《自身免疫性疾病》课件

赵旺胜 江苏省人民医院 2010.7.8 自身免疫性疾病 及自身抗体检测的应用 临床上有些疾病可明确诊断（如肺炎、肝 炎、结核病、艾滋病、高血压），还有许 多疾病难以诊断或治疗效果差，常常让临 床医生感到棘手和困惑，这就是 自身免疫 性疾病 。 因自身免疫反应导致 组织器官损伤 或 功能障碍 所致的疾病。 自身免疫性疾病 自身免疫耐受 （ autoimmune-tolerance） : 正常情况 下，机体免疫系统能识别“自我”，对自身组织 成分 不发生 免疫应答反应。 自身免疫 (autoimmunity): 指机体免疫系统 针对 自身成分 发生免疫应答反应，出现 自身抗体 或 致 敏淋巴细胞 的现象。 自身抗体 (autoantibody): 针对自身 组织器官、细 胞及细胞内成分的抗体。 一、自身免疫性疾病分类 按器官特异性分类 系统性自身免疫病 ( systemic autoimmune disease ) 指侵犯 多种 组织器官或系统的一组疾病，可以检出对 多种 器官或组织成分的自身抗体或致敏 T淋巴细胞。 难以治愈 器官特异性自身免疫病 ( organ-specific autoimmune disease) 指病变局限于 某一特定 器官或组织，可以检出对该组织 器官成分 特异的 自身抗体或致敏 T淋巴细胞。 疗效较好 胡某：女， 27岁， 2001年 5月 18日，刚新 婚两周，突发烧 390C,乏力，口腔溃疡，雷 诺现象，情绪反复无常， WBC3.2 109 /L, 两个月未能明确诊断，后查抗核抗体（ ANA）阳性，抗 Sm阳性，为 SLE，至今未 生育，也不工作。 病例 1 病例 2 张某：男， 42岁，私企老总， 2009年 2月感 觉下蹲、上楼困难，手无力，低烧。单项 CK2999U/L,先怀疑心肌问题，一个月后查 抗 Jo-1 抗体阳性，肌活检示肌纤维变性， 诊断：早期多发性肌炎，后碾转北京、上 海、广州半年治疗，未有好转。 黄某：女， 39岁， 16岁起经常腹泻，有脓 血，人消瘦，多次大便细菌培养，均无致 病菌生长，用抗生素治疗，症状缓解，停 药就发，数年不能诊断。后经结肠镜确认 为溃疡性结肠炎。至今未治愈。 病例 3 1、 病因不明 ，常呈自发性。 2、 女性居多 ， 3、 遗传倾向 。 4、血清中存在多种 自身抗体 或 自身反应性 致敏淋巴细胞 。 二 、自身免疫性疾病的共同特征 5、 重叠现象 。即一个病人可同时患一种以上 自身免疫病。 6、 病程较长 ，多迁延为慢性。 7、病损局部可发现淋巴细胞、浆细胞、中性 粒细胞等 细胞浸润 。 8、 免疫抑制剂治疗 有一定疗效。 二 、自身免疫性疾病的共同特征 三、自身免疫性疾病的发病机制 1、 遗传因素 2、环境因素 雌激素 、感染、药物 3、组织损伤 抗体（ II型和 III型超敏反应） 和致敏淋巴细胞 4、自身抗原 遗传因素 自身免疫性疾病常有 家族遗传倾向 。 大多数 HLA系统 与自身免疫性疾病的相关性 表现在 HLA-B 或 HLA-DR抗原上。 DR3： 重症肌无力、系统性红斑狼疮、胰岛素依赖性糖尿病 DR4： 类风湿性关节炎、寻常性天庖疮 DR5： 桥本氏甲状腺炎 B27 ： 强直性脊柱炎 1、 隐蔽抗原的释放 2、抗原引发的交叉反应 自身抗原 自身抗原 1、 隐蔽抗原的释放 隐蔽抗原 是指体内某些 组织成分 （精子、眼内 容物、脑等），一旦手术、外伤、感染等原因破 坏隔绝屏障，免疫系统将其误识为 “ 异物 ” ，引 发自身免疫应答，导致自身免疫病的发生。 2、共同抗原引发的交叉反应 某些细菌、病毒与正常人体组织细胞上有 相类似 的抗原决定簇 。如大肠杆菌 O:14与人肠粘膜有嗜 异性抗原。 针对这些细菌、病毒抗原决定簇产生的自身抗体 和致敏淋巴细胞可与自身组织细胞发生交叉反应， 引起自身免疫性疾病。 自身抗原 1948年 Haragraves 等发现 LE 细胞现象 1957年 Holborow 等应用 IIF 检测 ANA 1961年 Beck 等发现 ANA不同 荧光染色模型 60-70年代 IIF、 ID、 CIE应用于新的自身抗体 1979年 Towbin 等用 免疫印迹技术 检测自身抗体 80年代 IB、 RIP 用 蛋白多肽水平 认识自身抗原 1987年 DNA基因重组技术 应用于自身抗体研究 近十年 应用 分子生物学技术 四、 自身抗体研究发展简史 间接免疫荧光法（ IIF） 酶联免疫吸附实验（ ELISA） 免疫印迹法（ Western-blot） 酶免疫斑点法 五、目前检测自身抗体常用的方法 标志抗体 相关疾病 dsDNA 、 Sm 系统性红斑狼疮 SLE SSB 干燥综合症 SS 着丝点抗体 进行性系统硬化症 PSS（ 局限型 ） Scl-70 抗体 进行性系统硬化症 PSS（ 弥漫型 ） AKA、 抗 CCP 抗体 类风湿性关节炎 RA Jo-1 抗体 多发性肌炎 、 皮肌炎 PM/DM 高滴度 RNP 抗体 混合结缔组织病 MCTD 肝肾微粒体抗体 （ LKM-1） 型 自身免疫性肝炎 平滑肌抗体 （ SMA） 型 自身免疫性肝炎 AMA（ M2） 原发性胆汁性肝硬化 PBC 六、常见自身免疫性疾病的标志抗体 1、自身免疫性疾病的 重要标志 2、 高滴度 存在于自身免疫性疾病患者 3、与疾病的 活动性相关 4、 参与 免疫病理性损伤 七、自身抗体的特性 八、由 型超敏反应引起的 自身免疫性疾病 1、系统性红斑狼疮（ SLE） SLE中国患病率； 70/10万人， 男女之比 1 ： 5-10 累及 多器官、多系统 的 小血管 及 结缔组织疾病 。 临床表现：发热、皮疹、关节痛、肾损害、心血管 病变、浆膜炎、贫血、精神症状等。 治疗 :糖皮质激素、免疫抑制剂 1、抗核抗体（ ANA） 2、抗 ds-DNA抗体 3、抗 ENA抗体 4、抗核小体（ AnuA） 5、 抗 C1q抗体 系统性红斑狼疮 SLE的自身抗体检测 系统性红斑狼疮 SLE的自身抗体检测 抗核抗体 有五种荧光图形 1、均质型 -抗 DNA抗体（ SLE) 2、核膜型 -抗组蛋白抗体（ SLE) 3、颗粒型 - 抗非组蛋白抗体 4、核仁型 -抗核仁抗体 (PSS) 5、着丝点型（ PSS) 均质型 抗 dsDNA 抗体 抗组蛋白抗体 (histone) 抗 ssDNA 抗体 抗核小体抗体 (nucleosome) 系统性红斑狼疮 SLE的自身抗体检测 抗核抗体 一组将自身 真核细胞 （如 HEp-2细胞、肝细胞） 各种 细胞核成分 作为 靶抗原 总称。 95% SLE患者 ANA阳性 且 效价高 1:100以上 即有诊断价值 ANA阴性对 排除 SLE阴性预测值较高 抗 dsDNA抗体是 SLE患者的 特征性标志抗体 。 特异性可达 95% 100 % 敏感性仅为 30% 50% 其抗体滴度与疾病的 活动程度 有相性 ， 抗 dsDNA抗体阴性 不能排除 SLE诊断。 抗双链 DNA抗体 系统性红斑狼疮 SLE的自身抗体检测 抗核小体抗体 (AnuA) 当 SLE患者的吞噬细胞对凋亡细胞的清除能力受损或 降低，导致核小体在患者体内大量存积，激活 B细胞 产生 抗核小体抗体 （ AnuA具有 同抗 ds-DNA抗体相同的 诊断特异性 系统性硬化病 SSc有 20% 50%低浓度阳性率， 其他自身免疫性疾病中该抗体均为阴性。 AnuA的表达与 SLE病情活动分数 相关。 系统性红斑狼疮 SLE的自身抗体检测 抗 ENA抗体谱 : 可提取核抗原抗体 的总称。 临床常用抗 ENA抗体谱： 抗 Sm 抗 U1-RNP 抗 SSA 抗 SSB 抗 Jo-1 抗 Scl-70 抗 rib-P蛋白 系统性红斑狼疮 SLE的自身抗体检测 抗可提取 性 核抗原（ ENA）抗体 抗 Sm 抗体 ： SLE20%40%， 标记性抗体 抗 nRNP 抗体 ： MCTD95%100%高滴度， 标记性抗体 抗 SSA 抗体 ： PSS 60%75%，其它 CTD 抗 SSB 抗体 ： PSS 10%40%，其它 CTD 抗 Scl-70 抗体 ： SSc 25%75%, 标记性抗体 抗 Jo-1 抗体 ： PM/DM 25%，标记性抗体 抗 rRNP 抗体 ： SLE10%30%， 标记性抗体 SLE患者中的 C1q及抗 C1q 患者抗 C1q水平与 C1q水平呈负相关， 随着病 情加重， C1q水平下降，抗 C1q水平上升 抗 C1q与 SLE患者疾病严重程度相关 抗 C1q在 SLE继发的低补体血症患者阳性率极 高 95% 99% 可排除 SLE （） SLE 治疗缓解 病情特重（大量 IC 沉积消耗抗体） （） 低滴度 常见于 RA 等其它自身免疫性疾病 高滴度 可作为诊断 SLE 的依据 ENA抗体谱检测 （） 不能排除 抗 dsDNA、 Sm、 rib抗体 （） 可帮助诊断 ANA初筛 （分型、滴度） SLE检测方法的选择及结果的确认 八、由 型超敏反应引起的 自身免疫性疾病 2、 类风湿性关节炎（ RA） RA中国发病率 0.33%,欧美 0.5-1% RA有一定的遗传因素 以 手脚小关节向心性对称发病 ， 老年病人可能存在 远端大关节受累 ， 病程长者常可出现 关节畸形 。 产生多种抗变性 IgG的自身抗体，即 类风湿因子 。 治疗：一线药物；非甾体抗炎，二线药物；甲氨迪呤、 硫唑嘌呤、环孢素 A，不能和糖皮质激素合用 二、 类风湿关节炎的自身抗体检测 1、 类风湿因子（ RF） 2、抗角蛋白抗体（ AKA） 3、抗核周因子（ APF） 4、抗 Sa抗体 5、抗环状瓜氨酸多肽抗体（ CCP） 6、 6-GPT 7、 突变型瓜氨酸化波形蛋白（ MCV） AKA 主要见于 RA， 阳性率 36%59%， 特异性 95%99%， 可 先于 临床表现出现； 高滴度 可预示 较严重 的 RA类型。 抗角蛋白抗体 （ AKA） 是 RA 特异性 自身抗体。 敏感性 65%85% 特异性 94%98% 高浓度 抗 CCP抗体是 RA发生 关节侵蚀 的 危险因子之一， 定量 检测有助于判断 预后 。 抗环瓜氨酸肽抗体（抗 CCP抗体 ） 抗 MCV抗体在 RA诊断中的应用 波形蛋白是存在于体内的一种天然蛋白，具有 40多个 可瓜氨酸化位点，抗原决定簇比 CCP充分，病变过程 中，凋亡巨噬细胞内波形蛋白被瓜氨酸化，形成 MCV ，并促使抗 MCV的形成。 抗 MCV对 RA，特别是早期 RA具有很好的特异性和敏 感性；抗 MCV可与其他 RA自身抗体联合检测，以获 取最佳诊断效果。 八、由 型超敏反应引起的 自身免疫性疾病 3、干燥综合征（ SS） SS中国的患病率为 0.3%,女；男 =9:1 SS发病高峰； 20-30岁， 50岁绝经后 分泌腺体功能异常导致 皮肤和黏膜的干燥 ， 泪腺与唾液腺最常被侵犯，出现 眼干与口干 。 女性病人出现 阴道黏膜干燥萎缩，有瘙痒感 。 治疗：人工泪液、硼酸软膏 干燥综合征的自身抗体检测 1、抗核抗体（ ANA），均质型低效价或 斑点型 2、类风湿因子（ RF） 3、抗 SSA和抗 SSB 4、 抗 -包衬蛋白抗体 抗 -包衬蛋白抗体 与干燥综合症 在干燥综合症（ SS）患者体内， -包衬蛋白 参与外周 T细胞的活化 抗 -包衬蛋白抗体的出现早于 SS-A或 SS-B 抗 -包衬蛋白抗体是干燥综合症诊断的特 异性标记物，尤其是在发病早期 二、由 型超敏反应引起的 自身免疫性疾病 4、多发性肌炎（ PM） 和皮肌炎（ DM） 以 肌肉损害 为主要表现，同时伴有 皮肤损害 。 治疗：首选糖皮质激素，推荐 FK506、雷泊霉素 抗体检测： 抗 Jo-1 抗体 二、由 型超敏反应引起的 自身免疫性疾病 5、硬皮病（ Scl） 典型表现为 皮肤变紧、变硬 。有雷诺现象。 侵犯少量皮肤时为 局限性硬皮病 。 侵犯全身皮肤时为 进行性系统性硬化症 （ PSS）。 治疗：皮质激素、青霉胺、氮芥、硫唑嘌呤、各种 拮抗剂 抗体检查： ANA、抗 Scl-70抗体、抗着丝点抗体 6、系统性血管炎 累及中血管的有结节性动脉炎、川崎病 累及小血管的有肉牙肿 治疗：糖皮质激素、环磷酰胺 抗体检测： 抗蛋白酶 3（ RP3） 抗 髓 过氧化物酶（ MPO） 杀菌 /通透性增高蛋白（ BPI） 抗中性粒细胞胞浆抗体 （ ANCA） cANCA pANCA 荧光染色型 靶抗原 胞浆型 (cANCA) 蛋白酶 3（ PR3） 阳性：韦格纳肉牙肿 核周型 (pANCA) 髓过氧化物酶（ MPO 阳性：原发性血管炎 非典型型 (aANCA) 兼有两种特性 ANCA荧光染色型与靶抗原 胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体 (cANCA) 主要见于 Wegeners 肉芽肿及微小多动脉炎 与自身免疫密切相关 的特殊类型的肝病， 其诊断和治疗 完全不同于 一般慢性病毒性肝炎。 治疗：糖皮质激素、或联合硫唑嘌呤、泼尼松 自身免疫性肝炎 (AIH) 原发性胆汁性肝硬化 (PBC) 原发性硬化性胆管炎 (PSC) 重叠综合征 7.自身免疫性肝病 检测抗体： 抗核抗体（ ANA） 抗平滑肌抗体（ SMA） 抗肝肾微粒体抗体（ LKM1） 抗可溶性肝抗原抗体（ SLA） 抗中性粒细胞浆抗体（ pANCA） 抗肝特异性胞浆抗体（ LC1） 自身免疫性肝病的自身抗体检测 自身免疫性肝病及其自身抗体谱 疾病类型 相关自身抗体 自身免疫性肝炎 （ AIH ） 型 AIH ANA/SMA 型 AIH LKM-1 LC-1 型 AIH SLA 原发性胆汁性肝硬化 （ PBC） AMA ( M2/M4/M8/M9 ) anti-gp210， sp100 ACA 原发性硬化性胆管炎 （ PSC） pANCA 自身免疫性肝病及其自身抗体谱 抗甲状腺球蛋白抗体 ( TG Ab ) 抗甲状腺过氧化物酶抗体 （ TPO Ab ） 抗促甲状腺素受体抗体 （ TSH-R Ab） 8.桥本甲状腺炎的自身抗体检测 重症肌无力（ MG） 自身抗体谱 ： 抗骨胳肌抗体（ ASA）、抗乙酰胆碱受体 (AchR) 抗体 多发性硬化（ MS） 自身抗体谱： 抗髓鞘碱性蛋白（ MBP）抗体、抗脑苷脂抗体、抗神经结苷脂抗体 9.神经系统的自身抗体的检测