方剂学开窍剂课件

第十章第十章 开窍剂开窍剂概述概述一、定义一、定义：凡以芳香开窍药为主组成，具有开窍醒神作用，治疗窍闭神昏证的方剂，统称开窍剂。二、作用二、作用适用范围适用范围与开窍醒神窍闭神昏证闭证闭证 闭证的病因病机心主神明，为君主之官，脑为元神之府。外感时邪疫毒内传入里，邪蔽神明五志过极，肝阳暴张，上犯脑府 窍闭神昏证 饮食不节，酿湿生痰，痰浊痰火内蒙心窍 此外，各种中毒、颅脑外伤等，亦可使神机失运而引起闭证。闭证闭证 闭证的临床表现q闭证属于实证。q临床表现为：神志昏迷，气息粗大，牙关紧闭，两手握固，脉实有力。q治宜通关开窍，启闭醒神。q根据病证的寒热属性，又可分为热闭和寒闭两类。温热邪毒内陷心包痰热蒙蔽心窍肝阳暴张，气血逆乱闭证闭证 闭证的分类热闭热闭清热开窍（凉开）清热开窍（凉开）兼有高热面赤、舌 红苔黄脉数等热象寒湿痰浊之邪秽浊之气蒙蔽心窍 寒闭寒闭兼有面白唇青、四肢 不温、苔白脉迟等寒象温通开窍（温开）温通开窍（温开）闭证与脱证闭证与脱证q脱证属于虚证，是由于正气（气、血、阴、阳）的散脱所致。q临床表现为神志昏迷、大汗淋漓、目合口开、手撒遗尿、声息微弱、脉象虚弱无力或脉微欲绝。q治疗以回阳固脱、救阴敛阳为主要法则。闭证与脱证，在病因病机、临床表现和治疗法则各方面都截然不同，因此在临证诊断和选方用药上必须区别对待。三、分类、适应证及代表方剂三、分类、适应证及代表方剂开开窍窍剂剂凉凉 开开温温 开开凉开凉开适用于热闭证。以芳香开窍药为主组方。如：麝香、冰片、安息香、郁金、石菖蒲等。代表方剂：安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹常用配伍方法：清热药：如：牛黄、犀角、黄连、黄芩、栀子、石膏、寒水石等。清化热痰药：如：胆星、浙贝母、天竺黄、雄黄等。重镇安神药：如：朱砂、磁石、琥珀、珍珠等。凉肝熄风药：如：羚羊角、玳瑁、天麻、全蝎、僵蚕等。温开温开适用于寒闭证。以芳香开窍药为主组方。如：麝香、冰片、安息香、苏合香等。常用配伍方法：理气药：如：青木香、香附、白檀香、沉香、丁香等。温里药：如：丁香、荜茇等。收涩药：如：诃子、五倍子等。补脾药：如：白术等。重镇安神药：如：朱砂等。代表方剂：苏合香丸苏合香丸四、使用注意四、使用注意v 首先要辨别病证首先要辨别病证虚实寒热虚实寒热。开窍剂是针对邪盛气实的。开窍剂是针对邪盛气实的闭证而设，在使用时，脱证（即虚证）切忌使用开窍剂，闭证而设，在使用时，脱证（即虚证）切忌使用开窍剂，否则元气耗散，危殆立至。正如喻嘉言所说：否则元气耗散，危殆立至。正如喻嘉言所说：“其口开、其口开、手撒、遗尿等死症，急用人参附子峻补，间有得生者，手撒、遗尿等死症，急用人参附子峻补，间有得生者，若牛黄、苏合之药，入口即毙若牛黄、苏合之药，入口即毙”(医门法律医门法律)。至于。至于内闭外脱之证，则应在开窍的同时，配合使用回阳救阴内闭外脱之证，则应在开窍的同时，配合使用回阳救阴之品。此外，要根据闭证寒热性质正确选用凉开剂或温之品。此外，要根据闭证寒热性质正确选用凉开剂或温开剂。开剂。v对于对于阳明腑实阳明腑实，邪扰神明，谵语或发狂，应投寒下之，邪扰神明，谵语或发狂，应投寒下之剂以釜底抽薪，剂以釜底抽薪，不可误用开窍剂不可误用开窍剂。阳明腑实而兼邪陷心。阳明腑实而兼邪陷心包，则应根据缓急轻重，或先开窍，或先寒下，或两者包，则应根据缓急轻重，或先开窍，或先寒下，或两者并用。并用。四、使用注意四、使用注意v孕妇慎用孕妇慎用。开窍剂多含辛香走窜之品，如麝香等药，。开窍剂多含辛香走窜之品，如麝香等药，有碍胎元，故孕妇不可轻易使用。有碍胎元，故孕妇不可轻易使用。v剂型多制成丸、散剂，或注射剂剂型多制成丸、散剂，或注射剂应用，应用，不宜加热煎煮不宜加热煎煮。丸散剂便于急救使用，宜温开水化服，或鼻饲；现代亦丸散剂便于急救使用，宜温开水化服，或鼻饲；现代亦有制成注射液，经静脉给药。开窍之品芳香浓郁，遇热有制成注射液，经静脉给药。开窍之品芳香浓郁，遇热易于挥发，故不可加热煎煮，以免药性挥发，影响疗效。易于挥发，故不可加热煎煮，以免药性挥发，影响疗效。v中病即止，不可久服中病即止，不可久服。因开窍剂多芳香开窍之品，辛。因开窍剂多芳香开窍之品，辛散走窜，久服易伤人元气，故临床多用于窍闭急救之散走窜，久服易伤人元气，故临床多用于窍闭急救之时，神志苏醒后应立即停用，不可久服。时，神志苏醒后应立即停用，不可久服。第一节凉开第一节凉开安宫牛黄丸安宫牛黄丸【组成】牛黄 郁金 犀角（水牛角代）黄连 山栀 黄芩 雄黄 朱砂各一两梅片 麝香各二钱五分 真珠五钱【用法】上为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱，金箔为衣，蜡护。脉虚者人参汤下，脉实者银花、薄荷汤下，每服一丸。大人病重体实者，日再服，甚至日三服；小儿服半丸，不知，再服半丸。注：原书用金箔为衣，取其重镇安神，中国药典(1977年版1990年版)已将其删去，并将犀角改为水牛角浓缩粉。安宫牛黄丸安宫牛黄丸【主治】邪热内陷心包证。高热烦躁，神昏谵语，舌謇肢厥，舌红或绛，脉数有力。亦治中风昏迷、小儿惊厥属邪热内闭者。【功用】清热解毒，开窍醒神。症状分析温热邪毒温热邪毒内陷心包内陷心包高热烦躁神昏谵语热闭心包，扰乱神明舌謇舌为心窍，热闭窍机肢厥热闭心包，热深厥亦深方解君牛黄清心解毒，豁痰开窍，定惊熄风臣佐使麝香芳香开窍醒神犀角清心凉血解毒黄连、黄芩、栀子清热泻火解毒冰片芳香走窜，清热开窍郁金芳香宣达，解郁启闭共助麝香以开窍醒神助牛黄、犀角以清心解毒朱砂、珍珠重镇安神，清泄心火雄黄祛痰解毒蜂蜜作赋形剂，另和胃调中配伍特点 本方由开窍药配伍清热药及重镇安神、豁痰解毒之品组成，为清热解毒、开窍醒神之良剂。方中既有牛黄、犀角之甘凉、咸寒，复用黄连、黄芩、栀子之大苦大寒，因而该方是以清热解毒为主。方名由来 本方之名，取立于功用及君药。“安”，安定、安宁；“宫”，帝王的住所，此处比喻心包。心为君主之官，心包犹其宫城，包于心外，外邪侵袭于心，心包首先受病。在温病学中，外感热病出现神昏谵语等症，称为“热入心包”。本方善清心包热毒而开窍豁痰，使热退神清宫城得安，并以牛黄为君，故名“安宫牛黄丸”。临床运用v证治要点：证治要点：本方为治疗热陷心包证的常用方，亦是凉开法的代表方。凡神昏谵语属邪热内陷心包者，均可应用。临床应用以高热烦躁，神昏谵语，舌红或绛，苔黄燥，脉数有力为辨证要点。临床运用v加减变化：加减变化：“脉虚者，人参汤下”，脉虚为正不胜邪之兆，提示有内闭外脱的趋势，故用人参补气扶正，并助诸药逐邪开窍；“脉实者，银花薄荷汤下”，是取其清热透邪之效。本方为清热开窍的重要方剂，凡神昏谵语属热陷心包、痰热闭阻者，皆可使用。如热入心包，兼有腑实，神昏舌短，大便秘结，饮不解渴者，可开窍攻下并举，用本方二粒，化开，调生大黄末三钱(9g)，先服一半，不效再服，此即牛黄承气汤(温病条辨)。临床运用v现代运用：现代运用：本方主要用于各类脑炎、肺性脑病、肝性脑病、颅脑损伤、小儿脑系疾病包括急性感染引起的高热惊厥和无热惊厥、脑血管意外、急性心肌梗塞、高血压脑病、败血症、登革热、钩端螺旋体病、流行性出血热、中毒性痢疾、中暑等见有热闭诸症者。近年来，对鼻窦炎、黄疸性肝炎、流脑疫苗所致精神分裂症、农药中毒所致高热、脑炎后遗症、蛇咬伤等，也常以本方治疗。v目前，研发的醒脑静、清开灵醒脑静、清开灵已经广泛应用于临床。使用注意本方为热闭证而设，寒闭证及脱证禁用。因含香窜，寒凉及有毒之品，当中病即止，不宜过服久服。孕妇慎用。【功用】清热开窍，熄风止痉。【主治】温热病，热闭心包及热盛动风证。高热烦躁，神昏谵语，痉厥，口渴唇焦，尿赤便闭，舌质红绛，苔黄燥，脉数有力或弦数；以及小儿热盛惊厥。紫雪至宝丹【功用】化浊开窍，清热解毒。【主治】痰热内闭心包证。神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗，舌绛，苔黄垢腻，脉滑数。亦治中暑、中风及小儿惊厥属于痰热内闭者。三方皆为凉开法的常用方剂，均有清热开窍的作用，常用于热闭证，合称凉开“三宝”。就寒凉之性而言，吴瑭指出“安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之”。但从功用、主治两方面分析，则各有所长。其中，安宫牛黄丸长于清热解毒，适用于邪热偏胜，高热神昏者；紫雪使用了大量金石重镇之品，长于熄风止痉，尤宜于热盛动风，高热痉厥者；至宝丹中芳香化浊之品较多，长于芳香化浊开窍，尤宜于痰浊偏盛而昏迷较重者。因此有“乒乓乒乓紫雪丹，不声不响至宝丹，糊里糊涂牛黄丸”之说。凉开凉开“三宝三宝”的异同的异同点点方名组成功用主治芳香通窍药清热药其它同异同异同异安宫牛黄丸麝香牛黄、郁金、冰片犀角、芩、连、栀、雄黄、朱砂、珍珠清热开窍清热解毒力强热闭心包证。高热烦躁，神昏谵语。温热毒盛，高热神昏之证。紫雪木香、丁香、沉香石膏、寒水石、滑石、犀角升麻羚羊角、磁石、黄金凉肝熄风止痉力胜兼热盛动风，神昏而有痉厥者。至宝丹牛黄、冰片、安息香犀角、玳瑁雄黄、朱砂、金箔、银箔醒神化浊辟秽力优痰浊偏盛，神昏较重之证。第二节温开第二节温开苏合香丸【组成】白术 朱砂研 麝香 诃子 香附子中白 沉香重者 青木香 丁香 安息香 白檀香 荜茇上者 犀角（水牛角代）各一两(各30g)熏陆香 苏合香 龙脑各半两（各15g）含含1010种香药，为种香药，为“十香开窍十香开窍”。【功用】芳香开窍，行气止痛。【主治】寒闭证。突然昏倒，牙关紧闭，不省人事，苔白，脉迟。或心腹猝痛，甚则昏厥，属寒凝气滞者。方解苏合香、麝香安息香、冰片芳香开窍，辟秽化浊君君木香、香附丁香、沉香檀香、乳香行气解郁，散寒止痛，理气活血臣臣朱砂镇心安神荜茇温里散寒止痛白术健脾益气，燥湿化浊诃子收涩敛气v一补一敛，防止诸一补一敛，防止诸香辛散走窜太过，香辛散走窜太过，耗散真气。耗散真气。佐佐犀角清心解毒配伍特点v集诸芳香药于一方，长于辟秽开窍，又可行气温中止痛，散收兼顾，补敛并施。临床运用q辨证要点：本方为温开法的代表方剂，适用于寒辨证要点：本方为温开法的代表方剂，适用于寒闭证以及心腹疼痛属于寒凝气滞者。临床以突然闭证以及心腹疼痛属于寒凝气滞者。临床以突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，舌苔白滑，脉象沉昏倒，不省人事，牙关紧闭，舌苔白滑，脉象沉迟为证治要点。迟为证治要点。q现代应用：流行性乙型脑炎、肝昏迷、冠心病心现代应用：流行性乙型脑炎、肝昏迷、冠心病心绞痛、心肌梗死等属于寒闭与寒凝气滞证者，均绞痛、心肌梗死等属于寒闭与寒凝气滞证者，均可应用。可应用。q使用注意：方中药物辛香走窜，有损胎气，孕妇使用注意：方中药物辛香走窜，有损胎气，孕妇慎服。热闭证及脱证，均应忌用。慎服。热闭证及脱证，均应忌用。思考题1.试比较凉开“三宝”在功用、主治方面的异同。2.试述苏合香丸的功用、主治及配伍特点。结结 束束麝香麝香 冰片冰片 黄连黄连 栀子栀子 黄芩黄芩 郁金郁金醒脑静醒脑静清开灵清开灵牛黄牛黄 水牛角水牛角黄芩黄芩 珍珠母珍珠母 双花双花 板蓝根板蓝根栀子栀子