STEMI患者溶栓治疗及辅助抗凝的治疗方法--p课件

STEMI患者溶栓治疗及辅助抗凝的治疗方法中国STEMI现状1 12 23 3溶栓治疗STEMI诊断和治疗原则4 4辅助抗凝治疗2001-2011十年间STEMI住院人数增加4倍China PEACE该研究共入选13815份病历。研究医院包括城市地区的58家三级医院和5家二级医院，农村地区的99家县级医院。研究结果显示，十年间STEMI住院患者的人数翻了两番（增加四倍多）。Lancet.2014 Jun 23.pii:S0140-6736(14)60921-1中国中国STEMI治疗中直接治疗中直接PCI比例比例中国在线中国在线PCI注册数据注册数据我国STEMI患者实施直接PCI占STEMI-PCI总例数的30%左右，占STEMI总例数的5%。42001-2011十年间心梗再灌注策略趋势变化China PEACE 尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相对明显下降在我国众多的基层医院，也过度强调直接PCI，而忽略了溶栓的重要性，总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。Lancet.2014 Jun 23.pii:S0140-6736(14)60921-12001-2011 十年住院病死率和主要并发症无改善原因分析：1.直接PCI手术比例低2.溶 栓 治 疗比例低3.基 层 医 疗单 位 的 AMI急诊基础综合处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差。Lancet.2014 Jun 23.pii:S0140-6736(14)60921-12002-2013我国城乡地区急性心梗死亡率变化趋势中国心血管病报告（2014）近近10年城乡地区年城乡地区AMI死亡率呈快速上升趋势死亡率呈快速上升趋势中国STEMI现状1 12 23 3溶栓治疗STEMI诊断和治疗原则4 4辅助抗凝治疗诊断依据急性下壁心肌梗死超急性期ST-T动态演变过程急性前壁心肌梗死超急性期/早期ST-T动态演变过程溶栓治疗原则尽早开始再灌注治疗再灌注的时间理念AMI病理过程是从症状发作时间开始，病理过程是从症状发作时间开始，而不是从院内开始，也不是从而不是从院内开始，也不是从FMC开始！开始！更新更新D-N：到达医院至溶栓时间D-B：到达医院至球囊扩张时间FMC-N：首次医疗接触至溶栓时间FMC-B：首次医疗接触至球囊扩张时间溶栓治疗原则及早确立STEMI诊断，并尽快采取溶栓治疗！不应等到心电图出现典型ST段抬高、Q波形成或心肌坏死标记物升高后再行溶栓治疗！AMI 治疗起点以：就地、就近、即刻、就地、就近、即刻、及时、有效为原则，及时、有效为原则，争取时间，把握机会！AMI救治从院内到院外从中心到社区从地面到空中更直接更直接更迅速更迅速更便捷更便捷中国STEMI现状1 12 23 3溶栓治疗STEMI诊断和治疗原则4 4辅助抗凝治疗溶栓的优势STEMI溶栓系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗第一地点、第一时间、第一速度、第一效果提高再灌注成功率！溶栓治疗流程症状发作FMC溶栓治疗STEMI确诊心电图即刻肝素化溶栓筛查CAG/PCI效果评价继续肝素化10min30min324h呼叫呼叫12016溶栓适应证l最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现3小时，送达的医院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。1.发病3小时，就诊医院不能行PCI。2.发病12小时，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟。3.发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联ST段抬高0.1 mV，或血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓。4.患者年龄75岁，经慎重权衡心梗血栓/出血利弊仍可考虑减量或半量溶栓治疗。2010年STEMI诊断和治疗指南溶栓禁忌证绝对禁忌证：1.脑出血病史；2.颅内恶性肿瘤；3.6个月内缺血性卒中或TIA史；4.可疑或确诊主动脉夹层；5.呕血、便血等活动性出血；6.3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。相对禁忌证：1.未 得 到 控 制 的 严 重 高 血 压（收 缩 压180mmHg或者舒张压110mmHg）；2.心肺复苏胸外按压持续时间10分钟；3.3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出血；4.2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；1.活动性消化性溃疡；2.终末期肿瘤或严重肝肾疾病；3.痴呆或已知其他颅内病变。STEMI溶栓治疗筛查表溶栓治疗前绝对/相对禁忌症问诊要点：1.是否有卒中、半身不遂、脑血管病意外史2.是否有出血性疾病史（呕血、便血、消化道溃疡等内脏出血病史）3.是否存在重度高血压（180/110mmHg）、表现有血压剧烈增高波动，血压分布异常伴撕裂样/刀割样疼痛或脉动冲击样疼痛4.是否有一个月内的外科手术史5.是否为高龄/老老年（75岁）6.是否存在恶性肿瘤（尤其颅内肿瘤）7.是否存在严重肝肾功能不全8 心梗后是否进行过猝死复苏溶栓药物分类（一）溶栓药物分类（二）第一代溶栓药物第二代溶栓药物第三代溶栓药物根据上市的先后和药物的特点分为三代纤溶酶原激活剂的溶栓机制1.与血栓上的网状纤维蛋白结合2.将纤溶酶原活化成纤溶酶3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解4.作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合，失去活性22阿替普酶重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)用法：全量90分钟给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg；半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕。瑞替普酶l作用机理：主要通过激活纤维蛋白溶解酶原形成纤溶酶，继而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物（FDP），以达到溶栓的目的。l用法：10MU溶于510 ml注射用水，2 分钟以上静脉推注，30 分钟后重复上述剂量。替奈普酶l作用机理：是重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶）的变异体，促使纤溶酶原转换为纤溶酶,从而导致纤维蛋白溶解及冠脉再通。l用法用量：患者体重替奈普酶静脉用量60kg30mg6070kg35mg7080kg40mg8090kg45mg90kg50mg重组人尿激酶原(普佑克)l作用机理：是尿激酶的前体，其进入血液后并无活性，选择性吸附在血栓表面后被激活，在血栓局部转变为有溶栓活性的尿激酶，发挥溶栓作用，具有明显的血栓位置特异性，增加再通率，降低出血率。是具有我国独立知识产权的新一代纤溶酶原激活剂，是AMI首选溶栓药物之一。l具体用法：一次用量50 mg，先将20 mg用10 ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30 mg溶于90 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。非特异性纤溶酶原激活剂u尿激酶：l作用机理：是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，直接可 将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶并也可为进入血液循环中可被纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）所中和，只有大量应用尿激酶生成大量纤溶酶使PAI和抗纤溶酶耗竭后才能发挥溶栓作用。无抗原性和过敏性，价格便宜。l具体用法：150万单位溶于100 ml生理盐水，30 分钟内静脉滴入。u链激酶：略（国内已无此药）溶栓靶向选择性差，再通率低，出血风险高，溶栓靶向选择性差，再通率低，出血风险高，建议仅在建议仅在 无特异性纤溶酶原激活剂时应用！无特异性纤溶酶原激活剂时应用！不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90分钟再通率(%)TIMI3级血流(%)尿激酶150万单位60分钟否无明显5328链激酶150万单位3060分钟否有明显5032阿替普酶100mg 90分钟是无轻度7554瑞替普酶10MU2每次2分钟是无中度8360替奈普酶30-50mg是无极小7560尿激酶原50mg 是无极小76-7960.08注：#不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同溶栓治疗常见误区存在“只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝”误区选择非特异性纤溶酶原激活剂-尿激酶，溶栓再通率低，出血并发症高，失去救治黄金窗口机会。误区一误区二常见误区2013 ACC-STEMI指南推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗（I，B），不推荐采用非特异性纤溶酶激活剂早期肝素化有利于闭塞血管的再通!早期肝素化有利于减少梗死血管血栓负荷！中国STEMI现状1 12 23 3溶栓治疗STEMI诊断和治疗原则4 4辅助抗凝治疗抗凝治疗的重要性无论溶栓还是抗凝治疗都是STEMI的初始治疗，即刻肝素化是AMI救治重要的第一步肝素化是STEMI基本的、重要的、关键性治疗抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝/抗栓基础上进行！国内外治疗指南ESC、ACC、CSC指南均要求对STEMI患者进行抗凝治疗国家国家指南指南/共识共识STEMI患者肝素应用患者肝素应用推荐类型推荐类型证据水平证据水平中国2012年PCI指南直接PCI术前、术中IC2012年瑞替普酶共识溶栓前-2009年STEMI溶栓共识溶栓前后-欧洲2012年STEMI指南直接PCI围术期IC2014年心肌血运重建指南直接PCI术前IC美国2013年STEMI指南不可行PCI医院溶栓前后、直接PCI术前IC中国专家共识2012年年瑞替普酶在瑞替普酶在ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识只溶栓不抗凝只溶栓不抗凝溶栓再通率低溶栓再通率低再闭塞率高，冠脉血再闭塞率高，冠脉血栓负荷度高！栓负荷度高！PCI时无复流发生率高时无复流发生率高STEMI直接直接PCI的抗凝支持治疗的抗凝支持治疗的推荐的推荐：考虑是否已应用血小：考虑是否已应用血小板膜糖蛋白板膜糖蛋白 b a受体拮抗受体拮抗剂剂，应用应用普通肝素普通肝素维持活化凝维持活化凝血时间水平血时间水平（I，C）。35接受接受溶栓溶栓的的STEMI患者，据体患者，据体重调整重调整普通肝素普通肝素剂量，静脉推注剂量，静脉推注和静脉滴注，使活化的部分凝血和静脉滴注，使活化的部分凝血活酶时间（活酶时间（APTT）控制在）控制在1.5-2倍，持续倍，持续48h或直至实施再灌注或直至实施再灌注治疗治疗(I，C)。肝素治疗三原则剂量足溶栓前给予冲击量60U/kg（最大4000U）静推，溶栓后12U/（kgh）(最大1000U/h)静滴溶栓开始3小时后测定APTT，维持APTT于50-70秒，维持48小时48小时后根据情况逐渐减量，换用低分子肝素疗程足软着陆溶栓治疗要点肝素化的重要性肝素仍是抗凝治疗的主力要增加对肝素化应用比例的考核力度肝素化是肝素化是STEMI基本的、重要的基本的、重要的关键性治疗关键性治疗抗栓抗凝治疗小结抗栓抗凝是ACS治疗的核心和基石出血与抗凝/栓平衡考虑决定最终获益原发高凝高栓与继发高凝高栓相继存在抗栓与抗凝药停药均可产生生理性反弹性高凝高栓倾向高强抗栓抗凝治疗要有软着陆（替代或逐渐减量）抗栓与抗凝药均可产生耐药或低反应Thank you