2013年皮肤科中医诊疗方案

皮肤科优势病种诊疗方案（2013 版）新泰市中医医院皮肤科2013 年 1月 5 日白疕（寻常性银屑病）诊疗方案粉刺（寻常性痤疮）诊疗方案蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案白疕(寻常性银屑病)诊疗方案一、概述：银屑病是一种以皮肤红斑，表面覆盖多层银白色 鳞屑为特征的慢性皮肤病。本病属中医“白疕”范畴，古代文献 又有“干廯”之称。二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中 医病证诊断疗效标准(ZY/T001.2 94)。(1) 皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分 布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥 离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈 旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。(2) 好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身。(3) 部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增 厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状 毛发。(4) 起病缓慢，易于复发。有明显季节性，一般冬重夏轻。(5) 可有家族史。(6) 组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中 性多形核白细胞堆积棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸，真皮 乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，血管周围有炎性细胞浸润。2、西医诊断标准：参照临床诊疗指南一皮肤病与性病分 册(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006 年)。(1) 多青壮年发病。部分发病或加重常由扁桃体炎或上呼吸 道感染诱发。(2) 好发于头皮、躯干和四肢伸侧，常对称分布，亦有仅局 限与某一部位者。(3) 典型皮疹为粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块，可 融合成片，边界清楚周围有炎性红晕，浸润显著，表面覆盖厚积 的银白色鳞屑。轻轻刮除鳞屑，可见一层淡红色半透明薄膜(薄 膜现象)；刮除薄膜后出现点状出血(Auspitz征)。白色鳞屑、 薄膜现象和点状出血是本病的临床特征。皮疹形态多样，可为点 滴状、钱币状、地图状、蛎壳状等。(4) 发生于头皮者，发成束状。可有指(趾)甲受累，黏膜损 害。(5) 临床分为三期：进行期、静止期、消退期。(6) 慢性病程，甚至终生迁延不愈。常冬季复发或加重，春 夏减轻或消失，亦有与此相反者。(7) 组织病理：表皮改突出现较早，主要为角化不全，有时 角质层内或其下方可见Munro微脓肿。颗粒层变薄或消失。棘层 肥厚，表皮嵴延长。真皮乳头部血管扭曲扩张，轻度增厚。乳头 上方表皮变薄。真皮上部有轻度至中度炎细胞浸润。（二）证候诊断1、血热证：新出皮疹不断增多，迅速扩大；皮损潮红，银 白鳞屑，有筛状出血，瘙痒，可伴有尿黄，便干。舌质红，舌苔 薄黄或白；脉弦滑或数。2、血燥证：皮损淡红，干燥脱屑，可伴有皲裂，口干咽燥。 舌质淡，舌苔少或薄白，脉缓或沉细。3、血瘀证：皮损肥厚浸润，经久不退，颜色暗红，鳞屑附 着紧密，女性可有痛经舌质紫暗或有瘀点、瘀斑；脉涩或细缓。三、治疗方案（一）中医辨证论治1、血热证治法：凉血解毒。方药：犀角地黄汤加减，水牛角、丹皮、土茯苓、生槐花、 紫草、草河车、生地，白鲜皮，赤芍。加减：夹风者，选加荆芥、防风、羌活、独活、威灵仙、全 蝎、娱蚣、乌蛇等；夹瘀者，选加丹参、鸡血藤等；热重者，选 加白茅根、大青叶；夹湿者，加苦参；夹毒者选加忍冬藤、银花、 地丁、板蓝根、生甘草等；咽痛者，加北山豆根。中成药：可选用消银颗粒、复方青黛胶囊、清开灵口服液（颗 粒）等。2、血燥证治法：养血解毒。方药：当归饮子加减。丹参、当归、生地、麦冬、元参、鸡 血藤。加减：热重者，选加银花、赤芍、紫草、天花粉；夹毒者， 选加草河车、土茯苓、蜂房、大青叶、白花蛇舌草、甘草；夹瘀 者，选加桃仁、红花、川芎；燥甚者、选加麻仁、天冬；夹风者， 选加荆芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等；阳虚 者，选加细辛、附子等：脾虚者，选加黄芪、白术、茯苓、苍术 等。中成药：可选用四物合剂、六味地黄丸等。3、血瘀证治法：活血解毒。方药：桃红四物汤加减，白花蛇舌草、莪术、鬼箭羽、红花、 鸡血藤、桃仁、丹参、当归、川芎。加减：热重者，选加大青叶、紫草；夹瘀者，选加赤芍、三 棱；夹燥者，选加生地、麻仁、元参；咽痛者，选加北豆根；夹 湿者、选加苦参、虎杖、陈皮。夹风者，芥、防风、白鲜皮、乌 蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等；气虚者，加黄芪等；阳虚，细辛、 附子等；脾虚者，选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。中成药：可选用大黄蛰虫丸（胶囊）、血府逐瘀丸（胶囊）等。（二）中医外治法1、中药湿敷：用于血热证，皮损色红者。选取清热凉血、 燥湿解毒中药按3%10%比例加水煎汤待凉，以8层纱布浸湿 后贴敷患处，每次2040分钟，每日12次。2、中药浸浴：适用于血燥证、血瘀证，皮损色暗或淡，鳞 屑较厚者。给予麦麸浴，每次 20 40 分钟，隔日 1 次。3、智能中药熏蒸治疗仪：血瘀证症患者，我们给予活血化瘀中药，进行熏蒸治疗，每次 20 分钟，隔日 1 次。4、中药擦剂；根据病情选用清热解毒、润肤止痒等中药擦剂外涂患处，以安抚为主，避免刺激，每日 2 次。（ 三 ） 针灸疗法1 、体针联合半导体激光照射：取大椎、曲池、合谷、血海 三阴交、陶道、肩胛风、肝俞、脾俞等穴位采用泻法。留针 20 30 分钟，每日或隔日 1 次。同时应用半导体激光留针处照射 10 分钟。进行期禁用，使用时注意有无同形反应。2、拔罐：进行期禁用。适用于肌肤丰厚处，皮损肥厚、顽 固经久不退者。可采用走罐疗法，拔罐时先在所拔部位的皮肤或 罐口上，涂一层凡士林等润滑剂，再将罐拔住。然后医者用右手 握住罐子，向上、下或左、右需要拔的部位，往返推动，至所拔 部位的皮肤红润、冲血，甚或瘀血时，将罐起下。每口或隔日 1 次。3、窄谱UVB照射：皮损面积较大患者采用德国进口窄谱UVB 全身照射，起始剂量04J/平方厘米，根据患者照射后皮肤反映 情况，逐次增加剂量，一般每次增加0. 05-01 J/平方厘米，隔 日一次。（四）其他疗法：根据病情选择、PUVA、高能紫外光照射、准 分子激光、低频治疗仪、中频治疗仪、光电治疗仪、数码经络导 平治疗仪等进行治疗。（ 五 ） 护理1、饮食：一般给予普食，少食油腻食物，忌食酒类、辛辣 刺激性发动风之品。2、情绪调理：勤与患者沟通，可采用倾听、安慰病人的方 法，避免急躁不安情绪，忌怒，心情舒畅，保持良好情绪。3、健康指导：向患者讲解本病特点、治疗过程、用药常识 预防复发措施及注意事项。指导患者生活规律，起居有常，合理 调配饮食，戒烟戒酒，避免外伤和滥用药物，以防本病复发。并 对患者特别强调勿相信偏方，很多患者因使用偏方后导致病情加 重，使患者对本病的治疗有清晰的认识。四、注意事项1 、 并发症处理（1）寻常型白疕若伴有继发感染，宜予以抗生素抗感染治 疗，进展期白疕除中药外，可给予维甲酸制剂。（2）特殊型白疕全身泛发脓疱型、红皮病型，应中西医结 合治疗。（3）关节型白疕因伴有骨质破坏，故需早期应用慢作用药， 如甲氨喋呤，磺胺硫氮吡啶等。2、饮食忌辛辣食物、牛、羊肉和酒。3、急性进行期患者局部皮损避免应用刺激性强的外用药。4、注意冷暖调摄，加强锻炼，提高机体免疫力，防止感冒五、难点分析及解题思路 银屑病是一种顽固且易复发的皮肤病。给病人带来极大的身 心痛苦，临床医生颇感棘手。多年对本病进行了大量研究，人力 物力都投入不少，但仍有诸多问题没有突破。难点之一：病因方面银屑病的病因尚未清楚，目前认为，银屑病是遗传因素与环 境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病，通过免疫介导的共 同路径最后引起角质形成细胞发生增殖。但迄今为止，对于其发 病机制尚无定论。难点之二：治疗方面银屑病的治疗进展是我们极为关注的问题。目前西医治疗用 药为抗肿瘤药物、免疫抑制剂、皮质类固醇激素、抗生素类、维 生素类药物等。部分药物疗效好，但存在极大毒副作用而临床无 法推广用之。中医治疗本病辨病与辨证结合，分型与分期兼顾， 临床确有一批疗效甚好的验方、复方，但疗效缓慢，疗程长，且 缓解病情者多。总之，本病的治疗缺乏特效药，没有根治手段。难点之三：复发问题银屑病不是不治之症，不是没有治愈的可能性，我们所采用 的治疗方案能很快能够达到临床治愈，但目前还没有一种治疗方 法能够预防银屑病的复发。这是本病难点中的难点。基于以上的问题，我们今后研究需要有一定的针对性：进 一步对本病的病因病机深入研究，只有对本病的发病机制有清晰 的认识，才有可能找到治疗上和预防复发的突破。走中西医结 合的道路，扬长避短，取西药见效快的特点与中药疗效满意、安 全无副作用等有机结合，研制一批安全特效的药物，同时对目前 疗效肯定的中药验方、复方进行系统的实验研究，了解其作用机 制。用现代医学模式的观点防治认识教育基础上，将生物、心 理、社会三方面的因素有机结合，重视心理因素在本病的发病加 重及复发中的作用，医患合作，给患者更多关心和理解，解除思 想顾虑，避免精神紧张，合理安排生活，注意饮食调节，工作量 力而行。治疗上要采取针对性防范性措施，避免感染因素，避免 用药不当、不慎而造成红皮病或脓疱型银屑病等的发生，合理恰 当用药，力求简单有效，仔细观察病情，避免诱发因素。实验研究发现，银屑病患者即使在临床治愈后，其实验室检 查亦存在异常，如免疫方面仍存在表皮内免疫复合物沉积；皮肤 损害消退处的微循环虽有改善，但仍未恢复正常；电镜发现治愈 病例个别棘细胞核仍较大，线粒体聚集仍存在，线粒体嵴模糊。 所有这些都说明经过临床治愈的病例，表皮组织的显微结构仍保 留着治疗前病变细胞的特点，表明表皮细胞尚未完全恢复正常，这可能是本病易复发的重要原因之一。很多患者长期口服中药汤 剂，不能坚持长期服用，依从性差，我们在临床治愈后，给予患 者自制中药胶囊制剂，巩固治疗23个月，防止停药后病情复 发，也有效的加长了患者的缓解期。六、疗效评价（一）评价标准1、以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效，分 4 级判定。计算公式：（尼莫地平法）为：疗效指数（n） = （治疗前积分一 治疗后积分）疗前积分X100%临床痊愈：皮损基本消退，临床症状消失，n95%。显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95%n70%。 有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70%n50%。 无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化， n50%。2、以皮损症候评分在治疗前后的积分变化来判断疗效，分 4 级判定。计算公式：（尼莫地平法）为：疗效指数（n） = （治疗前积分一 治疗后积分）/治疗前积分X100%。临床痊愈：皮损全部消退，临床症状消失，证候积分减少显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95证候积 分减少卜70%。有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70证候积分 减少卜50%。无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，证候 积分减少不足 50%。（二）评价方法1、皮损严重程度评分一PASI评分（表1） 表 1：PASI 评分表鳞屑（D）浸润红斑（E）皮损面积（）0无表面无鳞屑可见皮损与正常皮肤平齐无红斑可见01轻度部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主皮损轻微高于正常皮肤表面呈淡红色102中等度大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形红色10 293重度几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚呈层皮损肥厚，隆起明显深红色30 494极重全部皮损表面均覆有鳞皮损高度增厚，隆红色极50 69度屑，鳞屑很厚堆积起极为明显深570 89690 100PASI评分=头部面积分x头部严重程度分(D+I+E) x 0.1+上肢面积分x上肢严重程度分(D+I+E) x 0.2+躯干面积分x躯干严重程度分(D+I+E) x 0.3+下肢面积分x下肢严重程度分(D+I+E) x 0.42、中医证候的改善，采用中医主要临床症状评估量表(表2)评价参照中药新药临床研究指导原则 (中国医药科技出版 社，2002 年)制定。证型中医主要临床症状0分3分5分7分血执 八、证皮疹颜色无红斑可见呈淡红色红色深红色皮疹灼热感无灼热感自觉轻度灼热感自觉灼热感较著自觉局部灼热难耐瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠心烦易怒程度无症状偶有发生常有发生，易缓解常有发生，不易缓解血燥证鳞屑程度表面无鳞屑可见部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主大多数皮损表面 完全或不完全覆 有鳞屑，鳞屑呈 片状几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚呈层瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠口干舌燥程度无症状轻度口干常有发生，易缓解常有发生，不易缓解血瘀证皮疹颜色无红斑可见呈淡红色深红色暗红色皮疹浸润程度皮损与正常皮肤平齐皮损轻微高于正常皮肤表面。中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形皮损高度增厚，隆起极为明显瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠舌下络脉不明显曲张，青紫偶见曲张，青紫较著曲张粗胀，紫黑粉刺(寻常性痤疮)诊疗方案一、概述：粉刺是一种发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症，多发 生于青年男女。皮损丘疹如刺，可挤出白色粹米样粉汁，故称之 相当于西医的“痤疮”，俗称“青春痘”。二、诊断(一) 疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标推(ZY/T0018-94)。(1) 主要症状：初期在毛囊口，呈现大米粒大小红色丘疹， 亦可演变成为脓疱。此后可形成硬结样白头粉刺或黑头粉刺，严 重病例可形成硬结性囊肿。(2) 次要症状：多发于男女青春期之面部及胸背部，常伴有 皮脂溢出。(3) 病程较长，青春期过后，多数可自然减轻。具备主症， 1 个次症，结合病程即可确诊2、西医诊断标准：参照临床诊疗指南一皮肤病与性病分 册 (中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年) 。(1) 一般青春期开始发病，呈慢性经过。（2）发于面部、上胸及背部等皮脂腺发达部位。皮损为白头 黑头粉刺、毛囊性红丘疹、脓疱、结节、囊肿和疤痕，常伴有皮 脂溢出。（二）证候诊断1、肺经风熟证：黑头或白头粉刺，红色丘疹，可伴少量小 脓疱，或有痒痛。可伴有口干、便秘。舌红，苔薄黄，脉浮数。2、脾胃湿热证；皮肤油腻，以疼痛性丘疹和脓疱为主，或 有结节。可伴有口臭，便秘、尿赤。舌质红，苔黄或黄腻，脉滑。3、痰瘀互结证：皮损主要为结节及囊肿，反复发作，容易 形成疤痕。可伴有大便干结，舌质暗，或有瘀斑或瘀点，苔腻， 脉弦滑。4、冲任不调证：女性患者，月经前皮疹加重，皮疹多发于 口周或下颌，或伴月经前后不定期，经前乳房、小腹胀痛，舌红， 脉细或弦。三、治疗方案（一）中医辨证论治1、肺经风热证 治法：疏风清肺。方药：枇杷清肺饮加减。枇杷叶、桑白皮、黄芩、赤芍、焦 栀子、蒲公英、野菊花、双花等。加减：便秘加牛蒡子，皮肤油腻加侧柏叶、生山楂、荷叶、 白蒺藜等，皮凌霄花、生地、丹皮、紫草等。中成药：栀子金花丸等。2、脾胃湿热证治法：清热利湿。方药：茵陈蒿汤合泻黄散加减。茵陈、石膏、栀子、藿香、 防风、赤芍、苍术、黄芩、黄连、生苡仁、生甘草等。加减：皮疹疼痛明显加蒲公英、地丁，脓疱较多加紫花地丁 10g、败酱草15g；秘加大黄，皮肤油腻加侧柏叶、生山楂、泽 泻等，瘙痒加苦参、白鲜皮、地肤子等。中成药：连翘败毒丸、金花消痤丸等。3痰瘀互结证治法：化瘀散结。方药：海藻玉壶汤合桃红四物汤加减。夏枯草、半夏、陈皮 海藻、生连翘、浙贝母、黄芩、桃仁、赤芍、皂角刺等。加减：皮疹疼痛加蒲公英、地丁等，脓疱较多者加紫花地丁 败酱草等，伴囊肿成脓难消者加玄参等。中成药：大黄蛰虫丸、小金丸、丹参酮胶囊等。4冲任不调型治法：调理冲任。方药：二仙汤合知柏地黄丸加减，黄柏、知母、丹皮、生地 泽泻、仙灵脾、香附、郁金、白花蛇舌草等。加减：脓疱较多加紫花地丁、败酱草，皮肤油腻加侧柏叶、 生山楂、泽泻等，口干舌燥加二至丸，失眠多梦加柏子仁、合欢 皮，伴结节囊肿加三棱、莪术、夏枯草、浙贝、皂刺等。（二）外治法1、中药面膜：辨证选取清热解毒、化瘀散结类中药研细末， 用水调成糊状涂于面部。2、中药外洗：辨证选取清热解毒、化瘀散结类中药适量煎 水外洗。3、中药外搽：颠倒散或如意金黄散或赛金化毒散用水或花 露调成糊状外用。4、中药熏蒸：辨证选取清热解毒、化瘀散结类中药熏蒸， 可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪进行治疗。5、剔痤清疮：常规消毒结节囊肿后，清除表面或囊肿内脓 分泌物。6、中药离子导入。取适量清热解毒类中药研细末，采用超 声波离子导入局部。7、负离子喷雾：清洁面部后用紫外线负离子喷雾机蒸面。（三）针灸治疗：体针、耳针、刺络拔罐、火针等。可选用寻常痤疮的围刺结合耳穴贴压治疗技术、火针治疗结 节性囊肿性痤疮技术。（四）其他疗法1、自血疗法：适用于病程长，皮疹重，药物治疗欠佳者。 可选足三里、曲池、三阴交、血海等穴位注射，每穴注射lml左 右，每周 1 次。可选用自血穴位注射配合放血疗法治疗痤疮技术。2、物理治疗：可选用红光、蓝光、光动力疗法、强脉冲激 光、点阵激光、C02激光、E光治疗、ClearTouch光子治疗、 射频等治疗。我科采取红蓝光治疗。3、微晶磨削、药物离子导入法、超声雾化、皮损内注射等 四、注意事项1、每日1一2 次用温水、硫磺肥皂洗脸。2、禁止用手挤压皮疹，以防继发感染及瘢痕形成。3、不食或少食油腻、辛辣之品及甜食，多吃新鲜蔬菜及水 果。4、保持大便通畅。5、并发症处理 （1）临床表现以感染为主,尤以面部皮损伴有脓肿形成者, 应加用抗生素抗感染治疗。（2）颜面皮脂分泌多而皮损伴有结节、囊肿者，宜中西医 结合治疗。（3）严重病例，伴有月经不调的女性患者，可采用性激素 类药物治疗。五、难点分析及解题思路痤疮的诊断不困难，在治疗上的难点主要有痤疮的复发和女 病人月经前皮疹增多加重以及重症痤疮的治疗。难点之一：痤疮的复发痤疮是主要由性腺内分泌功能失调所致的皮肤病。而内分泌 的失调又与人的情绪、精神状态、饮食不节、工作学习过于紧张 等因素有关。所以要防止痤疮的复发，除了用药治疗以外，还必 须十分注意精神情绪、饮食生活的调理。大部分女性病人痤疮的 复发又跟月经不调有关一所以女性病人有月经不调者更应在月 经前后服药调理，连续 3个月至半年，以达到痤疮不复发或减少 复发目的。如果是已婚女性痤疮伴有月经不调者，亦可选择西药 达英-35 进行治疗，可以起到既调节月经又治疗痤疮的作用。难点之二：重症痤疮的治疗所谓重症痤疮是指以结节、囊肿、脓疱、瘢痕疙瘩为主要皮 损的痤疮，又称聚合性痤疮，处理得不好，可严重影响面部的美 观，给患者的精神心理带来很大的创伤。对这类病人首先要做必 要的检查，排除内分泌系统的器质性病变。治疗上应以中医为主， 中西医结合；内治为主，内外结合；治本为主，标本兼顾。中医 治疗应重在化瘀清热，消痰散结。常用药如桃仁、红花、牡丹皮、 丹参、蒲公英、连翘、郁金、浙贝母、玄参、海藻、昆布等。外 敷四黄膏、金黄膏等。亦可用丹参注射液穴位注射或静脉滴注。 西医治疗可主要选用抗生素如红霉素、四环素、克林霉素。灭滴灵和安体舒通、维生素B6联合应用对治疗聚合性痤疮有较好疗 效。一般宜连续服1个月。以后视情况减量再服12个月。六、疗效评价（一）评价标准 参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社 2002 年）。1、疾病疗效判定标准 按尼莫地平法计算，以皮疹消退率作为疾病疗效判定标准。 皮疹消退率=（治疗前皮疹总评分一治疗后皮疹总评分）治疗前皮疹总评分。痊愈：皮疹消退率95%显效：95%皮疹消退率70%，或疾病严重程度减低2度 以上好转：70%皮疹消退率30%，或疾病严重程度减低1度 以上无效：皮疹消退率30%，或皮疹反见增多2、中医证候疗效判定标准（皮损加其他症状） 按尼莫地平法计算，以皮疹加其他症状评分的总降低率作为中医证候疗效判定标_痊愈：总评分降低率 95%。显效： 95% 总评分降低率 70%好转： 70%总评分降低率 30%无效：总评分降低率30%（二）评价方法1、皮疹评分方法：（1）皮疹类型0 分：无；2 分：仅见粉刺4 分：粉刺、丘疹、脓疱并见6 分：粉刺、丘疹、结节并见8 分：粉刺、丘疹、结节、囊肿并见（2）皮疹数量0 分：无；2 分： 50 个8 分： 100 个2、其他症状评分方法：（1）皮疹痒痛0 分：无1 分：有（2）颜面色红0 分：无1 分：有3）口渴喜饮0 分：无1 分：有4）尿黄0 分：无1 分：有5）便秘0 分：无1 分：有蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案一、概述：蛇串疮相当于现代医学中的带状疱疹，是由病毒 感染所引起的一种急性疱疹性皮肤病。可发生任何部位。多见于 腹部。常沿一定的神经部位分布。二、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中 医病证诊断疗效标 （ZYT001294）。（1）皮损多为绿豆大小的水疱，簇集成群，疱壁较紧张，基 底色红，常单侧分排列成带状。严重者，皮损可表现为出血性， 或可见坏疽性损害。皮损发于头面部者，病情往往较重。（2）皮疹出现前，常先有皮肤刺痛或灼热感，可伴有周身轻 度不适、发热。（3）自觉疼痛明显，可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼 痛。2西医诊断标准：参照临床诊疗指南一皮肤病与性病分 册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006 年）。（1）发疹前可有疲倦、低热、全身不适、食欲不振等前驱症 状。2）患处有神经痛，皮肤感觉过敏。(3) 好发部位是肋间神经、三叉神经、臂丛神经及坐骨神经 支配区域的皮肤。(4) 皮疹为红斑上簇集性粟粒至绿豆大水疱，疱液常澄清。(5) 皮疹常单侧分布，一般不超过躯体中线。(6) 病程有自限性，约23周，愈后可留色素改变，发生坏 死溃疡者可留瘢痕。(7) 头面部带状疱疹可累及眼耳部，引起疱疹性角膜结膜炎 或面瘫等。(二) 证候诊断1、肝经郁热证：常见于本病的急性期。皮损鲜红，疱壁紧 张，灼热刺痛，口苦咽干，烦躁易怒，大便干或小便黄。舌质红， 舌苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。2脾虚湿蕴证：皮损颜色较淡，疱壁松弛，伴疼痛，口不 渴，食少腹胀，大便时溏。舌质淡，舌苔自或白腻，脉沉缓或滑。3气滞血瘀证：常见于后遗神经痛期。皮疹消退后局部疼 痛不止。舌质暗有瘀斑，苔白，脉弦细。三、治疗方案(一)中医辨证论治1. 肝经郁热证治法：清利湿热，解毒止痛。方药：龙胆泻肝汤加减，炒龙胆草、栀子、黄芩、生地、大 青叶、生甘草、泽泻、延胡索、车前子、柴胡、当归等。中成药：龙胆泻肝丸、清开灵口服液（颗粒）、板蓝根颗粒等。2脾虚湿蕴证治法：健脾利湿，佐以解毒。方药：除湿胃苓汤加减，白术、厚朴、炒苡仁、陈皮、茯苓、 板蓝根、延胡索、车前子、泽泻、生甘草等。以上二型加减：发于头面部者，可选加荆芥、防风、薄荷、 连翘、大青叶等；发于上肢者，可加片姜黄；发于胸部者，可加 瓜蒌；发于腹部者，可加陈皮、厚朴；发于下腹部者，可加川楝 子；发于下肢者，可加牛膝；水疱呈血性者，可加丹皮、白茅根； 继发感染者，可加金银花、蒲公英；大便秘结者，可加川大黄； 年老体虚者，可加黄芪。3、气滞血瘀证治法：行气活血，消解余毒。方药：活血散瘀汤加减，鸡血藤、鬼箭羽、红花、桃仁、延 胡索、川楝子、木香、陈皮、丝瓜络、忍冬藤等。加减：余毒未清的加黄芩、板蓝根；体实者加大黄破瘀；年 老体弱者加黄芪、太子参以扶助正气；阴虚者加元参、麦冬、龟 板、白芍、当归；睡眠欠安者，给予生牡蛎、首乌藤；疼痛甚者， 加全蝎、地龙。中成药：血府逐瘀丸（胶囊）、元胡止痛胶囊、大黄蛰虫丸等。（二）外治法1清创：水疱、大疱给予抽吸疱液，脓疱给予清创处理， 清创后以邮票法在疱疹处贴庆大霉素浸泡的纱布，然后照半导体 激光。2中药湿敷：红斑。水疱、渗出皮疹给予清热解毒中药煎 水湿敷或是用复方黄柏液湿敷。3中药散剂：水疱、糜烂、渗出皮损处外用清热解毒之中 药散剂直接外涂，或以中药油调敷，或外用湿润烧伤膏。水疱糜 烂者用自拟带状疱疹散（龙骨、牡蛎、乳香、没药各等分研细末） 涂布。4中药油剂或软膏：干燥皮损外用中药油或湿润烧伤膏。（三）针灸治疗1、刺络拔罐：发病初期，用三棱针在至阳穴或阿是穴或龙 头、龙尾点刺放血，当即用玻璃火罐采用闪火法将其臵于皮疹处， 隔日1次，连续治疗35次。2循经取穴：用于带状疱疹后期及后遗神经痛。常规消毒 后，在皮损发病部位相应经络取穴针刺，针刺入后留针半小时， 每日 1 次。3火针疗法：取局部阿是穴。局部酒精常规消毒，将中粗 火针烧红烧透后，速刺法，点刺疱疹的头、中、尾部。不留针， 深度23 分。或可加入火罐以去除淤血。较大水疱可用火针点 破，使液体流出。复以干棉球擦拭。每周 23 次， 5 次为一疗 程。4. 至阳穴埋元利针法：适用于带状疱疹急性期疼痛的患者， 证候属于肝经郁热证；疼痛为中度痛、持续1小时以上；疱疹及 疼痛发生在颈项、躯干及四肢者。采用元利针于脊柱呈现 15 角向下平刺刺入至阳穴，而后于脊柱平行向下送针至针柄处止， 再用橡皮膏固定针柄以防滑出。还可根据病情选用热敏灸、钩活术、蜂针、穴位注射等治疗。（四）其他疗法：根据病情选用红外线照射、激光、微波、 UVB、红光照射、频谱、磁疗等疗法，以及光电治疗仪、数码经 络导平治疗仪等治疗仪进行治疗。（五）护理：辨证施护及健康宣教。1、睡眠要充足，保持大便通畅，保持局部皮肤清洁、干燥 勤换衣裤，防止感染。病室应避免直接当风，防止感受风邪。2、保持良好的精神状态，情绪开朗、心气调和，并忌恼怒 保证充足睡眠。3、饮食宜清淡，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激、膏粱厚味之 品，少食煎烤、油炸食物，禁烟酒。保持大便通畅。4、加强体育锻炼，增强机体抗病能力。四、中医治疗难点分析及解题思路 （一）中医中药内服、外用、针灸等治疗本病，疗效较好。 极少数有严重合并症、或遗留严重后遗神经痛者需转入其他相应 科室或使用西药治疗。（二）因本病中医中药治疗疗效较好，少数出现的严重合并 症并不是中医治疗的优势所在。短期内很难有突破性进展。所以 对于本病，中医研究的主攻方向应在改进目前中医治疗方法，增 强患者的依从性，开发方便服用、易于接受、不减低疗效的内服 成药和没有异味、不污染衣物的外用中药。五、疗效评价（一）评价标准临床痊愈；皮疹结痂，疼痛消失，n95%。显效：皮疹大部分结痂，疼痛明显减轻，n70%。有效：皮疹部分结痂，疼痛减轻，30%n70%o无效：症状基本无变化， n30%。疗效指数（n）=疗前积分-疗后积分X100%疗前积分（二）评价方法1、时间指标：新丘疱疹水疱停止出现时间（无新水疱出现 的时间） 、丘疱疹水疱完全消退时间、开始结痂时间、全部结 痂时间、开始脱痂时间、全部脱痂时间、疼痛开始减轻时问、疼 痛完全消失时间。2、症状指标（1）丘疱疹/水疱0 分：无丘疱疹水疱。1 分：丘疱疹 / 水疱数目 50 个。(2)糜烂0 分：无糜烂。1 分：1 3 处糜烂，或糜烂直径6处糜烂，或糜烂直径10mm,重度渗出。(3)0 分：红斑/水肿 正常肤色。1 分：皮肤淡红。2 分：皮肤潮红，中度肿胀。3分：明显的潮红、肿胀。(4 )疼痛程度：采用视觉模拟尺度评分法(Vsual Analogue Scale, VAS)，即以长度为10cm的标尺两端(0-10，每1cm代表 1 分)。 0 为无痛， 10 为剧痛，分别代表最好和最差，让患者取 最能代表其疼痛程度的位臵，医生读出分数。