抗菌药物讲座知识点课件

1.患者是否发热 主要参照体温，但应注意以下两种情况：基础体温低(一日体温变动超过1.2)和人为因素造成的体温异常。2.感染性发热还是非感染性发热 症状；体征；实验室检查：CRP、PCT、NAP白细胞计数和中性分类等。一、发热待查的临床思维一、发热待查的临床思维3.感染部位的确定 详细询问病史，仔细全身体格检查，若颅内、胸腔、腹腔、四肢、皮肤、与外界相通的腔道(呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道)及前列腺等均无异常，则应考虑败血症和心内膜炎的可能。4.评估及证实病原体 流行病学调查资料；疾病的特征表现(恙虫病：焦痂)；获得病原资料(涂片、标本培养、免疫学技术、分子生物学技 术和病理活检)；历史抗菌药物治疗方案。5.评估及明确耐药性 流行病学资料；耐药的危险因素；实验室明确耐药菌。6.临床病情轻重的判定 昏迷、休克；多脏器衰竭；低温(36.0)或高热(39)；粒细胞减少或缺乏；血小板减少；CRP、PCT升高程度。7.合理给药方案的确定 抗菌药物品种、剂型；PK/PD参数优化；特殊患者的个体化给药；感染部位(血脑屏障、肝胆系统)。1.程度之分：低热(41)2.时间之分：短程发热(1个月内)、中程热(1-3个月)、长程热(3个月)二、发热的分类二、发热的分类热型名称热型名称热型特点热型特点常见疾病常见疾病弛张热弛张热24小时体温相差超过小时体温相差超过1，但最低点未达正常。，但最低点未达正常。见见于于败败血血症症、风风湿湿热热、重重症症肺肺结结核核及化脓性炎症等及化脓性炎症等稽留热稽留热体体温温恒恒定定的的维维持持在在39.0-40.0以以上上的的高高水水平平，24小小时时之之内内体体温波动范围不超过温波动范围不超过1度。度。见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒间歇热间歇热体体温温骤骤然然升升达达高高峰峰，持持续续数数小小时时，又又迅迅速速降降至至正正常常水水平平，无热期可持续无热期可持续1天至数天天至数天，高热，高热期与无热期反复交替出现。期与无热期反复交替出现。见见于于疟疟疾疾、急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎、胆胆道道感感染、淋巴瘤等染、淋巴瘤等回归热回归热骤起高热，持续数日，高热重复出现，并持续数月之久。骤起高热，持续数日，高热重复出现，并持续数月之久。见于回归热、霍奇金病、周期热等见于回归热、霍奇金病、周期热等波状热波状热体体温温逐逐渐渐上上升升达达39或或以以上上，数数天天后后又又逐逐渐渐下下降降至至正正常常水水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见于布鲁菌病见于布鲁菌病不规则热不规则热 发热的发热的体温体温曲线曲线无无一定规律。一定规律。见见于于结结核核病病、风风湿湿热热、支支气气管管肺肺炎炎、渗出性胸膜炎等渗出性胸膜炎等三、热型的分类及其相应常见疾病 妊娠期：NAP积分增高；细菌性感染时NAP积分值增高；病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化；慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的NAP积分值减低；T细胞淋巴瘤（恶组）：NAP积分可以0分。四、碱性磷酸酶染色积分判断的临床意义四、碱性磷酸酶染色积分判断的临床意义1.CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。68小时开始升高，2448小时达到高峰。半衰期为19小时，CRP值的升高滞后炎症活动变化12小时左右。(1)CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症；(2)CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病；(3)CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重。五、五、C反应蛋白和降钙素原反应蛋白和降钙素原2.PCT是一种无激素活性的降钙素前体物，在全身炎症反应早期(26h)即可升高，624h急剧上升达高峰，半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果。疾病名称疾病名称诊断最适界值诊断最适界值(ng/ml)排除界值排除界值(ng/ml)感染性疾病感染性疾病-细菌细菌呼吸系统感染呼吸系统感染并非所有细菌性肺炎患者并非所有细菌性肺炎患者PCT值升高值升高细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎230.10.25急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎通常高于通常高于0.5 ng/ml。如果以。如果以ng/ml作为诊断界值，则敏感度为作为诊断界值，则敏感度为94%，特异，特异性为性为100%。细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎的血浆细菌性腹膜炎的血浆PCT水平显著增高，局限性腹膜炎水平显著增高，局限性腹膜炎(阑尾炎、胆囊炎等阑尾炎、胆囊炎等)的血浆的血浆PCT水平仅中度增高或不增高。水平仅中度增高或不增高。脓毒症脓毒症0.55 ng/ml是出现并是出现并发症的预测因素。发症的预测因素。器官移植器官移植(心心/心肺心肺)10(严重感染或脓毒症严重感染或脓毒症)肾功能不全肾功能不全CrCl25ml/min，0.51.5(脓毒症脓毒症)肿瘤肿瘤PCT平均水平平均水平0.5 ng/ml，甲状腺髓样细胞癌等例外。，甲状腺髓样细胞癌等例外。血液系统疾病血液系统疾病一般不会引起一般不会引起PCT增高增高，急性淋巴细胞性白血病等例外。，急性淋巴细胞性白血病等例外。自身免疫性疾病自身免疫性疾病一般不会导致一般不会导致PCT增高增高，抗中性粒细胞抗体阳性血管炎等例外。，抗中性粒细胞抗体阳性血管炎等例外。胰腺炎胰腺炎分布范围宽，与是否合并细菌感染没有必然的联系。分布范围宽，与是否合并细菌感染没有必然的联系。PCT水平检测在常见疾病临床应用中的建议水平检测在常见疾病临床应用中的建议 CA-MRSA(community-acquired Methicillin resistant Staphylococcus aureus)：指从门诊患者或是从住院48 h内的患者中分离出来的MRSA菌株。六、社区获得性六、社区获得性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌的定义甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌的定义 细菌在持续的各种内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第代及第代头孢菌素，以及氨曲南等单环内酰胺类抗菌药物的能力，这些新的内酰胺酶被称为ESBLs。七、超广谱七、超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)的定义的定义1.对G+菌作用不及第一、二代头孢菌素。2.对G-菌包括肠杆菌类、铜绿假单胞菌及厌氧菌有较强的作用。3.对内酰胺酶有较高的稳定性。4.对肾脏基本无毒性。八、三代头孢菌素的特点八、三代头孢菌素的特点头孢菌素类头孢菌素类 抗抗G+球菌球菌 抗抗G-杆菌杆菌 酶稳酶稳定性定性第一代头孢菌素（第一代头孢菌素（）头孢唑啉头孢唑啉第二代头孢菌素第二代头孢菌素 头孢呋辛头孢呋辛第三代头孢菌素第三代头孢菌素 头孢噻肟头孢噻肟 头孢哌酮头孢哌酮 头孢三嗪头孢三嗪 头孢他啶头孢他啶第四代头孢菌素第四代头孢菌素 头孢吡肟头孢吡肟颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点 SBESBE口腔溃疡口腔溃疡/面部皮疹面部皮疹 SLESLE出血点出血点SBESBE片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害、损害、SBESBE（足部检查意义相同）（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤淋巴瘤疟疾疟疾SBESBESLESLECMV/EBCMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎鼻窦炎牙龈脓肿牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤淋巴瘤TB TB CMVCMV静脉插管静脉插管败血症败血症恶液质恶液质TBTB、CACAHIVHIV系统性血管炎系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤淋巴瘤肝脓肿肝脓肿肝炎肝炎肝癌肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿腹腔脓肿消化道肿瘤消化道肿瘤皮疹皮疹/虫咬痕虫咬痕立克次体病立克次体病病毒性疾病病毒性疾病结缔组织疾病、莱姆病结缔组织疾病、莱姆病九九各各部部位位相相应应体体征征常常见见疾疾病病