判断预后有重要指导意 义，他将之分为四期：1期：肿瘤局限于肠管，病变为单灶性，无淋 巴结转移；11期：肿瘤累及邻近组织;111期：肿瘤累及区域淋巴结;W期: 肿瘤广泛性浸润或远处转移。1、11期手术治疗预后较好。4. 转移途径 小肠恶性淋巴瘤可通过直接蔓延、淋巴道或血道播散肿瘤可沿肠壁浸润，也可穿透浆膜直接浸润肠系膜、大网膜、腹壁或 邻近脏器，偶尔可穿透肠管而形成内瘘。区域淋巴结转移是小肠恶性淋巴瘤的主要转移方式，一般较腺癌 早而且多见。最初至肠管周边的淋巴结，沿肠系膜淋巴管至区域淋巴 结，然后至肠系膜根部淋巴结，晚期可转移至髂淋巴结、腹主动脉旁 淋巴结甚至更远的淋巴结。淋巴结转移可为单发的，但常见为多个融 合成团块状。经血道转移较少，且多发生在较晚期，可至肝、胰、肾、肺、脑 等脏器，以肝转移为最常见，可为单个结节或多个结节。【症状】本病病程较短，多在半年以内，无特异的临床症状。临床表现变 化多样，主要表现为腹痛、腹块、腹胀等三大症状，本病刘俊等报道 三者分别为79.3%、57.7%和37.9%;其次为腹泻、发热、肠出血，恶心 呕吐等表现。体重急剧下降、乏力、消化道出血，多数病例出血量少，伴贫血。 腹部可触及肿块，肿块大小不一，质硬、结节状，有压痛、活动度差。较多数病例因穿孔、梗阻、肠套叠而急症入院。儿童肠道原发恶性淋 巴瘤半数以上因急腹症入院，表现为肠套叠或类似急性阑尾炎的症状。1. 腹痛 出现较早，多数病人常为间歇性疼痛，多在食后发生，随 着病情进展，腹痛加重，发作时可伴有恶心呕吐;十二指肠及回肠上段 累及时腹痛可呈溃疡样发作;弥漫性肠壁浸润及进行性肠梗阻，可致慢 性痉挛性疼痛;肠套叠及穿孔则可引起急性腹痛。腹痛部位与肿瘤位置 有关，多数位于中腹部，脐周及下腹部。2. 腹块 近半数患者可扪及腹块，多在脐周或右下腹。就诊时肿块 直径一般已在5cm左右，质地不一，多数可推动移位，少数有触压痛。 肿块多因肿瘤本身或区域性肠系膜淋巴结肿大所致，个别系小肠穿孔 与周围肠系膜包裹形成。3. 腹泻腹胀 有1/3病例有腹胀、腹泻或脂肪泻，但此种腹泻无里 急后重感或肉眼可见脓血便。回肠末端累及后易有腹胀便秘或大便习 惯改变，以大量便血为主要临床表现者罕见。腹胀、腹泻可能和肿瘤 广泛浸润而阻塞肠系膜淋巴管及肠腔内细菌过度繁殖有关。4. 其他 部分病例还有发热、贫血、低蛋白血症及消瘦乏力等表现 发热为不规则低热，少数呈周期性发作，体温自3941C，晨低午后 高，有自汗而无寒战。播散型淋巴瘤或小肠淋巴瘤伴穿孔或腹膜炎时 可发生高热。刘俊等报道34.5%的患者有不同程度贫血和低蛋白血症， 这与肿瘤破溃致肠出血及长期营养不良有关;蛋白质丧失可能由于淋巴 管梗阻，小肠动力紊乱或部分肠梗阻所致的细菌滞留，胰腺功能不足 及胆盐代谢紊乱等所致。少数患者可出现肠穿孔、肠梗阻和肠套叠等 临床表现，这可能是与小肠淋巴瘤的增殖和发展，肠壁增厚肠腔变窄， 以及瘤体为肿块性生长，加之肿瘤的浸润使全层肠壁破坏等有关。5. 体征 多数病人可扪及腹部肿块，肿块大小不等，一般质地较硬 表面呈结节状，伴有轻度压痛，有时能扪及多个结节。不全性肠梗阻 的体征也较常见，可出现腹部膨隆，肠型，气过水声及肠鸣音亢进。 伴有急性穿孔者表现为弥漫性腹膜炎的体征。小肠原发性恶性淋巴瘤诊断比较困难，临床表现变化多端，且无 规律性，实验室检查均缺乏特征性，又无特异性可靠诊断方法，因此 本病术前确诊率很低，当病人出现不规则的腹痛、腹泻、消瘦、食欲 减退、发热及其他消化道症状时，检查发现腹部移动性肿块，特别是 合并不全性肠梗阻表现时，应考虑到小肠恶性淋巴瘤的可能性。通过 全消化道钡餐检查有助于定位诊断，CT和B超检查有利于判断肿瘤是否 转移，内镜直视和钳取活组织进行组织病理学检查可明确诊断。国内报道较完整的101例肠道淋巴瘤，术前确诊仅8例;刘俊等报道 29例小肠原发性恶性淋巴瘤仅2例术前诊为恶性淋巴瘤外，余27例均在 术后确诊，误诊率高达93.1%。本病预后取决于早期诊断和彻底手术治 疗，因此除积极探索有效的诊断方法外，首先必须提高对本病的警惕 性，熟悉其临床表现。Bawson提出的5项诊断标准：1. 全身浅表淋巴结不肿大。2. 纵隔无淋巴结肿大。3. 肿瘤定位于肠道或该引流区淋巴结受累。4. 肝脾和骨髓无淋巴瘤病变。5. 外周血白细胞总数与分类均正常。此时应进行全面细致的检查，对可疑病例应进一步作实验室及其 他辅助检查。如经以上检查仍未明确诊断，应及早剖腹探查以达到诊断与治疗 的目的。【饮食保健】【护理】目前尚无相关资料。【治疗】【检查】1. 血常规检查约60%病例有小细胞性低色素性贫血表现。2. 其他血液检查血沉可增快，血清白蛋白可降低。3. 大便隐血试验40%50%病例大便隐血检查可为阳性。4. 组织病理学检查。5. X线钡餐检查 尤其是小肠气钡双对比检查是最重要的辅助检查。 术前诊断率达30%70%。一般可分为以下几种表现：(1) 弥漫性病变：病变范围广泛，全部小肠都可不正常。小肠正常 黏膜皱襞大部分或全部消失，肠腔内可见到无数小的息肉样充盈缺损， 由绿豆大至豌豆大，其大小约0.5lcm直径。肠腔宽窄不一，沿肠壁 可见到锯齿状切迹。胃内可见息肉或其他病变;(2) 多发性结节状充盈缺损，病变边缘清楚，黏膜纹紊乱、破坏或 消失;(3) 狭窄性病变：中心性狭窄，其边缘僵硬，黏膜皱襞细如线条， 狭窄的范围一般较长。偏心性狭窄，狭窄的一侧呈大块状充盈缺损突 入肠腔使之变细，病变比较局限。外压性狭窄，肠腔变细并有外压现象，狭窄部位的黏膜皱襞仍然正常，病变范围较长，与正常小肠分界 不清。狭窄近端肠腔扩张;(4) 扩张性病变：表现为肠腔不规则扩张，远超过肿瘤的范围，扩 张段常与狭窄段相同，黏膜破坏、蠕动消失，肠壁僵硬，呈现动脉瘤 样改变，小肠运动力减弱，数小时后，扩张肠管仍可见钡剂潴留;(5) 肠套叠：呈现典型肠套叠X线表现，多由息肉样病变所致，套 叠部位多位于小肠远端，最常见为回肠末端。上述征象可交错出现， 结合临床常可作出诊断。6. 内镜检查 恶性淋巴瘤多发生于回肠末端，可用结肠镜检查，并 可活检明确。内镜对于空肠上段的恶性淋巴瘤的诊断亦有帮助。7. B超和CT腹部肿块者，可见到肠管之间有结节状的团块。B超和 CT帮助了解其位置，大小，与周围脏器的关系及有无淋巴结转移、肝 转移、腹水等有参考意义。CT检查在肠腔内造影剂的对比下，可见肠 腔有不规则的扩张或狭窄改变，病变一般较广泛。但早期病变，难以 确定。8. 手术探查 如经以上检查仍未明确诊断，应及早剖腹探查以达到 诊断与治疗的目的。【鉴别】主要是与肠道炎性疾病中的克罗恩病、肠结核以及小肠癌相鉴别1. 克罗恩病 可有节段性狭窄、卵石征或假息肉的征象，有时难与 恶性淋巴瘤相鉴别。但克罗恩病一般病史较长、常有复发史及肛周脓 肿，可有腹部肿块，往往因局部炎症穿孔形成内瘘，钡剂检查可见内 瘘病变，节段性狭窄较光滑，近段扩张较明显，线性溃疡靠肠系膜侧， 并有黏膜集中，肠袢可聚拢，呈车轮样改变。小肠恶性淋巴瘤一般无 内痿形成，临床表现重，X线下狭窄段不呈节段性分布，边缘不光滑， 结节大小不一，溃疡和空腔较大而不规则。2. 肠结核或腹膜结核 亦可出现腹部包块，有时与恶性淋巴瘤较难 鉴别，但前者一般都有结核病史，有低热、盗汗及血沉加快，腹部检 查有揉面感，周身情况一般不出现进行性恶化，小肠结核X线见增殖型 者表现为单发或多发的局限性肠腔狭窄，边缘较恶性淋巴瘤光滑，近 端扩张亦较明显;溃疡型者龛影一般与肠管纵轴垂直，恶性淋巴瘤的溃 疡部位不定，龛影较大而不规则。3. 小肠癌 病变往往局限，很少能触及包块，即使有亦是较小的局 限的包块，X线钡餐检查仅为一处局限性肠管狭窄、黏膜破坏。4. 免疫增生性小肠疾病(IPSID)是一种独特的小肠淋巴瘤，最初 报道见于东方犹太人和阿拉伯人，又称为地中海淋巴瘤或a -重链疾病。 典型的症状包括慢性腹泻、脂肪泻，同时伴有呕吐和腹部痉挛性疼痛， 亦可见杵状指。许多IPSID病人的一个少见的特点是，在血液和肠分泌 物中，有一种异常的IgA，其a-重链缩短，且不含轻链。IPSID多发生 于有肠内细菌及寄生虫感染的地区，有人认为，其病因可能与小肠内B 淋巴细胞受肠内微生物抗原的长期反复刺激，引起细胞突变及恶变所 致，异常的a-链是由小肠的浆细胞产生的。IPSID病人往往死于进行 性营养不良和衰竭，或死于侵袭性淋巴瘤。【并发症】贫血、小肠穿孔、肠套叠、肠梗阻是本病的常见并发症，亦为病 人就诊的常见原因。1. 腹泻腹胀 有1/3病例有腹胀、腹泻或脂肪泻，可能和肿瘤广泛 浸润而阻塞肠系膜淋巴管及肠腔内细菌过度繁殖有关。2. 部分病例还有发热、贫血、低蛋白血症及消瘦乏力等