ESBLs应对策略-中国专家共识解析

ESBLsESBLs应对策略应对策略-中国专中国专家共识解析家共识解析目录目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理目的和意义目的和意义肠杆菌科细菌是临床感染性疾病中最重要的致病菌，肠杆菌科细菌是临床感染性疾病中最重要的致病菌，耐药肠杆菌科细菌最重要的耐药机制是产生超广谱耐药肠杆菌科细菌最重要的耐药机制是产生超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamasesextended-spectrum beta-lactamases，ESBLsESBLs）。）。ESBLsESBLs是由质粒介导的是由质粒介导的2be2be、2ber2ber，2de2de和和2e2e类类-内酰内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南；能被能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南；能被-内酰胺酶抑制剂所抑制。内酰胺酶抑制剂所抑制。针对产针对产ESBLsESBLs肠杆菌科细菌引起感染如何进行早期诊肠杆菌科细菌引起感染如何进行早期诊断、合理治疗等已成为临床急需解决的重要问题。断、合理治疗等已成为临床急需解决的重要问题。因此制定此共识为临床医生提供可以借鉴并具有一定因此制定此共识为临床医生提供可以借鉴并具有一定操作性的指导意见，以进一步规范并提高我国在产操作性的指导意见，以进一步规范并提高我国在产ESBLsESBLs菌株感染诊治和防控的水平菌株感染诊治和防控的水平常见产常见产ESBLs菌株菌株大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌变形杆菌变形杆菌目录目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理ESBLs在各国流行情况在各国流行情况2013年年CHINET监测网各医院产监测网各医院产ESBL菌株检出率菌株检出率医院大肠埃希菌肺克和产酸奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）产ESBLs株数/总株数（%）产ESBLs株数/总株数（%）华山医院408/66461.4168/72023.340/8348.2瑞金医院/协和医院696/141049.4217/92423.530/13322.6同济医院1069/149771.4529/108148.918/7623.7北京医院/广州一附院334/72646.0112/39328.50/860.0上海儿科医院723/144150.2308/57253.83/674.5上海儿童医院303/55954.2209/30967.65/4810.4甘肃省人民医院413/85948.186/52416.49/5616.1新疆医大一附院601/135044.5327/116928.027/14019.3安徽医大一附院578/102156.6200/56535.40/620.0云南医大一附院626/109757.1211/63333.31/342.9浙医邵逸夫医院530/106849.6117/59119.826/16116.1中国医大一附院378/70753.5183/57831.730/9133.0天津医大总院584/117049.9392/159524.632/17818.0四川大学华西医院971/163659.4466/142032.80/1210.0合计8214/1520554.03525/1107431.8221/133616.5我国我国G-菌的检出率逐年上升菌的检出率逐年上升2005-2012年CHINET耐药监测结果显示，我国G-菌的检出率逐年上升，G+菌的检出率则逐年下降1、汪复、汪复,等等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2006;6(5):289-295.2、汪复、汪复.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2008年年;8(1):1-9.3、汪复、汪复等等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2008;8(5):325-333.4、汪复等、汪复等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2009;9(5):321-330.5、汪复等、汪复等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹、朱德妹,等等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2011;11(5):321-330.7、胡付品、胡付品,等等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2012;12(5):321-330.8、汪复、汪复等等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2013;13(5):321-330.肠杆菌科细菌一直是检出率最高的肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G-菌菌大大肠埃希菌埃希菌铜绿假假单胞菌胞菌嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌肠杆菌属杆菌属不不动杆菌属杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属1、汪复、汪复,等等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2006;6(5):289-295.2、汪复、汪复.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2008年年;8(1):1-9.3、汪复、汪复等等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2008;8(5):325-333.4、汪复等、汪复等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2009;9(5):321-330.5、汪复等、汪复等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹、朱德妹,等等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2011;11(5):321-330.7、胡付品、胡付品,等等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2012;12(5):321-330.8、汪复、汪复等等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2013;13(5):321-330.我国我国ESBLs检出率高检出率高产ESBL菌检出率(%)1、汪复、汪复,等等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2006;6(5):289-295.2、汪复、汪复.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2008年年;8(1):1-9.3、汪复、汪复等等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2008;8(5):325-333.4、汪复等、汪复等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2009;9(5):321-330.5、汪复等、汪复等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹、朱德妹,等等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2011;11(5):321-330.7、胡付品、胡付品,等等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2012;12(5):321-330.8、汪复、汪复等等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2013;13(5):321-330.社区感染产社区感染产ESBLs细菌的比例细菌的比例AntimicrobAgentsChemother.2013Aug;57(8):4010-8.AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.AntimicrobAgentsChemother.2009Aug;53(8):3280-4.中中华结核和呼吸核和呼吸杂志志.2012，35（2）:113-119中中华医院感染学医院感染学杂志志.2008，18（11）：）：1627-1631CTM基因型占基因型占ESBLs基因型的比例基因型的比例目录目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理CLSI推荐推荐ESBSL检测方法检测方法目录目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理产产ESBLESBL菌株所致感染的抗菌治疗原则菌株所致感染的抗菌治疗原则早期进行病原诊断及药敏试验，确定患者是否存在产早期进行病原诊断及药敏试验，确定患者是否存在产ESBLESBL细菌感染；细菌感染；及时进行经验治疗：产及时进行经验治疗：产ESBLESBL细菌感染的经验治疗需要综合当地细菌感染的经验治疗需要综合当地ESBLESBL发生发生率、感染来源（医院或社区获得）、患者基础疾病及率、感染来源（医院或社区获得）、患者基础疾病及ESBLESBL感染危险因素感染危险因素等，推测等，推测ESBLESBL发生的可能性大小，从而决定选用抗菌药是否需要覆盖产发生的可能性大小，从而决定选用抗菌药是否需要覆盖产ESBLESBL细菌；细菌；根据感染的严重程度选用抗菌药：对于重症感染如产根据感染的严重程度选用抗菌药：对于重症感染如产ESBLESBL细菌所致血流细菌所致血流感染宜选用碳青霉烯类，轻中度感染也可根据药物敏感试验结果选用哌感染宜选用碳青霉烯类，轻中度感染也可根据药物敏感试验结果选用哌拉西林拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头霉素类等；舒巴坦、头霉素类等；必要时进行联合用药：多数产必要时进行联合用药：多数产ESBLESBL细菌感染可单药治疗，严重感染患者细菌感染可单药治疗，严重感染患者也可联合用药如碳青霉烯类或喹诺酮类联合氨基糖苷类；也可联合用药如碳青霉烯类或喹诺酮类联合氨基糖苷类；根据患者的病理生理状况及抗菌药物药动学根据患者的病理生理状况及抗菌药物药动学/药效学特点，确定抗菌药药效学特点，确定抗菌药的最佳给药方案，包括给药剂量、间期和疗程。的最佳给药方案，包括给药剂量、间期和疗程。ESBLs治疗药物治疗药物产产ESBLs菌株感染治疗药物菌株感染治疗药物治疗药物治疗药物碳青霉烯类碳青霉烯类 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂 头霉素类头霉素类 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 磷霉素磷霉素 甘氨酰环类甘氨酰环类 （替加环素）（替加环素）多粘菌素多粘菌素 呋喃妥因等呋喃妥因等也可取得临床疗效，但也可取得临床疗效，但一般不作为首选。一般不作为首选。目录目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理ESBLs经验治疗的步骤经验治疗的步骤危险因素分析危险因素分析病情危重性判断病情危重性判断个体化药物选择个体化药物选择ESBLs感染的危险因素感染的危险因素反复使用抗菌药物反复使用抗菌药物留置管道（包括中心静脉或动脉置管、经皮胃或空肠造篓留置管道（包括中心静脉或动脉置管、经皮胃或空肠造篓管、导尿管等）管、导尿管等）既往曾有产既往曾有产ESBLsESBLs细菌感染细菌感染反复住院（包括护理中心）反复住院（包括护理中心）曾入住曾入住ICUICU基础疾病（糖尿病、免疫功能低下等）基础疾病（糖尿病、免疫功能低下等）呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气 等等病情危重性的判断标准病情危重性的判断标准如果存在以下情况之一可按重症感染处理：如果存在以下情况之一可按重症感染处理：中枢感染中枢感染血流感染（包括败血症）血流感染（包括败血症）重症肺炎重症肺炎其他部位感染合并脏器功能衰竭或血流动力学不稳定其他部位感染合并脏器功能衰竭或血流动力学不稳定部分外周血炎症指标显著升高（如部分外周血炎症指标显著升高（如PCTPCT、CRPCRP等）等）个体化药物选择个体化药物选择产产ESBLESBL细菌引起的重症感染首选碳青霉烯类抗生素细菌引起的重症感染首选碳青霉烯类抗生素：社区获得感染推荐厄他培南社区获得感染推荐厄他培南；医院获得感染推荐亚胺培南、美罗培南或帕尼培南。医院获得感染推荐亚胺培南、美罗培南或帕尼培南。非重症感染患者可选择非重症感染患者可选择-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂复合制剂，如内酰胺酶抑制剂复合制剂，如头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，二者治疗产他唑巴坦，二者治疗产ESBLESBL细菌感染均细菌感染均需加大剂量。需加大剂量。头霉素类并不作为治疗产头霉素类并不作为治疗产ESBLESBL细菌感染的一线药物选择，可用于产细菌感染的一线药物选择，可用于产ESBLESBL细菌感染的降阶梯治疗。细菌感染的降阶梯治疗。抗菌治疗方案应该每日评估疗效，密切观察临床症状、体征的变化抗菌治疗方案应该每日评估疗效，密切观察临床症状、体征的变化。经验治疗前、治疗中、治疗后均应积极采样送培养，尽可能获取病原经验治疗前、治疗中、治疗后均应积极采样送培养，尽可能获取病原学诊断，从而将经验治疗转换为目标治疗。学诊断，从而将经验治疗转换为目标治疗。ESBLs经验治疗的推荐意见经验治疗的推荐意见产产ESBLsESBLs细菌常引起尿路感染、肝脓肿、胆道感染、细菌常引起尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得血流感染、医院获得中枢感染等腹膜炎、医院获得血流感染、医院获得中枢感染等；经验治疗需根据高危因素决定是否覆盖经验治疗需根据高危因素决定是否覆盖ESBLsESBLs；重症患者推荐应用碳青霉烯类抗生素，重症患者推荐应用碳青霉烯类抗生素，-内酰胺内酰胺/酶酶抑制剂需加大剂量使用。抑制剂需加大剂量使用。目录目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理血流感染血流感染尿路感染尿路感染腹腔感染腹腔感染呼吸系统及胸腔纵膈感染呼吸系统及胸腔纵膈感染粒缺伴发热粒缺伴发热其他其他产产ESBLsESBLs菌感染的危险因素菌感染的危险因素严重疾病严重疾病长期住院长期住院有创性手术或操作有创性手术或操作之前的抗菌药物暴露之前的抗菌药物暴露医医院院获获得得性性血血流流感感染染有有一一部部分分为为继继发发血血流流感感染染，下下呼呼吸吸道道、腹腹腔腔和和中中心心静静脉脉置置管管是是最最常常见见的的原原发发部部位位。原原发发病病的的控控制制与与血血流流感感染染的的发发生生及及预预后后密切相关。密切相关。ClinMicrobiolInfect.2012Jul;18(7):646-55.中中华内科内科杂志，志，2012;51:366-370产产ESBLESBL大肠埃希菌引起社区感染危险因素大肠埃希菌引起社区感染危险因素西班牙西班牙1313家三甲医院家三甲医院2004.102006.16000,0002004.102006.16000,000病人病人1.1.高危因素：高危因素：2.2.年龄大于年龄大于65653.3.女性女性4.4.医疗机构相关感染医疗机构相关感染5.5.肝硬化肝硬化6.6.阻塞性尿路疾病阻塞性尿路疾病7.7.抗生素尤其是喹诺酮使用抗生素尤其是喹诺酮使用8.8.入住护理机构入住护理机构ClinInfectDis.2010;50(1):40-8.产产ESBLsESBLs细菌血流感染的治疗的推荐细菌血流感染的治疗的推荐对于血流感染，若处置不及时，病死率将明显升高。治疗上应明确感染对于血流感染，若处置不及时，病死率将明显升高。治疗上应明确感染的来源。继发性血流感染要积极处理原发病灶。如血管内导管相关血流的来源。继发性血流感染要积极处理原发病灶。如血管内导管相关血流感染，应拔除导管，同时给予有效的抗菌药物治疗。感染，应拔除导管，同时给予有效的抗菌药物治疗。如何选择药物需结合当地的流行病学资料，患者之前用药情况、细菌药如何选择药物需结合当地的流行病学资料，患者之前用药情况、细菌药敏以及患者病情严重程度等综合考虑。敏以及患者病情严重程度等综合考虑。产产ESBLsESBLs细菌血流感染抗菌治疗的疗程取决于患者感染严重程度、并发症、细菌血流感染抗菌治疗的疗程取决于患者感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性。无植入物及免疫力正常的单纯血流感染，若治疗反应病原菌的耐药性。无植入物及免疫力正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后10141014天。若出现天。若出现迁徙性感染，应延长疗程，必要时进行外科手术干预。迁徙性感染，应延长疗程，必要时进行外科手术干预。引起引起COBSICOBSI革兰阴性菌产革兰阴性菌产ESBLESBL比例不高，需根据高危因素决定是否覆盖比例不高，需根据高危因素决定是否覆盖ESBLESBL；重症患者推荐应用碳青霉烯类抗生素，；重症患者推荐应用碳青霉烯类抗生素，-内酰胺内酰胺/酶抑制剂需加酶抑制剂需加大剂量使用。大剂量使用。产产ESBLsESBLs细菌血流感染的治疗细菌血流感染的治疗不同感染部位的治疗不同感染部位的治疗血流感染血流感染尿路感染尿路感染腹腔感染腹腔感染呼吸系统及胸腔纵膈感染呼吸系统及胸腔纵膈感染粒缺伴发热粒缺伴发热其他其他尿路感染病原菌分离率尿路感染病原菌分离率我国尿路感染占社区感染的第2位，约占院内感染的20.831.7%王枢群，张邦燮.医院感染学.重庆:科学技术文献出版社重庆分社.1990年.中华医院感染学杂志,1998,8:121.中华泌尿外科杂志.2012;33(2):132-137.泌尿系感染大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产泌尿系感染大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLsESBLs的比例的比例中华泌尿外科杂志.2012;33(2):132-137.国际检验医学杂志 2012;3(16):1974-1977.中国卫生检验杂志 2010；6:1319-1321.产产ESBLsESBLs细菌尿路感染的治疗细菌尿路感染的治疗不同感染部位的治疗不同感染部位的治疗血流感染血流感染尿路感染尿路感染腹腔感染腹腔感染呼吸系统及胸腔纵膈感染呼吸系统及胸腔纵膈感染粒缺伴发热粒缺伴发热其他其他腹腔感染的治疗时机腹腔感染的治疗时机腹腔感染发生率较高，易合并败血症，严重腹腔感染是导致腹腔感染发生率较高，易合并败血症，严重腹腔感染是导致患者死亡的重要原因之一。患者死亡的重要原因之一。腹腔感染强调早期治疗，研究表明，抗生素治疗延迟一小时，腹腔感染强调早期治疗，研究表明，抗生素治疗延迟一小时，病死率可能增加病死率可能增加7%7%。一旦患者被诊断或疑为腹腔感染，应尽快开始抗感染治疗。一旦患者被诊断或疑为腹腔感染，应尽快开始抗感染治疗。伴感染性休克者伴感染性休克者,应立即给予抗感染治疗，应立即给予抗感染治疗，无感染性休克的患者无感染性休克的患者,应在急诊开始抗感染治疗应在急诊开始抗感染治疗需要对感染病灶进行外科干预者，最好在外科手术开始之前，需要对感染病灶进行外科干预者，最好在外科手术开始之前，给予足够的抗感染药物治疗。给予足够的抗感染药物治疗。抗菌药物治疗疗程抗菌药物治疗疗程对于无基础疾病，无弥漫性腹膜炎，且感染病灶得到有效对于无基础疾病，无弥漫性腹膜炎，且感染病灶得到有效控制或清除的腹腔感染，抗菌药物的使用疗程通常为控制或清除的腹腔感染，抗菌药物的使用疗程通常为4 47 7天。天。对于有复杂因素或有严重基础疾病（如肿瘤等）、免疫缺对于有复杂因素或有严重基础疾病（如肿瘤等）、免疫缺陷、并发多器官功能衰竭、或感染病灶（如脓肿）没有得陷、并发多器官功能衰竭、或感染病灶（如脓肿）没有得到有效控制或清除的患者，可延长疗程，待腹腔感染的症到有效控制或清除的患者，可延长疗程，待腹腔感染的症状和体征消失再停止抗菌治疗。状和体征消失再停止抗菌治疗。产产ESBLsESBLs菌株所致的腹腔感染通常病情较重，治疗时间需菌株所致的腹腔感染通常病情较重，治疗时间需要延长。要延长。产产ESBLsESBLs细菌腹腔感染的治疗细菌腹腔感染的治疗抗菌药物的腹腔内使用抗菌药物的腹腔内使用静脉使用抗菌药物及清除感染病灶是治疗腹腔感染的关键。静脉使用抗菌药物及清除感染病灶是治疗腹腔感染的关键。许多抗菌药物经静脉给药后在腹腔内能达到有效的抗菌浓许多抗菌药物经静脉给药后在腹腔内能达到有效的抗菌浓度，且腹腔内给药可能增加感染机会，并造成给药部位的度，且腹腔内给药可能增加感染机会，并造成给药部位的局部炎性刺激，因此，一般不推荐腹腔内注射抗菌药物。局部炎性刺激，因此，一般不推荐腹腔内注射抗菌药物。其他适当的干预措施其他适当的干预措施建议对于所有的腹腔内感染患者，采取恰当的措施引流感染灶，以防止建议对于所有的腹腔内感染患者，采取恰当的措施引流感染灶，以防止感染在腹腔扩散感染在腹腔扩散,最大程度的恢复患者的解剖及生理功能。最大程度的恢复患者的解剖及生理功能。弥漫性腹膜炎的患者弥漫性腹膜炎的患者,即使生命体征不稳定即使生命体征不稳定,也应在稳定生命体征治疗的也应在稳定生命体征治疗的同时同时,尽快外科急诊手术；如果可行尽快外科急诊手术；如果可行,推荐通过经皮穿刺引流感染推荐通过经皮穿刺引流感染灶灶,而非而非外科手术。外科手术。血流动力学稳定血流动力学稳定,无急性器官功能衰竭的患者无急性器官功能衰竭的患者,应紧急处理，在恰当的抗应紧急处理，在恰当的抗感染治疗及临床密切监测的情况下感染治疗及临床密切监测的情况下,最长可以推迟最长可以推迟24h再进行外科干预；再进行外科干预；重症腹膜炎的患者重症腹膜炎的患者,如肠不连贯，腹壁筋膜缺失无法关腹如肠不连贯，腹壁筋膜缺失无法关腹,或腹腔内高压或腹腔内高压,不推荐急诊或择期再次剖腹探查；、不推荐急诊或择期再次剖腹探查；、一般情况很好一般情况很好,感染部位局限的患者感染部位局限的患者,如阑尾或结肠周围蜂窝织炎如阑尾或结肠周围蜂窝织炎,可仅予可仅予抗感染治疗抗感染治疗,而不需进行外科干预而不需进行外科干预,但必须密切监测病情变化但必须密切监测病情变化不同感染部位的治疗不同感染部位的治疗血流感染血流感染尿路感染尿路感染腹腔感染腹腔感染呼吸系统及胸腔纵膈感染呼吸系统及胸腔纵膈感染粒缺伴发热粒缺伴发热其他其他610610例例HAPHAP患者细菌分离情况患者细菌分离情况HAPHAP中肠杆菌科细菌所占比例升高，肺炎克雷伯菌是第中肠杆菌科细菌所占比例升高，肺炎克雷伯菌是第4 4位的原因。位的原因。中华结核和呼吸杂志.2012,29:739-746产产ESBLsESBLs细菌呼吸系统及胸腔纵膈感染的治疗的推荐细菌呼吸系统及胸腔纵膈感染的治疗的推荐肠杆菌科细菌是下呼吸道标本中分离的主要病原体，下呼吸道的标本，除了我们认为有意义的无菌标本如防污染的支气管毛刷、防污染的支气管灌洗等以外，痰液标本易被口咽部细菌污染，我们判断其临床意义，必须区分污染、定植和感染3种情况。产产ESBLsESBLs细菌呼吸系统及胸腔纵膈感染感染的治疗的推荐细菌呼吸系统及胸腔纵膈感染感染的治疗的推荐产产ESBLsESBLs细菌呼吸系统及胸腔纵膈感染的治疗细菌呼吸系统及胸腔纵膈感染的治疗不同感染部位的治疗不同感染部位的治疗血流感染血流感染尿路感染尿路感染腹腔感染腹腔感染呼吸系统及胸腔纵膈感染呼吸系统及胸腔纵膈感染粒缺伴发热粒缺伴发热其他其他粒缺伴发热的定义粒缺伴发热的定义流行病学流行病学10%-50%10%-50%的实体瘤患者和的实体瘤患者和80%80%的造血系统恶性肿瘤患者在的造血系统恶性肿瘤患者在1 1个疗程化疗后会发生与中性粒细胞缺乏有关的发热。个疗程化疗后会发生与中性粒细胞缺乏有关的发热。在国内的医疗条件下，当出现中性粒细胞缺乏时，感染发在国内的医疗条件下，当出现中性粒细胞缺乏时，感染发生率可能达到生率可能达到95.3%-98.1%95.3%-98.1%。血液肿瘤患者出现粒缺伴感染中，血液肿瘤患者出现粒缺伴感染中，ESBLsESBLs阳性大肠埃希菌阳性大肠埃希菌和克雷伯菌属阳性率分别达到和克雷伯菌属阳性率分别达到50-60%50-60%和和40-50%40-50%，死亡率高，死亡率高达达11.0%11.0%。危险度分层危险度分层注：不符合严格低危标准的任何患者均应按照高危患者指南进行治疗粒缺伴产粒缺伴产ESBLsESBLs细菌感染的治疗原则细菌感染的治疗原则去除产去除产ESBLsESBLs细菌产生的诱因，尽快缩短粒缺时间。及时拨除各种细菌产生的诱因，尽快缩短粒缺时间。及时拨除各种侵入性导管（如外周静脉置管侵入性导管（如外周静脉置管PICCPICC，中心静脉置管等）、尽量缩，中心静脉置管等）、尽量缩短住院时间、严格广谱抗菌药物的使用等。做好手卫生及多重耐短住院时间、严格广谱抗菌药物的使用等。做好手卫生及多重耐药菌的消毒，减少院内传播。药菌的消毒，减少院内传播。推荐对每位发热和中性粒细胞减少的患者在出现临床表现后立即推荐对每位发热和中性粒细胞减少的患者在出现临床表现后立即应用经验性抗菌药物治疗，以防止感染扩散和病情恶化。抗生素应用经验性抗菌药物治疗，以防止感染扩散和病情恶化。抗生素的选择应该覆盖产的选择应该覆盖产ESBLsESBLs细菌。细菌。推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类联合氨基糖苷类抗生素（特推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类联合氨基糖苷类抗生素（特别是高危患者），也可以根据药敏试验和病情选择酶抑制剂复合别是高危患者），也可以根据药敏试验和病情选择酶抑制剂复合制剂、头霉素类等联合氨基糖苷类抗菌药物或氟喹诺酮类。制剂、头霉素类等联合氨基糖苷类抗菌药物或氟喹诺酮类。粒缺伴产粒缺伴产ESBLsESBLs细菌感染的治疗推荐方案细菌感染的治疗推荐方案不同感染部位的治疗不同感染部位的治疗血流感染血流感染尿路感染尿路感染腹腔感染腹腔感染呼吸系统及胸腔纵膈感染呼吸系统及胸腔纵膈感染粒缺伴发热粒缺伴发热其他其他盆腔和中枢感染的治疗推荐盆腔和中枢感染的治疗推荐目录目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理ESBLESBL之抗生素管理策略之抗生素管理策略持续不断开展抗菌药物合理应用的教育和继续教育，从总体持续不断开展抗菌药物合理应用的教育和继续教育，从总体上减少抗生素使用同时，提高抗生素合理使用水平。上减少抗生素使用同时，提高抗生素合理使用水平。高高ESBLsESBLs发生率的背景下引导头孢菌素、特别是三代头孢菌素发生率的背景下引导头孢菌素、特别是三代头孢菌素临床合理应用临床合理应用努力实现产努力实现产ESBL ESBL 细菌感染治疗的多样性细菌感染治疗的多样性针对针对ESBLESBL的爆发流行之治疗性替代的爆发流行之治疗性替代持续不断开展抗菌药物合理应用的教育和继续教育，从持续不断开展抗菌药物合理应用的教育和继续教育，从总体上减少抗生素使用同时，提高抗生素合理使用水平。总体上减少抗生素使用同时，提高抗生素合理使用水平。正确的诊断是正确治疗的前提。正确的诊断是正确治疗的前提。努力实现经验性治疗和目标治疗的统一。努力实现经验性治疗和目标治疗的统一。努力做到耐药背景下经验性抗感染治疗的个体化努力做到耐药背景下经验性抗感染治疗的个体化。高高ESBLESBL发生率的背景下引导头孢菌素、特别是三代头发生率的背景下引导头孢菌素、特别是三代头孢菌素临床合理应用孢菌素临床合理应用选择性使用三代头孢菌素治疗非选择性使用三代头孢菌素治疗非ESBLESBL介导的多重耐药菌感染。介导的多重耐药菌感染。限制三代头孢菌素在围手术期预防用药的使用限制三代头孢菌素在围手术期预防用药的使用努力实现产努力实现产ESBL ESBL 细菌感染治疗的多样性细菌感染治疗的多样性收录了48例肠杆菌科血流感染，治疗成功的病例中碳青霉烯占33%，哌拉西林/他唑巴坦占28%，首次证明了体外敏感时可以期待酶抑制剂复合制剂临床成功。对产CTX-M-14型ESBL大肠埃希菌血流感染进行的研究6发现，其对碳青霉烯敏感性为100%、对哌拉西林/他唑巴坦敏感性为95%AAC2006;50:498504.ClinInfectDis2006;43:14071414.针对针对ESBLESBL的爆发流行之治疗性替代的爆发流行之治疗性替代抗生素替换前（DDD/1000患者-天）替换后（DDD/1000患者-天）P头孢他啶17.731.140.0001哌拉西林/他唑巴坦030.570.0001AntimicrobAgentsChemother,2004,48:392-5.治疗性替换的药物中，酶抑制剂复合制剂可能更为理想治疗性替换的药物中，酶抑制剂复合制剂可能更为理想作为作为-内酰胺和内酰胺和-内酰胺酶抑制剂复合制剂，药代动力内酰胺酶抑制剂复合制剂，药代动力学上的配伍非常合理学上的配伍非常合理体外对青霉素酶和氧亚胺头孢菌素酶、头孢菌素酶具有抑体外对青霉素酶和氧亚胺头孢菌素酶、头孢菌素酶具有抑制活性制活性对产对产ESBLsESBLs细菌有较高敏感性细菌有较高敏感性替换策略不可能彻底解决耐药问题替换策略不可能彻底解决耐药问题不使用抗菌药物并非总能消除耐药。如在未使用链霉素情不使用抗菌药物并非总能消除耐药。如在未使用链霉素情况下，肠杆菌科细菌约有况下，肠杆菌科细菌约有20%20%对链霉素耐药对链霉素耐药人们可能仅报道了阳性结果，而未报告阴性结果。人们可能仅报道了阳性结果，而未报告阴性结果。各种研究之间在研究对象、研究区域、研究方法、研究持各种研究之间在研究对象、研究区域、研究方法、研究持续时间等方面缺乏标准化指标来评价结果。续时间等方面缺乏标准化指标来评价结果。抗生素替换使一种耐药病原体减少的同时可能带来其它耐抗生素替换使一种耐药病原体减少的同时可能带来其它耐药问题。药问题。从实际操作的角度出发，多重耐药质粒使替换药物的选择从实际操作的角度出发，多重耐药质粒使替换药物的选择十分困难，替换持续时间无从把握。十分困难，替换持续时间无从把握。谢谢聆听！聆听！结束结束