《心脏听诊检查》PPT课件.ppt

心脏听诊诊 断 学 教 研 室 王 太 华 o 听 诊 是 检 查 心 脏 的 重 要 方 法 ， 也 是 较 难掌 握 的 方 法 。 心 脏 听 诊 常 可 获 得 极 重 要 的资 料 ， 作 为 诊 断 的 有 力 根 据 ， 例 如 ， 在 心尖 部 听 到 典 型 的 舒 张 期 隆 隆 样 杂 音 二 尖瓣 狭 窄 的 诊 断 即 可 确 立 。 因 此 ， 医 学 生 应用 心 体 验 ， 反 复 实 践 ， 逐 步 掌 握 这 项 临 床基 本 功 。概述 听诊的准备o 1、环境安静o 2、适当体位o 3、检查者思想高度集中o 4、有一副适耳的听诊器，有钟型和鼓型两种胸件，钟型听低音调，如二尖瓣舒张期雷鸣样杂音，鼓型听高音调如主动脉瓣舒张期叹气杂音。 心脏瓣膜听诊区o 心 脏 瓣 膜 听 诊 区 是 指 心 脏 各 瓣 膜 开 闭 时 产 生的 声 音 传 导 至 体 表 ， 听 诊 最 清 楚 的 部 位 。 瓣膜 听 诊 区 是 根 据 各 瓣 膜 产 生 的 声 音 沿 血 流 方向 传 导 到 胸 壁 的 不 同 部 位 来 确 定 ， 因 而 与 各瓣 膜 的 解 剖 位 置 并 不 完 全 一 致 。 传 统 的 心 脏瓣 膜 听 诊 区 为 四 个 瓣 膜 五 个 区 。 心脏瓣膜听诊区1。 二 尖 瓣 区 位 于 心 尖 部 ， 即左 侧 第 5肋 间 锁 骨 中 线 稍 内侧 。2。 肺 动 脉 瓣 区 胸 骨 左 缘 第 2肋 间 。3。 主 动 脉 瓣 区 胸 骨 右 缘 第 2肋 间 。4。 主 动 脉 瓣 第 二 听 诊 区 在 胸骨 左 缘 第 3助 间 。5。 三 尖 瓣 区 在 胸 骨 体 下 端 左缘 ， 即 胸 骨 左 缘 第 4、 5肋 间 。 2 13 45 心脏听诊的规范顺序2 13 45 听诊内容心 率心 律心 音额 外 心 音杂 音心 包 摩 擦 音 等 一、心率o 指 每 分 钟 心 跳 的 次 数 。 检 查 时 以 听 诊 器 在心 尖 部 听 取 第 一 心 音 计 数 。o 正 常 人 心 率 范 围 为 60一 100次 /mino 成 人 心 率 超 过 100次 mm， 婴 幼 儿 心 率 超 过150次 mm， 称 为 心 动 过 速 。 心 率 低 于 60次 min称 为 心 动 过 缓 。 二、心律o 指 心 脏 跳 动 的 节 律o 吸 气 时 心 律 增 快 呼 气 时 心 律 减 馒 ， 这 种 随 呼 吸 出现 的 心 律 不 齐 称 为 窦 性 心 律 不 齐 。 一 般 无 临 床 意 义 。听 诊 能 发 现 早 搏 和 房 颤 。o 期 前 收 缩 是 在 规 则 心 律 基 础 上 突 然 提 前 出 现 一 次 心跳 ， 其 后 有 较 长 时 间 间 歇 。 可 分 为 房 性 、 交 界 性 和室 性 。 据 发 生 频 率 分 为 偶 发 （ 小 于 6次 /分 ） 频 发（ 大 于 6次 /分 。 期 前 收 缩 规 律 出 现 可 形 成 联 律 如 二联 律 、 三 联 律 。 （三）听诊内容o心 房 颤 动 是 内 于 心 房 内 异 性 节 律 点 发 出 异 位 冲 动 产生 的 多 个 折 返 所 致 。o听 诊 特 点 主 要 是 ： 1.心 律 绝 对 不 规 则 ； 2.第 一 心 音强 弱 不 等 ； 3.脉 率 少 于 心 率 ， 这 种 脉 搏 脱 漏 现 象 称为 脉 搏 短 绌 或 短 绌 脉 。 房 颤 常 见 于 二 尖 瓣 狭 窄 、 冠心 病 、 甲 状 腺 功 能 亢 进 等 。 三、心音o 心 音 有 四 个 ， 按 出 现 的 先 后 命 名 为 第 一 心 音 (s1)，第 二 心 音 (s2),第 三 心 音 (s3)和 第 四 心 音 (s4)。 通常 只 能 听 到 s1和 s2， 在 某 些 健 康 儿 童 和 青 少 年 也 可听 到 s3。 s 4一 般 听 不 到 ， 如 能 听 到 可 能 为 病 理 性 . 第一心音o 出 现 在 心 室 收 缩 早期 ， 标 志 着 心 室 收缩 (收 缩 期 )的 开 始 。S1产 生 机 制 主 要 心室 收 缩 开 始 ， 二 尖瓣 和 三 尖 瓣 突 然 关闭 ， 瓣 叶 突 然 紧 张引 起 振 动 而 产 生 。 o 第 一 心 音 听 诊 的 特 点 ：o 1.音 调 较 低 (55-58Hz)；o 2.强 度 较 响 ；o 3.性 质 较 钝 ；o 4.历 时 较 长 (持 续 约0.1s)；o 5.与 心 尖 搏 动 同 时 出现 ；o 6.心 尖 部 听 诊 最 清 晰 。 第二心音听诊o 标 志 着 心 室 舒 张 (舒 张期 )开 始 。 一 般 认 为 主要 是 由 于 心 室 舒 张 开始 时 主 动 脉 瓣 和 肺 动脉 瓣 突 然 关 闭 引 起 的瓣 膜 振 动 所 产 生 。 o 第 二 心 音 听 诊 的 特 点 ：o 1.音 调 较 高 (62Hz)；o 2.强 度 较 s1为 低 ；o 3.性 质 较 s1清 脆 ；o 4.历 时 较 短 (0.08s)；o 5.在 心 尖 搏 动 之 后 出现 ；o 6.心 底 部 听 诊 最 清 楚 。 第 一 二 心 音 机 制 o 第 一 心 音 出 于 心 室 收缩 开 始 ， 二 尖 瓣 和 三尖 瓣 突 然 关 闭 ， 瓣 叶突 然 紧 张 引 起 振 动 而产 生 。o 第 二 心 音 由 主 动 脉 瓣 和肺 动 脉 瓣 突 然 关 闭 引 起的 瓣 膜 振 动 所 产 生 。 S1 S2 心音改变o (1)心 音 强 度 改 变 ： 除 了 胸 壁 厚 度 和 肺 含 气 量 多少 以 外 ， 影 响 心 音 强 度 的 主 要 因 索 还 有 ， 心 室充 盈 情 况 与 瓣 膜 位 置 ， 瓣 膜 完 整 性 与 活 动 性 ，心 室 收 缩 力 与 收 缩 速 率 等 。 第一心音强度改变o 增 强 ： s 1增 强 见 于o 1.二 尖 瓣 狭 窄 ；o 2.P-R间 期 缩 短 ;o 3.心 动 过 速 及 心 室 收 缩力 加 强o 4.完 全 性 房 室 传 导 阻 滞时 出 现 房 室 分 离 现象 如 心 房 与 心 室 同 时收 缩 ， 则 s1极 响 亮 ， 称为 “ 大 炮 音 ” 。 o 减 弱 ： s1减 弱 见 于o 1.二 尖 瓣 关 闭 不 全 ;o 2.PR间 期 延 长 时 ， 左窒 充 盈 过 度 ， 瓣 膜 位 置较 高 ；o 3.心 肌 炎 、 心 肌 病 ， 心肌 梗 塞 和 左 心 衰 竭 时 ，心 室 肌 收 缩 力 减 弱 ， s1低 钝 。 第二心音强度改变o 影 响 s2强 度 的 主 要 因 素 是 主 动 脉 、 肺 动 脉 内压 力 ， 半 月 瓣 的 完 整 性 和 弹 性 等 。o s2两 个 主 要 成 分 ， 即 主 动 脉 瓣 成 分 (A2)和 肺动 脉 瓣 成 分 (P2)， 通 常 P2在 肺 动 脉 瓣 听 诊 区最 清 晰 ， A2在 主 动 脉 瓣 区 听 诊 最 清 晰 。 第二心音强度增强o 主 动 脉 瓣 区 第 二心 音 (A2)增 强 见于 主 动 脉 内 压 力增 高 所 致 。 主 要见 于 高 血 压 、 主动 脉 粥 样 硬 化 。除 A 2增 强 外 ， 常可 带 有 高 调 金 属撞 击 声 。 o肺 动 脉 瓣 区 第 二 心音 (P2)增 强 ： 由 于肺 动 脉 内 压 增 高 所致 。 主 要 见 于 二 尖瓣 狭 窄 、 二 尖 瓣 关闭 不 全 、 左 心 衰 竭 。伴 有 左 至 右 分 流 的先 天 性 心 脏 病 也 可听 到 P2增 强 。 第一二心音强度改变o s2、 s2同 时 增 强 ：见 于 心 脏 活 动 增 强时 ， 如 劳 动 、 情 绪激 动 、 贫 血 等 。 胸壁 薄 者 ， 心 音 听 诊清 晰 有 力 、 但 并 非心 音 增 强 。 o S1,s2同 时 减 弱 ： 见心 肌 炎 、 心 肌 病 、心 肌 梗 塞 等 心 肌 严重 受 损 和 休 克 等 循环 衰 竭 时 。 心 包 积液 、 左 侧 胸 腔 大 量积 液 、 肺 气 肿 、 胸壁 水 肿 等 。 心音性质改变o 心 肌 严 重 受 损 时 ，第 一 心 音 失 去 原 有的 低 钝 性 质 ， 而 与第 二 心 音 相 似 ， 且多 有 心 率 增 快 ， 极似 钟 摆 之 di da声 ，称 为 钟 摆 律 。 又 称胎 心 律 。 o 钟 摆 律 为 一 重 要 的体 征 ， 提 示 病 情 危重 。 主 要 见 于 急 性心 肌 梗 塞 、 重 症 心肌 炎 、 克 山 病 。 心音分裂o 在 生 理 情 况 下 ， 心 室 收 缩 时 二 尖 瓣 与 三 尖 瓣 关闭 并 不 完 全 同 步 。 三 尖 瓣 关 闭 约 迟 于 二 尖 瓣0.02一 0.03s。 心 室 舒 张 时 主 动 脉 瓣 与 肺 动 脉瓣 的 关 闭 也 不 完 全 同 步 ， 肺 动 脉 瓣 关 闭 约 迟 于主 动 脉 瓣 0.026一 0.03s。o 如 在 某 些 情 况 下 ， 这 种 差 别 增 大 ， 在 听 诊 时 出现 一 个 心 音 分 成 两 个 部 分 的 现 象 ， 称 为 心 音 分裂 。 第一心音分裂o s1分 裂 ： 在 生 理 情 况 下 ， 只 有 少 数 儿 童 和 青年 可 听 到 s1分 裂 。 在 病 理 情 况 下 ， 使 三 尖 瓣关 闭 明 显 迟 于 二 尖 瓣 ， 在 心 尖 部 便 可 听 到 s1分 裂 。o 电 延 迟 见 于 右 束 支 传 导 阻 滞 ；o 机 械 延 迟 见 于 右 心 衰 竭 、 肺 动 脉 高 压 。 第一心音分裂 第二心音分裂o 1.生 理 分 裂 ： 在 生理 情 况 下 ， 大 多 数正 常 人 ， 尤 其 是 儿童 和 青 年 ， 深 吸 气末 可 以 听 到 s 2分 裂 ，呼 气 时 又 成 为 单 一的 s 2。 这 种 情 况 称为 生 理 性 分 裂 。 o 2.通 常 分 裂 ：o 这 是 s2分 裂 最 常 见 的 类型 ， 即 右 室 排 血 时 间 延长 ， 肺 动 脉 瓣 关 闭 明 显迟 于 主 动 脉 瓣 关 闭 时 间 ，或 主 动 脉 瓣 关 闭 时 间 提前 。o 前 者 常 见 于 完 全 性 右 束支 传 导 阻 滞 、 肺 动 脉 瓣狭 窄 、 二 尖 瓣 狭 窄 等 ；o 后 者 常 见 于 二 尖 瓣 关 闭不 全 、 室 间 隔 缺 损 等 。 第二心音分裂 第二心音分裂o 固 定 分 裂 指 s2分 裂几 乎 不 受 呼 气 、 吸气 的 影 响 ， 分 裂 的两 个 成 分 的 时 距 相对 固 定 ， 常 见 于 房间 隔 缺 损 。 o 反 常 分 裂 又 称 逆 分 裂 是 指 主 动脉 瓣 关 闭 迟 于 肺 动 脉 瓣 ， 即 P2在 前 ， A2在 后 吸 气 时 分 裂 变窄 ， 呼 气 时 分 裂 加 宽 。 s 2反常 分 裂 几 乎 都 是 病 理 性 的 ， 是重 要 的 心 脏 体 征 。 见 于 完 全 性左 束 支 传 导 阻 滞 、 主 动 脉 瓣 狭窄 等 。 第三心音o 出 现 在 心 室 舒 张 早期 ， 第 二 心 音 之 后0.12一 0.15s。 s3的产 生 是 由 于 心 室 快速 充 盈 时 ， 血 流 冲击 心 室 壁 引 起 室 壁(包 括 乳 头 肌 和 腱 索 )振 动 所 致 。 s3听 诊 的 特 点1.音 调 低 ( 50Hz)； 2.强 度 弱 ； 3.性 质 重 浊 而 低 钝 ， 似 为s2之 回 声 ； 4.持 续 时 间 短 (0.04s)； 5.心 尖 部 及 其 内 上方 听 诊 较 清 晰 ； 6.仰 卧 位 或 左 侧 卧 位 清 晰 ， 抬 高 下 肢使 增 强 ， 坐 位 或 立 位 时 减 弱 至 消 失 ； 7.一 般 在 呼 气 末较 清 楚 。 第四心音o 出 现 在 舒 张 晚 期 ，约 在 第 一 心 音 前0.1s(收 缩 期 前 )，一 般 认 为 s4的 产 生与 心 房 收 缩 有 关 。但 正 常 人 心 房 收 缩产 生 的 低 频 振 动 ，人 耳 听 不 到 。 第四心音o s4听 诊 特 点 是 低 调 、 沉 浊 、 很 弱 ， 在 sl之 前 。听 诊 部 位 在 心 尖 部 及 其 内 侧 。 四、额外心音o 指 在 原 有 心 音 之 外 ， 额 外 出 现 的 病 理 性 附 加心 音 。 大 多 数 是 一 个 附 加 音 ， 构 成 三 音 律 ；少 数 为 两 个 附 加 音 ， 构 成 四 音 律 ， 由 病 理 性S3和 或 s4与 原 有 的 s 1、 s 2构 成 的 三 音 律 或四 音 律 。 舒张期额外心音：o 1、奔马律o由 出 现 在 s 2之 后 的 病 理 性 s3或 s 4， 与原 有 的 s1、 s2组 成 的 节 律 ， 在 心 率 快 时( 100次 min)， 极 似 马 奔 跑 时 的 蹄 声 ，故 称 奔 马 律 。 奔 马 律 是 心 肌 严 重 受 损 病变 的 重 要 体 征 ， 它 的 出 现 和 消 失 都 有 重要 的 临 床 意 义 。 舒张早期奔马律o 为 最 常 见 的 一 种 奔 马 律 。 由 于 发 生 在 舒 张 期 较早 时 期 ， 听 诊 时 在 s 2之 后 ， 故 通 常 称 为 舒 张 早期 奔 马 律 。o 舒 张 早 期 奔 马 律 产 生 的 机 制 一 般 认 为 是 由 于 舒张 期 心 室 负 荷 过 重 ， 心 肌 张 力 减 低 ， 心 室 壁 顺应 性 减 退 ， 在 舒 张 早 期 心 房 血 液 快 速 注 入 心 室时 ， 引 起 已 过 度 充 盈 的 心 室 壁 产 生 振 动 所 致 ，故 也 称 室 性 奔 马 律 。 舒 张 早 期 奔 马 律 与 生 理 性 第 三 心 音o 1.舒 张 早 期 奔 马 律 出 现 在 有 严 重 器 质 性 心 脏 病 的 病人 ， 而 生 理 性 s3出 现 于 健 康 人 ， 尤 其 是 儿 童 期 青 少年 多 见 ；o 2.舒 张 早 期 奔 马 律 出 现 于 心 率 较 快 ， 常 在 100次 min以 上 时 ， 生 理 性 s3多 出 现 在 心 率 低 于 loo次 min时 ；o 3.舒 张 早 期 奔 马 律 不 受 体 位 影 响 ， 生 理 性 s 3于 坐位 或 立 位 时 消 失 ；o 4.生 理 性 s3距 s2较 近 ， 声 音 较 低 。 舒 张 早 期 奔 马 律的 额 外 心 音 距 s2较 远 ， 3个 心 音 间 隔 大 致 相 等 ， 声音 较 响 。 舒 张 早 期 奔 马 律 听 诊 特 点o 1.音 调 较 低 ；o 2.强 度 较 弱 ；o 3.其 额 外 心 音 出 现 在 舒 张 期 即 s2后 ，o 4.听 诊 最 清 晰 部 位 ， 左 室 奔 马 律 在 心 尖 部 ， 右 室 奔 马 律 在 胸骨 下 端 左 缘 ；o 5.呼 吸 的 影 响 。 舒 张 早 期 奔 马 律 意 义o 从 临 床 角 度 看 ， 舒 张 早 期 奔 马 律 反 映 左 室 功 能 低 下 ，左 室 舒 张 期 容 量 负 荷 过 重 ， 心 肌 功 能 严 重 障 碍 。o 故 认 为 奔 马 律 是 一 个 严 重 的 征 候 ， 预 后 不 良 。 它 的消 失 也 是 病 情 好 转 的 标 志 之 一 。 常 见 于 心 力 衰 竭 、急 性 心 肌 梗 塞 、 心 肌 炎 、 扩 张 型 心 肌 病 、 二 尖 瓣 关闭 不 全 、 高 血 压 性 心 脏 病 。 舒 张 晚 期 奔 马 律 临 床 意 义o由 于 发 生 较 晚 ， 在收 缩 期 开 始 之 前 即s1前 0.1s， 故 常 称为 收 缩 期 前 奔 马 律 .由 于 它 实 际 上 是 由病 理 性 s4与 s1、 s2所 构 成 的 节 律 ， 也称 为 第 四 心 音 奔 马律 。 o反 映 心 室 收 缩期 压 力 负 荷 过重 ， 室 壁 顺 应性 降 低 ， 多 见于 压 力 负 荷 过重 引 起 心 室 肥厚 的 心 脏 病 ；也 可 见 于 心 肌受 损 出 现 的 心肌 顺 应 性 下 降等 疾 病 。 舒 张 晚 期 奔 马 律 听 诊 特 点o 1.音 调 较 低 ； 2.强 度 较 弱 ； 3.额 外 心 音 距 s2较 远 ， 距 s1近 ； 4.听 诊 最 清 晰 部 位 ： 在 心 尖区 稍 内 侧 (如 来 自 右 房 者 则 在 胸 骨 左 缘 3、 4肋 间 )； 5呼 吸 的 影 响 ： 呼 气 末 最 响 (如 来 自右 房 者 则 在 吸 气 末 加 强 )。 重叠奔马律o 当 同 时 存 在 舒 张 早 期 奔 马 律 和 舒 张 晚 期 奔 马 律 时 ，听 诊 呈 “ kelen-da-la” 四 个 音 响 ， 称 为 四 音 律 ，又 称 火 车 头 ” 奔 马 律 。 当 心 率 增 至 相 当 快 s3与 s4互 相 重 叠 ， 称 为 重 叠 奔 马 律 。 常 见 于 左 或 右 心 衰 竭伴 心 动 过 速 时 ， 也 可 见 于 风 湿 热 伴 有 PR间 期 延 长和 心 动 过 速 的 病 人 。 2、开瓣音o又 称 二 尖 瓣 开 放 拍 击 音 。 它 是 在 二 尖 瓣 狭 窄时 ， 第 二 心 音 后 (0.07s)出 现 的 一 个 高 调 而清 脆 的 额 外 音 ， 开 瓣 音 产 生 的 机 制 是 在 舒 张早 期 ， 血 液 自 左 房 快 速 经 过 狭 窄 的 二 尖 瓣 口流 入 左 宝 ， 弹 性 尚 好 的 二 尖 瓣 迅 速 开 放 到 一定 程 度 又 突 然 停 止 ， 引 起 瓣 叶 张 帆 式 振 动 ，产 生 拍 击 样 声 音 。 听 诊 特 点 开 瓣 音o 1.音 调 较 高 ；o 2.响 亮 、 清 脆 、 短 促 ， 呈 拍 击 样 ；o 3.听 诊 部 位 在 心 尖 部 及 其 内 侧 ；o 4.呼 气 时 增 强 。o 此 音 具 有 重 要 临 床 意 义 ， 见 于 二 尖 瓣 狭 窄 为主 的 病 变 。 常 用 来 作 为 二 尖 瓣 分 离 术 适 应 证的 参 考 条 件 。 听 到 开 瓣 音 提 示 轻 、 中 度 狭 窄 ，瓣 膜 弹 性 和 活 动 性 较 好 。 3、心包叩击音o 指 缩 窄 性 心 包 炎 时 ， 在 s 2后 约 0.1s出 现 的一 个 较 响 的 短 促 声 音 。o 其 产 生 机 制 系 心 包 增 厚 、 粘 连 ， 使 心 室 舒 张受 限 ， 在 心 空 快 速 充 盈 时 ， 心 室 舒 张 受 心 包阻 碍 被 迫 骤 然 停 止 ， 使 室 壁 振 动 产 生 的 声 音 。o 此 音 可 在 心 前 区 听 到 ， 心 尖 部 和 胸 骨 下 段 左缘 最 清 晰 ， 主 要 见 于 缩 窄 性 心 包 炎 ， 也 可 见于 慢 性 心 包 渗 液 ， 心 包 增 厚 、 粘 连 等 。 收缩期额外心音o 1、 收 缩 早 期 喷 射 音 ： 亦 称 收 缩 早 期 喀 喇 音 。出 现 于 收 缩 早 期 ， 即 s1后 约 0.0 5一 0.07s，它 产 生 的 机 制 有 二 ： 1.主 动 脉 、 肺 动 脉 由 于某 种 原 因 扩 张 或 压 力 增 高 ， 在 左 、 右 心 室 喷血 时 引 起 突 然 紧 张 发 生 振 动 ； 2.如 存 在 主 、肺 动 脉 瓣 狭 窄 而 瓣 膜 活 动 尚 好 时 ， 在 左 、 右心 室 喷 血 起 始 时 瓣 膜 凸 向 主 、 肺 动 脉 ， 而 产生 振 动 。 收缩早期喷射音 2、收缩中、晚期喀喇音o喀 喇 音 出 现 于 s1后 0.08s者 称 收 缩 中 期 喀 喇音 ， 0.08s以 上 称 收 缩 晚 期 喀 喇 音 。 听 诊 的特 点 是 高 调 、 较 强 、 短 促 ， 如 关 门 落 锁 之 Ka Ta声 ； 最 响 部 位 在 心 尖 区 及 其 稍 内 侧 ； 随 体位 改 变 而 变 化 ,即 某 一 体 位 可 听 到 ， 改 变 体位 可 能 消 失 。 二尖瓣脱垂 3、医源性额外心音o 1.人 工 起 搏 音 ： 由于 置 入 人 工 心 脏 起搏 器 的 电 极 引 起 。发 生 于 s1前 ， 呈 高调 ， 短 促 带 喀 喇 音性 质 ， 在 心 尖 区 及胸 骨 左 绦 第 4、 5助间 清 晰 。 o 2.人 工 瓣 膜 音 ： 由于 置 换 人 工 瓣 膜 (金属 瓣 膜 )， 在 开 放 和关 闭 时 期 瓣 膜 撞 击金 属 支 架 所 致 。 六、心脏杂音o 心 脏 杂 音 (cardiac murmurs)是 指 除 心 音 和额 外 心 音 之 外 ， 由 心 室 壁 、 瓣 膜 或 血 管 壁 振动 产 生 的 异 常 声 音 ， 它 的 特 点 是 持 续 时 间 较长 ， 性 质 特 异 ， 可 与 心 音 分 开 或 连 续 ， 甚 至掩 盖 心 音 。 由 于 杂 音 的 不 同 特 性 ， 对 某 些 心脏 病 的 诊 断 有 重 要 意 义 。 杂音产生的机制o1)瓣 膜 口 狭 窄 或 关 闭 不 全 ；o2)异 常 通 道 ；o3)血 流 加 速 ；o4)血 液 粘 稠 度 降 低 ：o5)心 脏 内 或 心 腔 内 飘 浮 物 ；o6)血 管 腔 扩 大 或 狭 窄 。 杂 音 听 诊 的 要 点 ： 最 响 部 位o 1)最 响 部 位 ： 杂 音 的 最 响 部 位 与 病 变 部 位 相 关 ， 也与 血 流 方 向 和 介 质 有 关 。o 一 般 说 来 ， 杂 音 在 某 瓣 膜 听 诊 区 最 响 ， 提 示 病 变 在该 区 相 应 的 瓣 膜 。o 如 杂 音 在 心 尖 部 最 响 ， 提 示 二 尖 瓣 病 变 ；o 杂 音 在 主 动 脉 瓣 区 最 响 ， 提 示 主 动 脉 瓣 病 变o 如 胸 骨 左 缘 第 3、 4肋 间 听 到 响 亮 而 粗 糙 的 收 缩 期 杂音 ， 首 先 想 到 室 间 隔 缺 损 ；o 胸 骨 左 缘 第 2、 3肋 间 有 连 续 性 机 器 样 粗 糙 杂 音 ， 应想 到 动 脉 导 管 末 闭 。 杂 音 听 诊 的 要 点 ： 时 期o 2)时 期 ： 不 同 时 期 出 现 的 杂 音 ， 常 反 映 不 同的 病 变 。 同 在 心 尖 部 听 到 的 杂 音 ， 如 在 收 缩期 出 现 ， 提 示 二 尖 瓣 关 闭 不 全 ， 在 舒 张 期 出现 ， 则 提 示 二 尖 瓣 狭 窄 。o 一 般 分 为 收 缩 期 杂 音 ， 舒 张 期 杂 音 和 连 续 性杂 音 三 种 。o 按 杂 音 在 收 缩 期 或 舒 张 期 出 现 的 早 晚 相 持 续时 间 长 短 ， 进 一 步 分 为 早 期 、 中 期 、 晚 期 和全 期 杂 音 。 杂 音 听 诊 的 要 点 ： 性 质o 临 床 上 常 以 生 活 中 的 类 似 声 音 来 形 容 ， 如 吹 风 样 、 隆隆 样 (滚 筒 样 )、 叹 气 样 (灌 水 样 )、 机 器 样 、 乐 音 样 、鸟 鸣 样 等 。o 吹 风 样 杂 音 常 见 于 二 尖 瓣 区 和 肺 动 脉 瓣 区 ， 典 型 的 粗糙 的 吹 风 样 收 缩 期 杂 音 ， 常 提 示 二 尖 瓣 关 闭 不 全 。o 隆 隆 样 杂 音 为 低 调 ， 心 尖 区 舒 张 期 隆 隆 样 杂 音 是 二 尖瓣 狭 窄 的 特 征 。o 叹 气 样 杂 音 见 于 主 动 脉 瓣 区 ， 为 主 动 脉 期 关 闭 不 全 的特 点 。 杂 音 听 诊 的 要 点 ： 传 导o 杂 音 沿 血 流 方 向 传 导 ， 也 可 经 周 围 组 织 传 导 。一 定 的 杂 音 向 一 定 部 位 传 导 。o 二 尖 瓣 关 闭 不 全 时 (收 缩 期 )杂 音 向 左 腋 下 、左 肩 胛 区 传 导 ； 狭 窄 时 (舒 张 期 )杂 音 较 局 限 。主 动 脉 瓣 狭 窄 时 (收 缩 期 )杂 音 主 要 向 颈 部 、胸 骨 上 窝 传 导 ； 关 闭 不 全 时 (舒 张 期 )杂 音 主要 沿 胸 骨 左 缘 下 传 并 可 到 达 心 尖o 在 某 瓣 膜 听 诊 区 如 听 到 杂 音 怎 样 鉴 别 是 该 瓣膜 产 生 的 还 是 传 导 而 来 的 ？ 杂 音 听 诊 的 要 点 强 度o 5) ： 即 杂 音 的 响 度 。 杂 音 的 强 度 取 决 于 ：o 1.狭 窄 程 度 ；o 2.血 流 速 度 ：o 3.压 力 阶 差 ：o 4.心 肌 收 缩 力 ： 杂音强度变化o1.递 增 型 ；o2.递 减 型 杂 音 ；o3.递 增 递 减 型 杂 音 ， 又 称 菱 形 杂 音 ；o4. 连 续 型 杂 音 ；o5.一 贯 型 杂 音 ； 杂音强度Levine 6级分级法 体位对杂音的影响o 首 先 ， 某 些 体 位 使 一 些 杂 音 容 易 听 到 。 如 左 侧 卧 位 时 ，可 使 二 尖 瓣 狭 窄 的 舒 张 期 隆 隆 样 杂 音 更 明 显 ， 坐 位 前倾 时 ， 可 使 主 动 脉 辫 关 闭 不 全 的 舒 张 期 杂 音 更 明 显 ；o 其 次 ， 迅 速 改 变 体 位 ， 血 液 分 布 和 回 心 血 量 的 变 化 ，也 会 影 响 杂 音 。 如 由 卧 位 或 下 蹲 位 到 迅 速 站 立 ， 二 尖瓣 、 三 尖 瓣 关 闭 不 全 ， 肺 动 脉 瓣 狭 窄 和 关 闭 不 全 ， 主动 脉 瓣 关 闭 不 全 的 杂 音 均 减 弱 ， 而 特 发 性 肥 厚 型 主 动脉 瓣 下 狭 窄 的 杂 音 增 强 。 呼吸对杂音的影响o呼 吸 ： 呼 吸 可 使 左 、 右 心 室 的 排 血 量 及心 脏 的 位 置 发 生 改 变 而 影 响 杂 音 的 响 度 ，有 助 干 判 定 杂 音 。o深 吸 气 时 ， 胸 腔 内 负 压 下 降 ， 回 心 血 量增 多 ， 肺 循 环 容 量 增 加 ， 使 右 心 排 血 量增 加 ； 同 时 ， 心 脏 沿 长 轴 顺 钟 向 转 位 ，使 三 尖 瓣 更 贴 近 胸 壁 ， 从 而 使 右 心 发 生的 杂 音 如 三 尖 瓣 关 闭 不 全 或 狭 窄 、 肺 动脉 辫 关 闭 不 全 或 狭 窄 )增 强 。 运动对杂音的影响o 运 动 ： 运 动 时 心 率 增 快 ， 循 环 血 量 增 加 相 加 速 f心排 血 量 增 加 。 可 使 器 质 性 杂 音 增 强 ， 故 常 用 以 发现 较 弱 的 杂 音 。 如 轻 度 二 尖 瓣 狭 窄 时 ， 杂 音 短 促 ，不 易 判 定 ， 可 用 运 动 使 其 增 强 ， 以 帮 助 诊 断 杂音的临床意义o功 能 性 杂 音 通 常 是 指 产 生 杂 音 的 部 位 没 有 器质 性 病 变 时 出 现 的 杂 音 ， 器 质 性 杂 音 是 指 产生 杂 音 的 部 位 有 器 质 性 损 害 出 现 的 杂 音 。 由于 舒 张 期 杂 音 绝 大 多 数 为 器 质 性 杂 音 ， 故 一般 仅 将 收 缩 期 杂 音 分 为 功 能 性 与 器 质 性 ， 两者 鉴 别 具 重 要 临 床 价 值 。 收缩期杂音 二尖瓣区o 1、功能性杂音：o常见于运动、发热、妊娠、与甲状腺功能亢进。o杂音性质：柔和、吹风样、强度26级、时限短，较局限。o具有心脏病理意义的功能性杂音有左心增大引起的二尖瓣相对关闭不全，如高血压性心脏病，冠心病，贫血性心脏病和扩张性心脏病等，杂音性质粗糙，吹风样，强度236级，时限较长，可有一定的传导。 o 2、器质性：o主要见于风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等。o杂音性质：较粗糙、吹风样、高调，强度在36以上，持续时间长，可占全收缩期，甚至遮盖第一心音，并向左腋下传导。 主动脉瓣区o 1.器 质 性 ； 多 见 。 主 要 见 于 主 动 脉 瓣 狭 窄 。 听 诊特 点 是 杂 音 为 喷 射 性 、 吹 风 祥 ， 杂 音 呈 菱 形 ， 与第 一 心 音 之 间 有 间 隔 ， 不 掩 盖 第 一 心 音 ， 性 质 粗糙 ， 常 伴 震 颤 ， 杂 音 顺 血 流 方 向 向 颈 部 传 导 ， 伴 A 2减 弱 。o 2.相 对 性 ： 主 要 见 于 主 动 脉 粥 样 硬 化 、 主 动 脉 扩张 、 高 血 压 病 等 。 实 质 是 主 动 脉 扩 张 ； 听 诊 特 点是 杂 音 较 柔 和 ， 一 般 无 震 颤 ， 杂 音 常 可 沿 胸 骨 右缘 向 下 传 导 ， 常 有 A 2亢 进 。 肺动脉瓣区o 1.功 能 性 ： 多 见 ， 尤 以 健 康 儿 童 或 青 少 年 常 见 。 听诊 特 点 为 柔 和 、 吹 风 样 杂 音 ， 音 调 低 ， 不 向 远 处 传导 ， 常 为 2 6级 以 下 ， 卧 位 时 明 显 ， 坐 位 时 减 轻 或消 失 。 相 对 性 ： 在 二 尖 瓣 狭 窄 、 房 间 隔 缺 损 时 ， 引起 肺 动 脉 高 压 ， 肺 动 脉 扩 张 ， 出 现 肺 动 脉 瓣 相 对 关闭 不 全 而 产 生 此 杂 音 。 其 特 点 与 功 能 性 杂 音 略 同 。o 2.器 质 性 ： 见 于 先 天 性 肺 动 脉 瓣 狭 窄 。 杂 音 呈 喷 射性 ， 响 亮 而 粗 糙 ， 强 度 为 3 6级 或 3 6级 以 上 ， 呈菱 形 ， 常 伴 震 颤 ， P2常 减 弱 并 s 2分 裂 ， 向 上 下 肋间 、 左 胸 及 背 部 传 导 。 三尖瓣区o 1、功能性：o有多见于右心室扩大的患者，如二尖瓣狭窄，肺心病，因右室扩大导致三尖瓣相对关闭不全。o杂音为吹风样、柔和，吸气时增强，一般在36级以下，可随病情好转，心腔缩小而或减弱消失。由于右心室增大。杂音部位可移向左侧近心尖处，需与二尖瓣关闭不全的杂音相鉴别。 o 2、器质性：极少见，听诊特点与器质性二尖瓣关闭不全类似，但不传至腋下。可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动。 其他部位o其 他 部 位 ： 室 间 隔 缺 损 时 ， 可 于 胸 骨 左缘 第 3、 4肋 间 听 到 响 亮 而 粗 糙 的 收 缩 期杂 音 ， 强 度 3 6级 以 上 ， 常 伴 震 颤 ,向心 前 区 传 导 。 室 间 隔 穿 孔 时 ， 杂 音 突 然出 现 ， 听 诊 特 点 与 室 间 隔 缺 损 大 致 相 同 ，且 常 伴 奔 马 律 。 舒张期杂音o 二 尖 瓣 区 ：o 1.器 质 性 ： 主 要 见 于 风 湿 性 心 脏 病 二 尖 瓣 狭 窄 。 听诊 特 点 是 ： 杂 音 最 响 部 位 在 心 尖 区 ， 时 期 为 舒 张 中晚 期 ， 性 质 为 隆 隆 样 ， 先 递 减 后 递 增 ， 音 调 较 低 ，较 局 限 ， 不 向 远 处 传 导 ， 常 伴 震 额 及 sl增 强 ， 杂 音前 可 有 开 瓣 音 。 这 些 特 点 是 确 定 二 尖 瓣 狭 窄 极 为 重要 的 根 据 。 o 2.相 对 性 ： 主 要 见 于 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 引 起的 相 对 性 二 尖 瓣 狭 窄 。 现 代 研 究 表 明 ， 左 室血 容 量 增 多 及 舒 张 期 压 力 增 高 使 二 尖 瓣 膜 处于 较 高 位 置 呈 现 相 对 狭 窄 ， 因 而 产 生Austin Flint杂 音 。o器质性与功能性鉴别看书。 舒张期杂音 主动脉瓣区o 可见于各种原因的主动脉瓣关闭不全。 杂音呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样的特点，常向胸骨左缘及心尖传导，于主动脉瓣第二听诊区，前倾坐位，深呼气后暂停呼吸最清楚。o常见原因为风湿性心脏瓣膜病或先天性主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎和马方综合征所致主动脉瓣关闭不全。 肺动脉瓣区o 器 质 性 病 变 (先 天 性 、 风 湿 性 )引 起 者 少 见 ，多 由 于 肺 动 脉 扩 张 引 起 瓣 膜 相 对 关 闭 不 全 。o 听 诊 特 点 是 ： 杂 音 呈 递 减 型 ， 性 质 为 吹 风 样或 叹 气 样 ， 胸 骨 左 绿 第 2助 间 听 诊 最 响 ， 向第 3肋 间 传 导 ， 平 卧 位 及 吸 气 时 增 强 。 此 杂音 称 为 Grahamsteel杂 音 。 常 见 于 二 尖 瓣 狭窄 、 肺 原 性 心 脏 病 、 原 发 性 肺 动 脉 高 压 等 。 三尖瓣区o局限于胸骨左缘第4、5肋间，低调隆隆样，深吸气末杂音增强见于三尖瓣狭窄，极为少见。 连续性杂音o 是 由 同 一 异 常 血 流 引 起 ， 常 见 于 动 脉 导 管 末 闭 。听 诊 的 特 点 是 杂 音 从 第 一 心 音 后 不 久 开 始 ， 持 续整 个 收 缩 期 和 舒 张 期 ， 高 峰 在 第 二 心 音 处 ， 呈 大菱 形 杂 音 ， 第 二 心 音 常 听 不 到 。 杂 音 性 质 粗 榜 、响 亮 而 类 似 旧 式 机 器 转 动 时 的 噪 音 ， 故 又 称 机 器样 杂 音 。 杂 音 最 响 部 位 在 胸 骨 左 缘 第 2肋 间 ， 向 上胸 部 和 肩 胛 间 区 传 导 ； 常 伴 震 颤 。 心包摩擦音o 心 包 摩 擦 音 是 指 壁 层 和 脏 层 心 包 由 于 炎 症 或 其 他原 因 发 生 纤 维 蛋 白 沉 着 ， 两 层 心 包 表 面 变 得 粗 糙 ，随 心 脏 搏 动 互 相 摩 擦 而 产 生 的 振 动 。 摩 擦 音 可 在整 个 心 前 区 听 到 ， 但 以 胸 骨 左 缘 3、 4肋 间 最 响 ，坐 位 前 倾 时 更 明 显 。 常 见 于 心 包 炎 (结 核 性 、 非特 异 性 、 风 湿 性 、 化 脓 性 )， 也 可 见 于 急 性 心 肌梗 塞 、 尿 毒 症 和 系 统 性 红 斑 狼 疮 等 。o 心 包 摩 擦 音 与 胸 膜 摩 擦 音 的 主 要 区 别 总 结o 1.瓣 膜 听 诊 区o 2.听 诊 顺 序o 3.听 诊 内 容 ： 心 率 ， 心 律 ， 心 音（ s1,s2,s3,s4),心 音 改 变 (强 度 ， 性 质 ， 分裂 ),额 外 心 音 (奔 马 律 ， 开 瓣 音 ， 心 包 叩 击音 ， 肿 瘤 扑 落 音 ， 喷 射 音 ， 喇 音 ， 医 源 性 ),杂 音 (机 制 ， 要 点 (部 位 ， 时 期 ， 性 质 ， 传 导 ，强 度 及 分 级 ， 体 位 呼 吸 运 动 ),意 义 ， 心 包 磨擦 音 要点o 基 本 方 法 和 原 则 ;o S1,s2,s3和 奔 马 律 的 机 制 和 意 义 ;o S1,s2鉴 别 要 点 ;o 部 位 ， 时 期 ， 性 质 ， 强 度 ， 传 导 ， 变 化 的 特异 性 ;o 强 度 分 级 以 及 器 质 性 和 功 能 性 杂 音 鉴 别 要 点 ；o 开 瓣 音 ， 二 尖 瓣 狭 窄 ， 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ，Grahamsteel,AustinFlint杂 音 血管检查内容（一）视诊o1.肝-颈静脉返流征肝-颈静脉返流征阳性，亦称为腹一颈静脉回流征阳性，提示肝脏淤血，是右心功能不全的重要早期征象之一。o2.毛细血管搏动征用手指轻压病人指甲床末端，或以干净玻片轻压病人口唇黏膜，如见到红白交替的、与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征阳性。主动脉瓣关闭不全时可见到这一现象，其他脉压增大的疾病，如重症贫血、甲状腺功能亢进症等，亦可出现毛细血管搏动现象。 （二）触诊o1.水冲脉脉搏骤起骤降，急促而有力。常见于主动脉瓣关闭不全、发热、甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。o2.交替脉为一种节律正常而强弱交替的脉搏。它的出现表示心肌受损，为左室衰竭的重要体征，见于高血压心脏病、急性心肌梗死或主动脉瓣关闭不全等。o3.奇脉指吸气时脉搏明显减弱或消失的现象，又称为吸停脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎时，是心包填塞的重要体征之一。 o 4.无脉即脉搏消失，见于严重休克及多发性大动脉炎。多发性大动脉炎使某一部位动脉闭塞而致相应部位脉搏消失（如上肢无脉症型、下肢无脉症型多发性 大动脉炎）。此外，也可见于血栓闭塞性脉管炎，多发生于下肢动脉，可见一侧胫后或足背动脉的脉搏减弱或消失。主动脉缩窄时，下肢脉搏可较上肢明显减弱甚至 触不到。o5.重搏脉正常脉波的降支上可见一切迹（代表主动脉瓣关闭），其后有一重搏波，此波一般不能触及。在某些病理情况下，此波增高而可以触及，即为重搏脉。重搏脉可见于伤寒或其他可引起周围血管松弛、周围阻力降低的疾病。 （三）听诊o1.枪击音与杜氏双重杂音主动脉瓣关闭不全时，将听诊器体件放在肱动脉或股动脉处，可听到“嗒、嗒”音，称为枪击音，这是由于脉压增大使脉波冲击动脉壁所致。如再稍加压力，则可听到收缩期与舒张期双重杂音，称为杜氏双重杂音。有时在甲状腺功能亢进症、高热、贫血的病人，亦可听到枪击音及杜氏双重杂音。o2.其他血管杂音在甲状腺功能亢进症病人肿大的甲状腺上可听到病理性动脉杂音，此音常为连续性，但收缩期较强；主动脉瘤时，在相应部位可听到收缩期杂音；动-静脉瘘时，在病变部位可听到连续性杂音；肾动脉狭窄时，可在腰背部及腹部听到收缩期杂音。 o（四）周围血管征o周围血管征包括头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。它们都是由脉压增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲状腺功能亢进症等。 张某某，女； 26岁；有多关节炎病史10年。常感乏力、易倦，起初在重体力劳动后出现气急、咳嗽、白粘痰、近年轻度劳动后也出现气急。有时突然夜间呼吸困难。医院医生诊断“风心二狭”。 请问：查体可有何体征？病例1、 可能的体征有：o视：轻度口唇紫绀、两颧暗红（二尖瓣面容）。o触：心尖部可触及舒张期震颤。o叩：正常的心腰部消失，心浊音界呈梨形。o听：心尖部第一心音亢进，肺动脉瓣区第2音亢进，有轻度分裂 ；第二心音后有开放拍击音；可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。o诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄o治疗；可介入行二狭扩张术。 病例2 李某某，女； 36岁；有多关节炎病史10年。10年前重体力劳动后出现气急、咳嗽，近年轻度劳动后也出现气急。有时突然夜间呼吸困难。半年前乏力明显，1月来，有下肢水肿、心慌，咳粉红色泡沫痰，呼吸困难明显。 医院医生诊断“风心二狭、心衰”。 请问：查体可有何体征？ 可能的体征有：o视：端坐呼吸，明显口唇紫绀、两颧暗红。o触：心尖部可触及舒张期震颤。o叩：心腰部略膨出，心界向双侧扩大。o听：心尖部第一心音亢进，第二心音后有开放拍击音；可闻及舒张中晚期隆隆样杂音及收缩期杂音。肺动脉瓣区第2音亢进，有轻度分裂 ； o另有肝肿大、下肢水肿及颈静脉怒张；双肺底部有明显湿罗音；o诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、全心衰o治疗；纠正心衰后，可考虑行二尖瓣置换术 o二尖瓣狭窄o早期轻度的二尖瓣狭窄大多没有明显的症状。及至左心衰竭时可出现呼吸困难(劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、急性肺水肿)、咳嗽、咯痰、咯血、倦怠、紫绀等表现。右心衰竭时可出现颈静脉怒张、肝脏肿大伴压痛、下肢可凹性浮肿等症状。晚期可发生腹水和心源性肝硬化。 o 1如在心尖部闻及舒张期隆隆样杂音，且伴有左心房增大的证据时，结合心脏超声检查，即可诊断为二尖瓣狭窄。o2如心尖部可闻及响亮粗糙的。以上的收缩期吹风样杂音，且伴有左房、左室增大的征象时，结合心脏超声检查，即可诊断为二尖瓣关闭不全。 o3如果在主动脉瓣听诊区闻及响亮粗糙的收缩期吹风样杂音，伴有左心室增大，结合心脏超声检查，即可确诊。 o4根据主动脉瓣区有舒张期吹风样杂音，左室增大及周围血管征等体征，结合心脏超声检查，不难做出诊断。