感染性休克的循环功能支持

感 染 性 休 克 的 循 环 功 能 支 持北 京 协 和 医 院 加 强 医 疗 科杜 斌 循 环 功 能 支 持 治 疗 目 的 维 持 血 压 以 保 证 重 要 脏 器 的 灌 注 和 功 能 保 证 足 够 的 组 织 氧 合 液 体 复 苏 治 疗 纠 正 低 血 容 量 第 一 个 24小 时 内 输 注 晶 体 液 10 20升 或 更 多 液 体 的 选 择 等 张 溶 液 乳 酸 林 格 氏 液 ， 生 理 盐 水 胶 体 液 血 液 血 容 量 丢 失 超 过 30% 白 蛋 白 治 疗 晚 期 液 体 复 苏 治 疗晶 体 液 价 格 低 廉 增 加 血 管 内 容 量 增 加 血 管 外 间 隙 （ 外 周 水 肿 ） 胶 体 液 急 性 复 苏 后 增 加 胶 体 渗 透 压 减 少 血 管 外 间 隙 液 体 复 苏 治 疗 临 床 病 例 血 管 活 性 药 物 目 的 用 于 容 量 复 苏 疗 效 不 佳 者 ， 以 维 持 或 升 高 血压 适 应 证 充 分 的 液 体 复 苏 PAWP 15 18 mmHg MAP 30 ml/min Cr 0.5 ml/kg/hr 血 管 活 性 药 物 肾 脏 保 护 分 组 （ 各 5 hr) 多 巴 胺 200 g/min 多 巴 酚 丁 胺 175 g/min 安 慰 剂 5% GS 结 果 pH， 电 解 质 ， Cr和 PAWP无 差 异 血 管 活 性 药 物 肾 脏 保 护 0 2 4 6 8 10 12 14 MAP CI PAWP Placebo Dobu Dopa 血 管 活 性 药 物 肾 脏 保 护 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Ccr UO Fna% Placebo Dobu Dopa 血 管 活 性 药 物 肾 脏 保 护 多 巴 酚 丁 胺 改 善 肾 脏 灌 注 多 巴 胺 仅 具 有 利 尿 作 用 血 管 活 性 药 物 肾 脏 保 护多 巴 胺 vs 肾 上 腺 素 动 物 试 验 腹 腔 内 感 染 模 型 分 组 （ 各 4 hr） Dopa 2 g/kg/min Epi 40 g/min Epi + Dopa 血 管 活 性 药 物 肾 脏 保 护 0 50 100 150 0 60 120 180 240 MA P Epi Dopa Epi + Dopa 血 管 活 性 药 物 肾 脏 保 护 0 25 50 75 0 60 120 180 0 25 50 75 0 60 120 180 0 25 50 75 0 60 120 180 多 巴 胺 和 肾 上 腺 素 对 肾 脏 血 流的 影 响 健 康 对 照腹 腔 感 染DOPADOPA + Epi Epi 血 管 活 性 药 物 肾 脏 保 护 -25 0 25 50 75 100 125 0 60 120 180 240 -250 25 50 75 100 125 0 60 120 180 240 -25 0 25 50 75 100 125 0 60 120 180 240 多 巴 胺 和 肾 上 腺 素 对 肾 脏 血 管阻 力 的 影 响健 康 对 照腹 腔 感 染DOPADOPA + Epi Epi 血 管 活 性 药 物 肾 脏 保 护 10 20 30 40 50 60 baseline 15 min 180 min Ccr (m l/m in) 健 康 对 照 -Epi 感 染 -Epi 健 康 对 照 -Epi+DA 感 染 -Epi+DA 血 管 活 性 药 物 肾 脏 保 护肾 上 腺 素 组 肾 血 流 明 显 增 加 Ccr先 降 低 ， 之 后 增 加多 巴 胺 组多 巴 胺 肾 上 腺 素 组 肾 血 流 和 Ccr无 明 显 增 加 血 管 活 性 药 物 肾 脏 保 护Question In critically ill patients with or at risk for acute renal failure (ARF), does low-dose dopamine reduce the incidence or severity of ARF Mortality or the need for hemodialysis? 血 管 活 性 药 物 肾 脏 保 护 Data sources Studies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999 Study selection clinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine ( 2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction (oliguria or increase in SCr) 328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion of low-dose dopamine (2 g/kg/min) or placebo primary endpoint peak SCr during the infusion 血 管 活 性 药 物 肾 脏 保 护Dopamine(n = 161) Placebo(n = 163) P valuePeak Scr 245 144 249 147 0.93Delta Scr 62 107 66 108 0.82No. of pts with Scr 300 56 56 0.92No. of pts requiring RRT 35 40 0.55Duration of ICU stay 13 14 14 15 0.67Hospital stay 29 27 33 39 0.29No. of deaths 69 66 Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43 血 管 活 性 药 物 争 论 2： 去 甲 肾 上 腺 素 有 益 抑 或 有 害 ？ Is norepinephrine the wrong choice? 血 管 活 性 药 物 去 甲 肾 上 腺 素去 甲 肾 上 腺 素 vs 多 巴 胺 前 瞻 性 、 随 机 、 双 盲 临 床 试 验 入 选 标 准 ： 休 克 外 周 血 管 阻 力 下 降 心 指 数 升 高 器 官 灌 注 减 少 发 热 ， 菌 血 症 ， 感 染 灶 明 确 Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31 血 管 活 性 药 物 去 甲 肾 上 腺 素 分 组 DOPA (n = 16) 2.5 25 g/kg/min NE (n = 16) 0.5 5.0 g/kg/min 治 疗 终 点 恢 复 器 官 灌 注 持 续 6 hr MAP 80 mmHg CI 4.0 L/min/m 2 UO Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31 血 管 活 性 药 物 去 甲 肾 上 腺 素NE DOPA剂 量 (g/kg/min) 1.5 1.2 10 25有 效 率 93% (15/16) 31% (5/16)换 用 药 物 后 有 效 率 0% (0/1) 91% (10/11)存 活 率 59% 17%出 院 病 人 数 9 6 Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31 血 管 活 性 药 物 去 甲 肾 上 腺 素结 论 与 DOPA相 比 ， NE能 够 更 有 效 地 纠 正 血流 动 力 学 异 常 对 DOPA反 应 不 佳 的 感 染 患 者 ， 应 及 时 加用 NE Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31 血 管 活 性 药 物 去 甲 肾 上 腺 素去 甲 肾 上 腺 素 vs 多 巴 胺 随 机 、 对 照 试 验 20名 经 过 液 体 复 苏 治 疗 的 感 染 患 者 入 选 标 准 ： CI SVRI MAP 70 mmHg Ann Surg 1998; 228: 239 血 管 活 性 药 物 内 脏 灌 注 0 10 20 30 40 50 %damage ileum %damage colon %damage sigmoid Control Dopex Epi NE 血 管 活 性 药 物 内 脏 灌 注肾 上 腺 素 vs 去 甲 肾 上 腺 素 临 床 试 验 30名 感 染 性 休 克 患 者 分 组 Epi NE + Dobu 治 疗 终 点 MAP 80 mmHg Intensive Care Med 1997; 23: 282 血 管 活 性 药 物 内 脏 灌 注 MAP/mmHg 40 60 80 100 Base 1h 6h 12h 24h Epi NE+Dobu CI/L/min.m2 2 3 4 5 6 Base 1h 6h 12h 24h 血 管 活 性 药 物 内 脏 灌 注 Lactate/mmol/L 2 3 4 5 6 Base 1h 6h 12h 24h L/P ratio 0 4 8 12 16 20 24 Base 1h 6h 12h 24h Epi NE+Dobu 血 管 活 性 药 物 内 脏 灌 注 pHi 7.1 7.2 7.3 7.4 Base 1h 6h 12h 24h Epi NE+Dobu PCO2 GAP 0 4 8 12 16 Base 1h 6h 12h 24h 血 管 活 性 药 物 内 脏 灌 注肾 上 腺 素 增 加 CI, DO2, VO2 增 加 肠 道 DO2 (GMP) 增 加 肠 道 粘 膜 和 全 身 氧 需 增 加 乳 酸 降 低 pHi， 导 致 肠 道 损 害 血 管 活 性 药 物 内 脏 灌 注肾 上 腺 素 vs 去 甲 肾 上 腺 素 +多 巴 酚 丁 胺 前 瞻 性 ， 随 机 ， 对 照 ， 交 叉 试 验 12名 感 染 性 休 克 患 者 分 组 Epi NE NE+Dobu 5 g/kg/min 治 疗 终 点 MAP 70 80 mmHg Crit Care Med 1999; 27: 893 血 管 活 性 药 物 内 脏 灌 注NE NE + Dobu EpiMAP 74 74 74PAWP 15 14 14CI 4.4 4.7 5.2DO2 563 621 671VO2 150 152 158O 2ER 0.28 0.25 0.24GMP 256 419 350GMP/DO2 0.52 0.61 0.46 血 管 活 性 药 物 内 脏 灌 注去 甲 肾 上 腺 素 + 多 巴 酚 丁 胺 21名 感 染 性 综 合 征 患 者 多 巴 酚 丁 胺 0, 5, 10 g/kg/min Crit Care Med 1994; 150: 324 pHi 7.1 7.2 7.3 7.4 0 5 10 High lactate Normal lactate pHi 7.1 7.2 7.3 7.4 510 600 670 DO2 血 管 活 性 药 物 内 脏 灌 注 血 管 活 性 药 物 内 脏 灌 注多 巴 酚 丁 胺 改 善 肠 道 缺 血 剂 量 依 赖 关 系 机 制 增 加 DO2， 同 比 例 增 加 肠 道 DO2 血 流 重 分 布 ： 血 流 从 肠 壁 向 粘 膜 分 布 血 管 活 性 药 物 内 脏 灌 注 Lactate/mmol/L 0 2 4 6 Base 1h 6h 12h 24h Epi NE+Dobu L/P ratio 0 4 8 12 16 20 24 Base 1h 6h 12h 24h 血 管 活 性 药 物 内 脏 灌 注 pHi 7.1 7.2 7.3 7.4 Base 1h 6h 12h 24h Epi NE+Dobu PCO2 GAP 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Base 1h 6h 12h 24h 血 管 活 性 药 物 内 脏 灌 注去 甲 肾 上 腺 素 + 多 巴 酚 丁 胺 增 加 CI, DO2, VO2 增 加 肠 道 DO2 (GMP) 降 低 乳 酸 增 加 pHi 血 管 活 性 药 物 内 脏 灌 注 11名 感 染 性 休 克 患 者 NE + Dopa 3 g/kg/min 结 果 ： 多 巴 胺 对 肠 道 的 影 响 肠 系 膜 血 流 超 过 CO的 30%者 ： 无 明 显 影 响 肠 系 膜 血 流 不 足 CO的 30%者 ： 增 加 胃 肠 道 血 流灌 注 pHi均 无 明 显 改 善 Intensive Care Med 1997; 23: 31 血 管 活 性 药 物 内 脏 灌 注去 甲 肾 上 腺 素 + 多 巴 胺 增 加 CI, DO2, VO2 增 加 肠 道 DO2？ 仅 当 肠 系 膜 血 流 不 足 CO的 30%时 不 能 改 善 肠 道 缺 氧 血 管 活 性 药 物 内 脏 灌 注去 甲 肾 上 腺 素 增 加 CI, DO2, VO2 增 加 肠 道 DO2 增 加 pHi 血 管 活 性 药 物 争 论 4： 超 正 常 的 氧 输 送 是 否 有 益 ？ Is supranormal level the right endpoint? 血 管 活 性 药 物 超 正 常 氧 输 送 前 瞻 性 、 随 机 、 对 照 临 床 试 验 危 重 病 患 者 急 性 呼 吸 功 能 衰 竭 ， 感 染 性 休 克 ， 高 危 术 后 治 疗 措 施 输 液 治 疗 （ 达 到 适 当 的 PAWP） 小 剂 量 多 巴 胺 (2 g/kg/min) 血 管 活 性 药 物 超 正 常 氧 输 送治 疗 组 (n = 50) 药 物 多 巴 酚 丁 胺 5 200 g/kg/min 终 点 CI 4.5 DO 2 600 VO2 170 对 照 组 (n = 50) 药 物 终 点 CI 2.8 血 管 活 性 药 物 超 正 常 氧 输 送结 果 治 疗 组 CI , DO2 , O2ER ICU病 死 率 住 院 病 死 率 试 验 中 途 终 止 血 管 活 性 药 物 超 正 常 氧 输 送 提 示 多 巴 酚 丁 胺 加 重 微 循 环 中 血 流 分 布 异 常 减 少 胃 肠 道 灌 注 增 加 MOF的 发 生 血 管 活 性 药 物 超 正 常 氧 输 送 临 床 试 验 分 组 正 常 CI 2.5 3.5 超 正 常 CI 4.5 正 常 SvO2 70% 其 他 治 疗 措 施 扩 容 强 心 药 物 （ 多 巴 胺 ， 多 巴 酚 丁 胺 ） 血 管 扩 张 药 升 压 药 物 （ 肾 上 腺 素 ， 去 甲 肾 上 腺 素 ） 血 管 活 性 药 物 超 正 常 氧 输 送结 果 所 有 3组 ICU病 死 率 相 似 6个 月 病 死 率 相 似 总 结感 染 性 休 克 的 血 流 动 力 学 治 疗 积 极 的 容 量 复 苏 血 管 活 性 药 物 治 疗 目 的 维 持 血 压 保 证 器 官 灌 注 和 功 能 选 择 当 多 巴 胺 不 能 有 效 维 持 血 压 和 组 织 灌 注 时 ， 应 尽早 使 用 去 甲 肾 上 腺 素 应 用 血 管 活 性 药 物 的 适 应 证 足 够 的 心 脏 充 盈 CVP, PAWP: 12 15 mmHg 心 脏 指 数 (CI) 3 4 L/min/m2或 SvO2 65 70% MAP 60 mmHg 少 尿 评 价 血 管 活 性 药 物 疗 效 的 标 准 MAP 70 75 mmHg CI或 SvO2不 降 低 尿 量 恢 复 血 乳 酸 水 平 下 降 皮 肤 灌 注 良 好 意 识 清 楚 调 整 血 管 活 性 药 物 的 标 准 CI降 低 (15 20%)或 SvO2 ( 65%) 考 虑 使 用 多 巴 酚 丁 胺 MAP 80 90 mmHg 儿 茶 酚 胺 类 药 物 的 选 择感 染 性 休 克 患 者 治 疗 的 目 标 MAP 70 80 mmHg CI 3.5 4 L/min/m2或 SvO2 65 70% 尿 量 0.5 0.7 ml/kg/h 血 乳 酸 水 平 降 低 皮 肤 灌 注 和 意 识 状 况 改 善 儿 茶 酚 胺 类 药 物 的 选 择药 物 的 选 择 CI 3.5 4 L/min/m2或 SvO2 65 70% 多 巴 胺 或 去 甲 肾 上 腺 素 CI 3.5 L/min/m2或 SvO2 65% 多 巴 酚 丁 胺 如 果 MAP 70 mmHg， 加 用 去 甲 肾 上 腺 素 或 多 巴 胺 如 无 效 加 用 肾 上 腺 素 ， 苯 肾 上 腺 素 儿 茶 酚 胺 类 药 物 的 选 择Agent Typical Dosages 1 2 1Isoproterenol 0.01 0.1 g/kg/min + + Norepinephrine 0.05 1.0 g/kg/min + +Epinephrine 0.05 2.0 g/kg/min + + +Phenylephrine 0.5 5.0 g/kg/min +Dopamine* 1 20 g/kg/min + (+) + + (+) Dobutamine 2.5 20 g/kg/min + + +*Dopamine effects at “high-dose” which are typically greater than 3 to 5 g/kg/min, are shown in parentheses. , no effect; +, minimal effect; +, moderate effect; +, substantial effectRelative Effects of Common Vasoactive Medications on Adrenergic Receptors