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病 案 一 初 步 诊 断 诊 断 依 据 鉴 别 诊 断 进 一 步 检 查 治 疗 初 步 诊 断结 核 性 脑 膜 炎原 发 性 肺 结 核 诊 断 依 据p病 因p临 床 表 现p并 发 症p辅 助 检 查 病 因p结 核 接 触 史 其 父 患 “ 肺 结 核 ” 3个 月 ， 现 仍 治 疗 中 p卡 介 苗 接 种 史 生 后 未 接 种 卡 介 苗 p既 往 结 核 病 史p近 期 急 性 传 染 病 史 卡 介 苗 接 种p 减 毒 活 结 核 菌 混 悬 液p 左 上 臂 三 角 肌 上 端 皮 内 注 射p 生 后 至 两 个 月 内 接 种p 反 应 ： 4 6周 局 部 有 小 溃 疡 ， 个 别 有 淋 巴 结 肿 大 ，化 脓p 禁 忌 征 ： 患 结 核 病 、 急 性 传 染 病 、 肾 炎 、 心 脏 病 、湿 疹 、 免 疫 缺 陷 病 等 临 床 表 现p一 般 情 况 病 程 中 ， 患 儿 吃 奶 少 ， W 6.5kg， 营 养 较 差 ， 精神 不 振 ， T 38.4 （ 腋 温 ） 。 p肺 部 体 征 不 明 显 临 床 表 现p神 经 系 统 体 征 颅 内 压 升 高 ： 反 复 发 作 抽 搐 ， 表 现 双 眼 上 翻 ， 手足 小 抽 动 ， 约 持 续 1 2分 钟 自 行 缓 解 ， 抽 止 后 精神 不 好 。 病 程 中 ， 患 儿 常 烦 躁 不 安 、 哭 闹 ， 有 时用 手 打 头 。 双 眼 凝 视 ， 前 囟 稍 紧 张 。 脑 膜 刺 激 征 ： 颈 抵 抗 ， 克 氏 征 、 布 氏 征 可 疑 。 双 膝 反 射 稍 亢 进 ， 巴 氏 征 （ ） 。 并 发 症p稀 释 性 低 钠 血 症 钠 135mmol/L（ 正 常 ）p低 钾 血 症 钾 3.48mmol/Lp颅 神 经 障 碍 面 神 经 瘫 痪 左 侧 鼻 唇 沟 稍 变 浅 ， 口 角 轻度 右 侧 歪 斜 。 辅 助 检 查血 常 规 ： WBC 12.3 109/L,N 70%。血 生 化 ： 钾 3.48mmol/L。胸 片 ： 右 肺 上 野 见 一 较 大 团 块 状 影 ， 与 纵 隔 广 泛 相 连 ，双 肺 门 增 大 ， 双 肺 内 、 中 带 可 见 多 个 结 节 状 密 度 增高 影 ， 部 分 病 灶 有 空 洞 形 成 。 鉴 别 诊 断p其 他 感 染 性 脑 膜 炎 、 脑 肿 瘤p消 化 系 统 疾 病p肺 炎 、 异 物 吸 入 等 其 他 肺 部 疾 病 其 他 感 染 性 脑 膜 炎 、 脑 肿 瘤p化 脓 性 脑 膜 炎p病 毒 性 脑 膜 炎p隐 球 菌 脑 膜 炎p脑 肿 瘤 化 脓 性 脑 膜 炎 结 核 性 脑 膜 炎 病 毒 性 脑 膜 脑 炎 隐 球 菌 脑 膜 炎压 力 （ kPa） N， 外 观 混 浊 毛 玻 璃 样 多 数 清 不 太 清潘 氏 试 验 +-+ +-+ - + +-+白 细 胞 数（ *106/L） 数 百 -数 万多 核 为 主 数 十 -数 百淋 巴 为 主 正 常 -数 百 淋 巴为 主 数 十 -数 百 单核 为 主蛋 白 质 （ g/L） 明 显 增 加 增 高 、 阻 塞 时明 显 增 高 正 常 或 稍 高 增 高糖 （ mmol/L） 减 低 减 低 正 常 减 低氯 化 物 （ mmol/L） 正 常 或 减 低 减 低 正 常 减 低涂 片 或 培 养 可 见 致 病 菌 可 见 抗 酸 杆 菌 有 时 阳 性 墨 汁 涂 片 脑 脊 液 常 规 及 生 化 进 一 步 检 查p PPD试 验p 血 抗 结 核 杆 菌 抗 体p 痰 涂 片 找 结 核 杆 菌p 脑 脊 液 常 规 、 生 化 、 抗 原 抗 体 、 ADA及 培 养p 头 颅 CTp 胸 部 CTp 尿 粪 常 规p 血 沉 、 血 CRP PPD试 验p阳 性 反 应p阴 性 反 应 脑 脊 液 常 规 、 生 化p 压 力 高 、 无 色 透 明 或 呈 毛 玻 璃 样p 白 细 胞 多 为 50 500 106/L， 以 淋 巴 细 胞 为 主p 糖 和 氯 化 物 均 降 低 典 型p 蛋 白 增 高p 抗 酸 染 色 阳 性p ADA9U/L 简 单 可 靠 早 期 诊 断 进 一 步 检 查p 脑 脊 液 ： 压 力 增 高 ， 草 黄 色 ， 稍 混 ， 白 细 胞 230 106/L， 淋 巴细 胞 66 ， 单 核 细 胞 34 ， 糖 1mmol/L， 蛋 白 1.8g/L， 氯 化 物 88mmol/L。p PPD试 验 ： 阴 性 。p 肺 CT： 上 纵 隔 内 有 多 个 肿 大 结 节 影 ， 向 双 肺 野 突 出 ， 以 向 右 侧突 出 为 著 ， 最 大 者 约 3cm 3cm 3cm大 小 ， 病 灶 内 可 见 低 密 度坏 死 区 ， 右 主 支 气 管 受 压 后 移 ， 病 灶 累 及 毗 邻 右 侧 胸 膜 ， 双 肺下 野 肺 纹 理 增 多 ， 并 可 见 多 个 结 节 状 密 度 增 高 影 ， 部 分 结 节 内可 见 空 洞 形 成 。p 头 颅 CT： 脑 质 密 度 正 常 ， 幕 上 脑 室 明 显 扩 张 ， 中 线 结 构 无 移 位 。 p 血 沉 ： 30mm/h。p 粪 常 规 ： 黄 稀 便 ， 镜 检 脂 肪 球 （ ） 。 诊 断 标 准1、 结 核 菌 素 试 验 强 阳 性 和 极 强 阳 性 ；2、 未 接 种 卡 介 苗 且 3岁 ， 尤 其 是 1岁 婴 儿 结 核 菌 素 试验 中 度 阳 性 者 ；3、 排 出 物 中 找 到 结 核 菌 ；4、 胸 部 X检 查 示 活 动 性 原 发 型 肺 结 核 改 变 者 ；5、 血 沉 加 快 而 无 其 他 原 因 解 释 者 ；6、 纤 维 支 气 管 镜 检 查 有 明 显 支 气 管 结 核 病 变 者 。 治 疗 抗 惊 厥 、 降 低 颅 内 压纠 正 水 电 解 质 紊 乱抗 结 核 治 疗 糖 皮 质 激 素支 持 治 疗 抗 结 核 治 疗p原 则 ： 直 接 督 导 下 短 程 化 疗 （ DOTS） 早 期 、 适 宜 、 联 合 、 规 律 、 全 程 、 分 段p强 化 治 疗 阶 段 INH、 RFP、 PZA及 SM 3 4个 月p巩 固 治 疗 阶 段 INH、 RFP或 EMB 9 12个 月 病 案 二 初 步 诊 断 诊 断 依 据 鉴 别 诊 断 进 一 步 检 查 治 疗 初 步 诊 断肾 病 综 合 征肾 炎 性 诊 断 依 据p病 因p临 床 表 现p并 发 症p辅 助 检 查 临 床 表 现p水 肿 患 儿 四 天 前 无 明 显 诱 因 下 出 现 颜 面 部 浮 肿 ， 先是 双 眼 睑 ， 渐 发 展 至 整 个 颜 面 部 ， 以 双 眼 睑 浮 肿为 著 ， 当 时 小 便 如 常 p少 尿 尿 少 一 天 并 发 症p感 染p电 解 质 紊 乱 、 低 血 容 量 钙 2.02mmol/L p血 栓 形 成p急 性 肾 衰 竭p肾 小 管 功 能 障 碍 辅 助 检 查p低 白 蛋 白 血 症 总 蛋 白 39g/l， 白 蛋 白 10g/lp蛋 白 尿 尿 常 规 ： 尿 蛋 白 ， 红 细 胞 11.33/HP p高 脂 血 症 甘 油 三 酯 2.44mmol/L， 总 胆 固 醇 10.71mmol/L 鉴 别 诊 断p继 发 性 肾 病 综 合 征 、 急 性 肾 小 球 肾 炎p先 天 性 肾 病 综 合 征p单 纯 性 肾 病 综 合 征 进 一 步 检 查p多 次 复 查 尿 常 规p尿 红 细 胞 形 态 分 析p24小 时 尿 蛋 白 定 量 检 查p红 细 胞 Addis计 数p血 清 补 体 测 定p感 染 指 标p系 统 性 疾 病 的 血 清 学 检 查p高 凝 状 态 和 血 栓 形 成 的 检 查 p肾 活 检 继 发 性 肾 病 综 合 征p非 典 型 的 链 球 菌 感 染 后 肾 炎p系 统 性 红 斑 狼 疮 性 肾 炎p过 敏 性 紫 癜 性 肾 炎p药 源 性 肾 炎 诊 断 标 准 （ 单 纯 型 ）p大 量 蛋 白 尿 2周p24h尿 蛋 白 0.05g/kgp血 浆 白 蛋 白 25g/lp胆 固 醇 5.7mmol/lp水 肿p排 除 继 发 性 及 先 天 性 肾 病 综 合 征 诊 断 标 准 （ 肾 炎 型 ）p肾 小 球 源 性 血 尿p反 复 或 持 续 高 血 压p肾 功 能 不 全p持 续 低 补 体 血 症 治 疗p休 息p饮 食p防 治 感 染p利 尿p糖 皮 质 激 素 p免 疫 抑 制 剂p抗 凝 及 纤 溶 药 物 疗 法p免 疫 调 节 剂p血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂p中 医 药 治 疗 糖 皮 质 激 素 治 疗p初 治 病 例 选 用 泼 尼 松 短 程 疗 法 ， 中 、 长 程 疗 法p频 复 发 和 激 素 依 赖 性 肾 病 调 整 剂 量 和 疗 程 更 换 激 素 制 剂 甲 基 泼 尼 松 龙 激 素 治 疗p激 素 敏 感p激 素 耐 药p激 素 依 赖 病 案 三 初 步 诊 断 诊 断 依 据 鉴 别 诊 断 进 一 步 检 查 治 疗 病 史p 患 儿 ： 男 ， 8岁 。主 诉 ： 发 现 心 脏 杂 音 8年 。现 病 史 ： 患 儿 8年 前 出 生 后 不 久 查 体 时 发 现 心 脏 杂音 ， 6年 前 逐 渐 出 现 剧 烈 活 动 后 心 慌 、 气 短 、 口 唇发 青 ， 并 喜 蹲 踞 ， 无 腹 胀 及 双 下 肢 水 肿 ， 无 长 期发 热 史 ， 自 发 病 以 来 患 儿 精 神 、 食 纳 可 ， 大 小 便正 常 。 体 格 检 查p T 37 、 P 108次 /分 、 R 22次 /分 、 BP 14/10Kpa、 Wt 20kg， 发 育 正 常 ， 营 养 一 般 ， 神 志 清 ， 精 神可 ， 全 身 皮 肤 粘 膜 无 黄 染 及 出 血 点 ， 浅 表 淋 巴 结未 触 及 肿 大 ， 头 颅 无 畸 形 ， 口 唇 发 绀 ， 咽 不 红 ，扁 桃 体 不 大 ， 双 肺 呼 吸 音 清 ， 未 闻 及 干 、 湿 性 罗音 。 心 前 区 稍 隆 起 ， 心 尖 博 动 位 于 前 五 肋 间 左 锁骨 中 线 内 ， 未 触 及 震 颤 ， 心 浊 音 界 向 左 扩 大 ， 心率 108次 /分 ， 律 齐 ， 胸 骨 左 缘 3、 4肋 间 可 闻 及 级 喷 射 性 收 缩 期 杂 音 ， P2减 弱 、 腹 软 ， 杵 状 指 （ ） ， 双 下 肢 无 水 肿 ， 生 理 反 射 存 在 ， 病 理 反 射未 引 出 。 实 验 室 检 查 血 常 规 ： WBC 7.3 109/L， N 29.8%， L 61.5%，M 8.7%, RBC 4.66 1012/L Hb 140g/L PLT 232 109/L 超 声 心 动 图 胸 部 正 位 片 ： 两 肺 血 略 少 ， 心 影 增 大 ， 以 右 室 为主 。 杵状指 杵状指 心 影 增 大 ， 以 右 室 为 主 诊 断p 1、 活 动 后 心 慌 ， 气 短 , 口 唇 发 青 ， 并 喜 蹲 踞 。2、 胸 骨 左 缘 3、 4肋 间 可 闻 及 级 喷 射 性 收 缩 期 杂音 ， P2减 弱 。 p 3、 杵 状 指 。 p 4、 心 动 超 声 确 诊 。 p 初 步 诊 断 ： 法 洛 氏 四 联 症 先 天 性 心 脏 畸 形 的 形 成 主 要 在 第 28周 出 生 后 血 循 环 改 变 病 史 采 集有 无 青 紫 （ 何 种 情 况 下 出 现 ） 及 伴 随症 状 。有 无 稍 一 活 动 出 现 气 急 。是 否 有 反 复 发 生 呼 吸 道 感 染 史 及 生 长发 育 落 后 情 况 。母 亲 妊 娠 期 间 ， 特 别 是 妊 娠 早 期 的 健康 状 况 ， 呈 患 何 种 疾 病 及 用 药 情 况 。 体 格 检 查一 般 发 育 情 况 、 有 无 青 紫 、 杵 状 指 。心 脏 体 征 ：望 ： 心 前 区 有 无 隆 起 ， 心 尖 搏 动 位 置触 ： 有 无 震 颤叩 ： 心 界 有 无 扩 大听 ： 心 率 、 心 音 、 有 无 杂 音 （ 性 质 ）周 围 血 管 征 辅 助 检 查心 电 图 。X线 摄 片 。二 维 超 声 心 电 图 。心 导 管 检 查 。心 血 管 造 影 。 分类 左 向 右 分 流 型（ 潜 伏 青 紫 型 ） 右 向 左 分 流 型（ 青 紫 型 ） 无 分 流 型（ 无 青 紫 型 ）类型 房 间 隔 缺 损室 间 隔 缺 损动 脉 导 管 未 闭 法 洛 四 联 症大 动 脉 转 位 肺 动 脉 狭 窄主 动 脉 缩 窄症状 一 般 发 育 落 后 ， 乏力 ， 活 动 后 心 悸 、咳 嗽 、 气 短 ， 晚 期出 现 肺 动 脉 高 压 时有 青 紫 发 育 落 后 ， 乏力 ， 青 紫 （ 吃奶 、 哭 叫 时 加重 ） ， 蹲 踞 ，可 有 阵 发 性 昏厥 生 长 发 育 多 正 常 ，轻 者 可 无 症 状 ，重 者 活 动 心 悸 、气 短 、 青 紫 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 法洛四联症 分 类房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症心脏体征杂音部位第2、3肋间第3、4肋间第2肋间第2、3肋间杂音性质和响度级收缩期吹风样杂音，传导范围较小级粗糙全收缩期杂音，传导范围广级连续机械样杂音，向颈部传导级喷射性收缩期杂音，传导范围较广震颤无有有可有P2亢进，分裂固定亢进亢进减低X线检查房室增大右房、右室大左、右室大，左房可大左室大，左房可大右室大，心尖上翘呈靴形肺动脉段 凸出凸出凸出凹陷肺野充血充血充血清晰肺门“舞蹈”有有有无心电图不完全右束支传导阻滞，右室肥大正常，左室或左、右室肥大，左室肥大，左房可肥大右室肥大 治 疗 经 过 全 麻 低 温 体 外 循 环 心 内 直 视 下 行 法 洛 四 联 症 根 治术 。 手 术 所 见 ： 切 开 心 包 见 心 脏 主 动 脉 前 移 ， 右 室 肥大 ， 右 室 流 出 道 可 触 及 收 缩 期 震 颤 。 纵 形 切 开 右室 流 出 道 见 主 、 肺 动 脉 及 肺 动 脉 瓣 均 有 狭 窄 ， 室间 隔 缺 损 对 位 不 良 。 预 防p 加 强 孕 妇 保 健 ， 避 免 接触 药 物 、 辐 射 等 高 危 因素 。p 特 别 是 在 妊 娠 早 期 适量 补 充 叶 酸 ， 积 极 预 防风 疹 、 流 感 等 病 毒 性 疾病 。 救 助 “ 先 心 ” 孤儿 放 飞 “ 心 ” 的希 望
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