一例老年房颤的个案护理

一例老年阵发性房颤的护理体会清华大学医院急诊科主管护师引言：心房颤动（简称房颤AF）是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。 房颤时心房激动的频率达300600次/分，心跳频率往往快而且 不规则，有时候可达100160次/分，不仅比正常人心跳快得多， 而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤患病率的增长 还会与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病的增长密切相关，未 来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。一、病历介绍患者女性，85岁，间断发病；主因“间断心悸16年再发7 小时”来院就诊。既往史：高血压病史2年，最高血压160/70mmHg,间断服施 慧达2.5-5mg/次，1天1次。16年前劳累后出现心悸，在香港 医院诊治后好转出院。2005年再次发作心悸，心电图诊断：心 房纤颤，予胺碘酮治疗（具体治疗方案不详）后好转，之后一直 病情平稳。今年3月份劳累后感心悸，自服10粒速效救心丸约 30分钟后好转。现病史：7小时前因劳累再次出现心悸，无胸闷、胸痛，无 恶心、呕吐，无发热，无头晕，自服5粒速效救心丸无好转，为 进一步诊治来院。查体：T36.5C，P90 次/分，R16 次/分,BP115/70mmHg。神清，精神可，自动体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。 呼吸平稳，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。 心界不大，心率100次/分，心音强弱不等，心律不齐，未闻及 杂音。腹平坦，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。急诊心电图检查：心房纤颤。心梗三项：阴性。二、病程及治疗过程急诊5小时未转复窦性心律后收治内科病房。心电血压监 测，给予胺碘酮静点抗心律失常治疗；低流量鼻导管吸氧；患者 高龄，最高血压160/70mmHg，可暂不予降压治疗，进一步监测 血压；。完善辅助检查；血尿便常规，生化、凝血功能、甲状腺 功能，心脏、腹部彩超等。入院19小时经治疗护理心电监测显 示转窦性心律。肝功化验结果异常，给予水飞蓟宾胶囊、护肝宁 保肝治疗;TSH5.280u/ml，目前为亚临床甲减；凝血功能： D-dimer986.5ng/ml,抗凝防栓塞给予低分子肝素皮下注射,入 院后第7天，给予停低分子肝素皮下注射，口服华法林抗凝治疗。 入院治疗10天后，D-dimer593.1ng/ml自觉症状无，病情好转， 患者要求出院，嘱门诊随诊，带药出院。三、护理1、观察护理：密切观察病情变化，观察生命体征，尤其血压、 呼吸、心率/律的变化。2、给予吸氧：备好急救物品和药品，保持静脉通道畅通。3、般护理：卧床休息，做好基础护理，认真落实晨晚间护理，保持床单位整洁，房间通风；保持环境安静、舒适，保 证充足的休息和睡眠；加强巡视，协助患者日常活动（如进 餐、排便等），减少或排除增加心脏负荷的原因或诱因，如保 持大便通畅，避免用力大便；做好心理护理，满足患者合理 需求；准确记录出入量，保持出入量平衡。4、 严防并发症：猝死。持续心电监护，严密观察心电图的波 形，及时发现异常心电图并报告；加强巡视，定时监测血压， 观察面色和精神状态如神志、感觉、情绪等；备好急救物品 和药品。知晓异常检查结果；遵医嘱用药及用药后的观察； 患者高龄；既往高血压病史5、 用药护理：注意用药前、中、后的心率、心律、PR间期、 QT间期等的变化，以判断疗效和有无不良反应。观察皮肤黏 膜有无淤点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血等；观察尿、便、痰 的颜色、形状；各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压 时间；备好止血药物，定期监测凝血指标（D-dimer）。四、房颤的相关概念1、房颤的电生理机制：是由于心房电生理紊乱、心房空间电 生理不均一造成。2、病因：房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其他类型心律失常。3、分类：房颤分类的定义没有统一，按持续时间可以分为阵 发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。通常认为阵发性房颤 指能在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间小于48 小时；持续性房颤指持续7天以上，需要药物或电击才能转 复为窦性心律者；永久性房颤指不能转复为窦性心律或在转 复后24小时内复发者。4、临床表现：1.心悸，感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快， 体力疲乏或者劳累；2.眩晕头晕眼花或者昏倒；3.胸部不适， 疼痛、压迫或者不舒服；4.气短，在轻度体力活动或者休息时 感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。房颤时心 房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓 脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（脑卒中）、肢体 动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。房颤患者脑卒中的高 危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、 心衰、左心房扩大。5、应用胺碘酮注射治疗的方法：对血流动力学较稳定者，先 给予5%GS20mL+胺碘酮150mg 1015min缓慢静脉给药;再以 5%GS250mL+300mg静脉滴注,速度是50Ml/h，相当1mg/kg静 点。1、五、护理体会：采用科学和有效的护理措施有助于患者早日康 复。在一般护理中，嘱患者卧床休息时，尽量避免左侧卧位，因为左侧卧位时病人长能感到心脏的搏动而使不适感加重。当患者血流动力学不稳定时，病人可出现血压下降、休克。应协助患者去枕平卧，抬高头部和下肢1520，以增加回心 血量，保证脑组织的血液供应。2、在饮食护理中，对服用维生素K拮抗剂、华法林，患者对 饮食中维生素的变化很敏感，增加饮食中维生素的摄取能减 弱华法林的抗凝作用。维生素广泛存在在植物的叶绿醌中， 所以在治疗过程中蔬菜的摄入量应相对恒定。酗酒可以增加 华法林的抗凝效果，增加患者出血的发生率，故应告知患者 严格控制饮酒量或者戒酒。3、在用药护理中：患者使用胺碘酮纠正心律失常。护士应掌 握用药的剂量、时间和方法，胺碘酮有低血压，心缓，QT长， 胃肠不适等副作用，长期使用影响肝功能、甲减、肺纤维化， 要告知病人定期查肝功能、甲功等。应严密观察，注意个体 差异化。胺碘酮的PH值为2.54.0，常将其溶于5%葡萄糖溶 液中，然而酸性溶液对外周血管刺激性大，通透性增高，组 织炎症性渗出，活化因子游离至组织间隙刺激神经末梢，容 易引起静脉炎。最好的方法是采用深静脉给药，但存在病人 害怕、经济等因素。所以在行静脉留置针给药时，严格无菌 技术，注意血管的选择，穿刺的技术及观察宣教。六、出院后的健康指导1、注重劳逸结合：在步入老年之后，人体各部分器官开始 退化，许多老年人会渐渐发现自己的身体状况大不如前，但 又碍于身体上某个部位的不适而懒于运动。人们羡慕“鹤发 童颜”，殊不知，健康的体魄有赖于成年累月坚持不懈的锻 炼。在平时，老年人应注重劳逸结合，不应在疾病发作时才 发觉平时的怠慢是多么不好的一种习惯。老年房颤病人在平 时多表现为心悸、眩晕、胸口发闷等等，他们理所当然的认 为人年纪大了，身体上抱恙是在所难免的。而这些早期症状 不仅预示着疾病的发生，也是在向人们发出警告，需要对身 体加以保养了。出院后，要提醒病人应在身体状况允许的条 件下，在平时休养生息的同时注重轻微体育锻炼，比如说， 可在早晨进行晨练，傍晚散步，健康而又时尚。在护士的指 导下，病人们保持了运动的良好习惯。这时候，要进一步指 导他们要注意劳逸结合，保证休息时间。一些病人喜欢读书、 看报、下棋等等，往往长时间沉迷于此，护士要提醒他们要 注意睡眠时间的充足，保证休息充分，从而保持良好的精神 状态。2、注重心理调节：老年房颤病人长期被疾病所累，身体精 神遭受双重折磨，难免情绪不稳定，容易急躁、激动、不安， 家人朋友积极与其建立欢快的交流氛围，以转移他们的注意 力。教导他们要注重培养自己的兴趣爱好，从而使自己的晚 年生活丰富多彩。3、指导其知晓简单药物知识：（1）一般高血压患者服药时间 最好是选择在上午7-8点，下午13-14点，一般老年人晚上 需要减少降压药的用量。但是要看自己的血压高峰时段。科 素亚（氯沙坦钾片）作为治疗原发型高血压，可与或不与食 物同时服用。也就是说，科素亚饭前吃或者饭后吃都没有太 大的影响，可以随患者的喜好来服用药物。轻微而短暂的头 晕，剂量相关性体位性低血压是科素亚的副作用。避免快速 改变体位，动作轻缓。（2）阿司匹林具有抑制血小板聚集作用，可以有效预防血 栓性事件，降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、 血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁）的心 肌梗死发作风险，并广泛应用于心脑血管疾病。刺激胃肠饭 后服用，观察有无各种出血。（3）阿托伐他汀钙通常晚上8点服用，它降低非致死性心 肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血 管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降 低心绞痛的风险。阿托伐他汀钙片为他汀类血脂调节药，用 于治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症;冠心病和脑中风的 防治。此药影响肝功能，注意监测肝功、肾功的化验室指标。4、培养日常良好生活习惯：注意饮食健康，起居要定时定量， 同时注意戒烟、戒酒。5、指导家属配合：老人的健康牵动着家人的心。考虑从老人 身边的人入手，把家属带入治疗的行列，从而从侧面对患者 有了更全面的认识，而亲情维系的“敦促”也许会给治疗带 来意想不到的效果。七、讨论房颤病的诱因一般有这样几个方面：疲劳、情绪激动、感染 发热、心肌缺血、吸烟、缺氧、饮酒、失眠、饱餐、心功能 不全、低血钾、手术等等。曾有学者采用回顾性调查法，以 心房颤动发作次数为标准统计出各诱因所占百分比，结果， 各诱因百分比总合为83.8%,无诱因仅占16.2%。由以上所举 各项诱因我们知道，各诱因一定程度上均为可控因素，也就 是说，患者可以通过改善自己在日常生活中一些方面的不足 而将低房颤病的发病率。