《深静脉血栓形成》PPT课件.ppt

1 第 二 十 三 章 2 第 三 节深 静 脉 血 栓 形 成 3 掌 握 深 静 脉 血 栓 形 成 的 护 理 深 静 脉 血 栓 的 病 因 及 临 床 表 现熟 悉 深 静 脉 血 栓 的 治 疗 原 则了 解 深 静 脉 血 栓 的 病 理 学 习 目 标 4 深 静 脉 血 栓 （ deep vein thrombosis ,DVT）是 指 血 液 在 深 静 脉 血 管 内 不 正 常 的 凝 结 ， 阻塞 管 腔 ， 导 致 静 脉 回 流 障 碍 。 全 身 主 干 静 脉均 可 发 病 ， 尤 其 是 下 肢 静 脉 ， 又 以 左 下 肢 最为 多 见 。（ 一 ） 定 义 5 1.浅 静 脉 ： 下 肢 浅 静 脉有 大 隐 、 小 隐 静 脉 及 其分 支 。2.深 静 脉 ： 胫 前 、 胫 后和 腓 静 脉 腘 静 脉 股静 脉 髂 外 静 脉 髂 总静 脉 。（ 一 ） 定 义 6 19世 纪 中 期 ， Virchow提 出 深 静 脉 血 栓 形成 的 三 大 因 素 ： 静 脉 血 流 滞 缓 、 静 脉 壁 损 伤和 血 液 高 凝 状 态 ， 至 今 仍 为 各 国 学 者 所 公 认 。 血 液 高 凝 状 态 是 最 重 要 的 因 素 。（ 二 ） 病 因 7 常 见 于 肢 体 制 动 、 长期 卧 床 、 手 术 病 人 。静 脉 瓣 膜 的 瓣 窝 内 血流 缓 慢 ， 且 易 产 生 涡流 ， 是 产 生 血 栓 的 主要 部 位 。1. 静 脉 血 流 滞 缓 8 左 下 肢 深 静 脉 血 栓形 成 高 于 右 侧 ， 由 于 左髂 总 静 脉 位 于 右 髂 总 动脉 和 骶 骨 岬 之 间 ， 易 受右 髂 总 动 脉 骑 跨 压 迫 ，造 成 远 侧 静 脉 回 流 障 碍 。1. 静 脉 血 流 滞 缓 右 髂 总动 脉 9 完 整 的 静 脉 内 膜 是 防 止 深 静 脉 血 栓 形成 的 前 提 。 静 脉 壁 因 外 伤 如 手 术 、 创 伤 、 电 击 或感 染 等 使 内 膜 遭 到 破 坏 ， 内 膜 下 的 胶 原 裸露 ， 导 致 血 小 板 粘 附 ， 并 进 一 步 发 生 聚 集和 释 放 反 应 ， 释 放 的 生 物 活 性 物 质 可 使 血小 板 进 一 步 聚 集 ， 形 成 血 栓 。2. 静 脉 壁 损 伤 10 常 见 于 妊 娠 、 产 后 或 术 后 ， 创 伤 ，肿 瘤 ， 长 期 服 用 避 孕 药 等 情 况 。 而 外科 手 术 和 创 伤 是 并 发 深 静 脉 血 栓 形 成的 常 见 诱 因 。3. 血 液 高 凝 状 态 11 典 型 的 血 栓 包 括 ：头 部 为 白 血 栓 ，颈 部 为 混 合 型 血 栓 ，尾 部 为 红 血 栓 。（ 三 ） 病 理 12 血 栓 形 成主 干 静 脉 的近 端 和 远 端 血 栓 与 静 脉壁 粘 连 静 脉 瓣 膜 破 坏血 栓 溶 解 消 散 边 缘 毛 糙 、管 径 粗 细 不 一的 再 通 静 脉纤 维 蛋 白溶 解 酶 的 作 用 深 静 脉 瓣 膜功 能 不 全 下 肢 静 脉血 液 逆 流（ 三 ） 病 理 13 1、 上 肢 深 静 脉 血 栓腋 静 脉 血 栓 ： 前 臂 和 手 部 肿 胀 ， 胀 痛 。 腋 锁 骨 下 静 脉 血 栓 ： 整 个 上 肢 肿 胀 。2、 上 、 下 腔 静 脉 血 栓上 腔 静 脉 血 栓 ： 上 肢 肿 胀 、 面 颈 眼 睑 水 肿 、 胸 壁 浅 静 脉 扩 张 。下 腔 静 脉 血 栓 ： 双 下 肢 深 静 脉 回 流 障 碍 ，躯 干 浅 静 脉 扩 张 。（ 四 ） 临 床 表 现 14 （ 四 ） 临 床 表 现 3、 下 肢 静 脉 血 栓 形 成 ， 最 常 见 。 15 下 肢 静 脉 血 栓 分 型 16 中 央 型 即 髂 股 静 脉 血 栓 ：周 围 型 ：混 合 型 ： 全 下 肢 明 显 肿 胀 ， 患侧 髂 窝 、 股 三 角 区 有疼 痛 和 压 痛 ， 浅 静 脉扩 张 ， 患 肢 皮 温 升 高 。突 然 出 现 小 腿 剧 痛 ，患 足 不 能 着 地 踏 平 ，行 走 时 症 状 加 重 ； 小腿 肿 胀 且 有 深 压 痛 ，HOMAMS征 阳 性 。上 述 症 状 均 有 ， 主 要 表 现全 下 肢 明 显 肿 胀 ， 剧 痛 ，苍 白 （ 股 白 肿 ） 和 压 痛 。进 一 步 发 展 ， 造 成 动 脉 痉挛 ， 动 脉 搏 动 消 失 ， 皮 温降 低 呈 青 紫 色 （ 股 青 肿 ） ，出 现 水 疱 。下 肢 静 脉 血 栓 分 型 17 股 青 肿 与 股 白 肿 18 患 者 男 78岁 ， 因 左 下 肢 肿 胀 14小 时 ，并 逐 渐 加 重 入 院 ， 患 肢 灼 痛 ， 皮 温 高 ， 皮 肤呈 现 大 理 石 斑 。 患 者 自 述 一 年 前 患 有 右 下 肢深 静 脉 血 栓 ， 平 时 好 打 牌 ， 饮 水 少 。 患 者 女 29岁 ， 因 剖 宫 产 术 后 35天 ， 左下 肢 肿 胀 伴 疼 痛 20天 入 院 ， 患 肢 皮 温 低 ， 行走 时 症 状 加 重 。 案 例 19 彩 色 多 普 勒 超 声 检 查 目 前 临 床 诊 断 DVT 的首 选 检 查 ， 准 确 率 高 ， 可 准 确 诊 断 出 下 肢 DVT的范 围 、 部 位 、 程 度 和 血 流 阻 力 等 指 标 。静 脉 造 影 是 诊 断 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 的 金标 准 。 静 脉 直 接 显 像 ， 判 断 有 无 血 栓 及 血 栓 的 大小 、 位 置 、 形 态 及 侧 支 循 环 情 况 。 后 期 行 逆 行 造影 ， 还 可 了 解 静 脉 瓣 膜 功 能 情 况 。放 射 核 素 造 影 （ ECT） 对 下 肢 早 期 DVT及 肺 栓 塞诊 断 很 有 价 值 。（ 五 ） 辅 助 检 查 20 非 手 术 疗 法 （ 1） 一 般 处 理 （ 2） 溶 栓 疗 法（ 3） 抗 凝 疗 法（ 4） 祛 聚 疗 法 卧 床 休 息 ， 急 性 期 患 肢 制 动 并 给予 抬 高 20-30cm， 适 当 使 用 利 尿剂 ， 禁 止 按 摩 热 敷 。病 情 允 许 可 穿 弹 力 袜 或 弹 力 绷 带后 起 床 活 动 。适 用 于 病 程 不 超 过 72小 时 者 ， 常用 的 药 物 有 尿 激 酶 、 重 组 链 激 酶 、组 织 纤 溶 酶 原 激 活 剂 。 一 般 采 用静 脉 滴 注 或 血 管 内 直 接 泵 入 。常 见 药 物 有 肝 素 、 低 分 子肝 素 ， 香 豆 素 类 如 华 法 林等 。 预 防 血 栓 的 繁 衍 和 再生 ， 促 进 血 栓 的 消 融 。右 旋 糖 酐 ， 阿 司 匹 林 和 丹 参 等能 扩 充 血 容 量 稀 释 血 液 降 低 粘稠 度 又 能 防 止 血 小 板 凝 聚 因 而常 作 为 辅 助 疗 法 。（ 六 ） 治 疗 21 最 常 用 于 髂 股 静 脉 血 栓 ， 病 程 不 超 过 48小 时 。目 前 多 采 用 以 下 手 术 方 法 ：1、 下 腔 静 脉 滤 器 置 入 术 ： 临 床 最 常 用2、 静 脉 溶 栓 术3、 股 血 管 切 开 取 栓 术手 术 疗 法 22 在 DSA下 行 下 腔 静 脉 滤 器 植 入 术手 术 疗 法 23 滤 网手 术 疗 法 24 超 声 引 导 下 腘 静 脉 置 管 溶 栓手 术 疗 法 25 Forgarty球 囊 取 栓 导 管 国 际 标 志 通 用 颜色 分 别 ： 2F紫 色 ，3F绿 色 ， 4F红 色 ， 5F白 色 ， 6F蓝 色 ，7F黄 色球 囊 容 积 充 盈 量分 别 为 ： 0.1ml，0.2ml， 0.75ml， 1.5ml， 2.0ml，2.5ml手 术 疗 法 26 疼 痛 ： 与 下 肢 静 脉 血 栓 形 成 致 血 流 不 畅 有 关知 识 缺 乏 ： 缺 乏 预 防 本 病 发 生 的 知 识自 理 缺 陷 ： 与 急 性 期 需 绝 对 卧 床 休 息 有 关潜 在 并 发 症 ： 出 血 、 肺 动 脉 栓 塞（ 七 ） 护 理 诊 断 27 （ 八 ） 护 理 措 施非 手 术治 疗 的 护 理 介 入 治 疗的 护 理 手 术 治 疗的 护 理 28 1、 休 息 与 缓 解 疼 痛 ： 急 型 期 绝 对 卧 床 10-14天 ， 床 上 活 动 时 避 免 动 作 幅 度 过 大 ， 禁 止 按 摩肢 体 ； 抬 高 患 肢 20-30厘 米 ， 必 要 时 遵 医 嘱 给 予镇 痛 药2、 病 情 观 察 ： 密 切 观 察 疼 痛 的 部 位 、 程 度 、 动 脉 搏 动 、 温 度 、 色 泽 、 感 觉 ， 每 日 测 量 周 径并 记 录 。非 手 术 治 疗 的 护 理 29 3、 饮 食 护 理 ： 进 食 低 脂 ， 富 含 纤 维 素 的 食 物 ，以 保 持 大 便 通 畅4、 加 强 基 础 护 理 和 生 活 护 理 ， 满 足 生 理 需 求 ，同 时 给 予 心 理 支 持非 手 术 治 疗 的 护 理 30 5、 并 发 症 的 预 防 和 护 理(1)预 防 出 血 检 查 凝 血 时 间 、 凝 血 酶 原 时 间 ， 观 察 有 无 出 血 倾 向 。非 手 术 治 疗 的 护 理 31 (2) 预 防 栓 塞 肺 动 脉 栓 塞 ： 观 察 病 人 是 否 出 现 肺 梗 死 三 联征 （ 胸 痛 、 呼 吸 困 难 、 咳 血 ） 、 胸 闷 、 血 压 下 降 、心 悸 等 症 状 。 处 理 ： 一 旦 发 现 肺 栓 塞 的 症 状 ， 应 立 即 给 予平 卧 ， 避 免 做 深 呼 吸 、 咳 嗽 、 剧 烈 翻 动 。 报 告 医 生 ，给 予 心 电 监 护 ， 同 时 给 予 高 流 量 氧 气 吸 入 ， 并 积 极配 合 抢 救 ,尽 量 安 慰 病 人 ， 减 轻 病 人 的 恐 惧 。非 手 术 治 疗 的 护 理 32 、 需 密 切 关 注 穿 刺 点 出 血 情 况 ， 穿 刺 点 需 加 压包 扎 ， 患 者 术 后 需 保 持 下 肢 伸 直 位 小 时 。2、 密 切 监 测 生 命 体 征 ， 嘱 病 人 多 饮 水 ， 以 利 于 造影 剂 排 出 。3、 患 者 术 后 需 抬 高 下 肢 20cm以 及 使 用 弹 力 袜 以 预防 下 肢 肿 胀 。4、 协 助 患 者 做 好 基 础 护 理 和 生 活 护 理 。5、 遵 医 嘱 使 用 抗 凝 药 物 预 防 血 栓 再 次 形 成 。 并 定期 复 查 血 凝 常 规 和 血 常 规 。介 入 治 疗 护 理 33 （ 1） 体 位 与 活 动 ： 术 后 抬 高 患 肢 ， 逐渐 增 加 活 动 量 ， 促 进 深 静 脉 再 通 和 侧 肢 循 环 建 立（ 2） 病 情 观 察 ：A、 血 管 通 畅 度 ： 取 栓 术 后 观 察 患 肢 远 端 皮 肤 的 温 度 、 色 泽 、 感 觉 和 脉 搏 强 度B、 观 察 伤 口 有 无 出 血 、 渗 血C、 观 察 生 命 体 征 变 化手 术 治 疗 护 理 34 （ 3） 用 药 护 理 ： 遵 医 嘱 使 用 抗 凝 、 溶 栓 、 祛 聚 、抗 感 染 等 药 物 对 症 处 理 ， 其 中 使 用 抗 凝 药 最 严 重 的并 发 症 是 出 血 。 预 防 出 血 ： 观 察 抗 凝 状 况 观 察 出 血 倾 向 紧 急 出 血 处 理 肝 素 ： 起 效 快 ， 可 维 持36小 时 ， 维 持 凝 血 时 间超 过 正 常 值 的 2倍 为 宜 。 PT不 应 超 过 对 照 的 1.3-1.5倍 。观 察 有 无 全 身 性 出 血 倾 向和 切 口 渗 血 ， 做 好 各 种 指标 的 记 录 。立 即 停 药 ， 遵 医 嘱 给 予 拮抗 剂 。 如 鱼 精 蛋 白 对 抗 肝素 ， ViTK 对 抗 华 法 林 。必 要 时 输 新 鲜 血香 豆 素 类 药 物 ： 用 药 后 小 时 才 开 始 起 效 ，半 衰 期 长 ， 停 药 后 天 药 物 作 用 才 消 失 ， 因 此 用药 期 间 每 日 监 测 PT。手 术 治 疗 护 理 35 1、 戒 烟2、 饮 食 ： 低 脂 、 高 纤 维 素 饮 食 。 保 持 大 便通 畅 。 多 饮 水 ， 促 进 循 环 ， 增 进 废 物 排 泄 ，降 低 血 液 粘 滞 度 ， 防 止 血 栓 形 成 。3、 适 当 运 动 ， 促 进 静 脉 回 流 ： 长 期 卧 床 和制 动 的 病 人 应 指 导 家 属 加 强 病 人 的 四 肢 主 动或 被 动 ， 膝 下 垫 软 枕 ， 避 免 过 度 屈 髋 和 用 过紧 的 腰 带 、 紧 身 衣 物 而 影 响 静 脉 回 流 。（ 九 ） 健 康 教 育 36 4、 用 药 指 导 ： 严 格 遵 医 嘱 服 用 药 物 ， 用 药期 间 观 察 大 小 便 颜 色 、 皮 肤 黏 膜 情 况 ， 定 期复 查 血 常 规 和 凝 血 象 。5、 保 护 静 脉 ： 长 期 输 液 应 避 免 在 同 一 部 位反 复 穿 刺 。6、 及 时 就 诊 :若 突 然 出 现 下 肢 剧 烈 胀 痛 、 浅静 脉 曲 张 等 应 及 时 就 诊 。（ 九 ） 健 康 教 育 37 一 、 深 静 脉 血 栓 形 成 的 定 义二 、 深 静 脉 血 栓 的 病 因 、 病 理三 、 深 静 脉 血 栓 的 临 床 表 现四 、 深 静 脉 血 栓 的 治 疗 原 则五 、 深 静 脉 血 栓 的 护 理 小 结 38 患 者 ， 男 ， 42岁 ， 双 下 肢 静 脉 曲 张 术 后 10余 天突 发 胸 痛 咳 嗽 ， 咳 血 1天 ， 查 体 ， 神 清 ， 痛 苦 面 容 ，双 肺 肺 呼 吸 音 粗 ， 未 闻 及 干 湿 性 罗 音 ， 心 肺 腹 部 未及 特 殊 阳 性 体 征 ， 双 下 肢 无 明 显 肿 胀 ， 门 诊 心 电 图胸 片 检 查 未 见 明 显 异 常 ； 患 者 既 往 无 慢 性 咳 嗽 咳 痰病 史 ， 患 者 昨 天 曾 长 时 间 坐 立 打 麻 将 （ 从 早 晨 10时至 晚 上 12时 ） 。请 问 该 患 者 可 能 的 诊 断 是 什 么 ？ 下 一 步 如 何 处 理 ？（ 十 ） 思 考 题 39