《腹腔镜疝修补术》PPT课件

腹腔镜疝修补术临床应用 目的 总结我院腹腔镜完全腹膜外疝修补 ( totally extraperitoneal hernia repair, TEP) 成功手 术经验技巧 , 为该手术的推广普及提供借鉴。 腹股沟疝是一种常见病，疝修补术多种多样。疝 外科发展经历了经典的前路张力修补 (包括 Bassini、 McVay、 Shouldice 疝修补 ) 、已臻成熟的无张力 修补 (包括 Lichtenstein、 Gilbert 疝修补 ) 和在无张 力修补基础上发展起来的腔镜技术修补 (经腹腹腔 镜和腹膜外内镜疝修补 ) 三个阶段。我院从 2005 年 10月至 2007年 6月开展腹腔镜下全腹膜外补片 植入术（ totally extraperitoneal,TEP） 92例，取 得良好效果。 方法 回顾分析该院 2005 年 10 月至 2007 年 6 月 92例病人 ,中转 7例，余 85例行 TEP 手术病 例 , 年龄 1879 岁 , 平均 56 岁 , 包括直疝 例 21次 , 斜疝 72 例次 , 其中单侧疝 70例 , 双侧 疝 19例 ,复发 3例，合并胆囊结石 2 例。结 合作者手术经验 , 详细阐述分析 TEP 手术方 法、步骤、难点技巧。 完全腹膜外补片植入术 ( totally extraperitoneal ,TEP ) TEP具体方法如下 :脐部下缘偏患侧切开 1 cm长弧形切口 , 左右小拉钩掀开偏向一侧 ,分离至腹直肌前鞘 ,切开前鞘 ,掀 开腹直肌至后鞘 ,用手指沿腹直肌后鞘向下稍作分离后 ,插 入 10 mm Trocar,接上气腹机注气 ,维持压力在 12 14 mmHg左右 ,腹腔镜直视下用腹腔镜镜头分离腹膜前间隙 , 直视下放置另两个 5 mm Trocar,位置在脐下 4 cm及脐与耻 骨连线中下 1 /3处。放入分离钳或电凝剪，分离出腹股沟 区重要解剖标志 ,包括耻骨疏韧带、腹股沟韧带、腹壁下 血管和精索。直疝及未进入阴囊的斜疝疝囊游离后不需处 理 ,如斜疝疝囊已进入阴囊 ,也可完全游离疝囊，也可将精 索游离后结扎切断疝囊 ,远端保留不需处理。置入足够大 补片 ,覆盖腹股沟区 ,摊平后钉合固定。在解剖过程中若分 破腹膜 ,应予修补 ,防止术后肠管与补片粘连 ;若腹内漏入 CO2 多还可以在安全处插入气腹针放气 ,以防术后不适。 结果 85例成功完成手术 , TAPP 1 例 , TEP 85例 ,7例中 转开放手术 ,其中 2 例完成疝修补后即时行腹腔镜 胆囊切除术 (LC)， 1例行双侧甲状腺次全切除术。 手术时间 56 125 min ,平均 57 min。术中出血少 , 无术后出血、尿潴留及感染等并发症 ;疼痛轻 ,所有 患者均未用止痛药物 ,手术当晚即离床活动。 5 例 出现阴囊气肿 ;8 例出现血清肿 ,其中 2 例穿刺抽液 后消失 ,另 6 例自行吸收。住院时间 2 14 d, 平均 6d。术后 1 7d出院 ,平均 7 10d恢复正常活动。 随访 1 19个月无复发。 我院已将 TEP作为腹腔镜腹股沟疝手术的常 规首选术式 ,取得了较好的效果 ,积累了丰富 的经验。现代疝手术要求达到修补术后疼 痛轻 ,康复时间短 ,复发率低 ,并发症少；并预 防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部 再形成疝。 关于腹腔镜腹股沟疝手术适应证 ,我们认为 成人的腹股沟直、斜疝、股疝 ,包括双侧疝 , 疝囊不是太大者 , 特别是复发疝均可以行 TEP术 不能够耐受全身麻醉或硬膜外麻醉及气腹 者、有重度出血倾向以及时间比较长 ,估计 有肠管坏死的嵌顿疝及有下腹部手术史和 巨大完全性阴囊疝者 ,应慎用腹腔镜修补术 腹腔镜腹股沟疝修补术与传统疝修 补手术相比具有以下优点 : ( 1 ) 术后疼痛轻 , 无需服用镇痛药 ; ( 2 ) 术后恢复快 , 一般次日即可下床活动 , 术后 1周即可恢复正常活动 ; ( 3 ) 对双侧疝、复发疝的治疗最为适合。 ( 4 ) 另外，单侧腹股沟疝患者往往健侧存 在未被发现的隐匿疝，一侧经手术修补加 强后，健侧变得相对薄弱，增高的腹内压 力完全作用于健侧，形成对侧疝。 5 ) 它是在无张力状态下进行修补的 , 不需 强力缝合 , 不破坏腹股沟管解剖结构 , 减少 了损伤； ( 6 ) 术后复发率低。 其主要缺点为 : ( 1 ) 费用较高 ,患者需要有一定的经济基础； ( 2 ) 技术操作较复杂。 本组有 8 例出现手术后阴囊腹股沟区血清肿 , 占 9.4 % ,2 例需穿刺抽液治疗。 阴囊气肿为腹腔镜疝修补术特殊的并发症 , 本组出现 5例 (5.8% ), 本组患者术后均未注射止痛药物，术后 24 小时疼痛评分明显好于开放组，且病人术 后无腹股沟区慢性疼痛。 笔者在对 1 例曾行一侧腹腔镜疝修补的患者 进行另一侧开放疝修补术后观察，发现开 放疝修补 (Lichtenstein术 )手术后患者疼痛 明显，且持续时间也明显延长，自我感觉 不如腹腔镜疝修补术后恢复顺利。其它腹 腔镜手术严重的并发症 ,如戳口疝、内脏血 管损伤、肠梗阻等均未出现。 为预防复发，我们认为应 （ 1）充分显露耻骨肌孔，腹膜外间隙分离 足够大，完全游离疝囊，精索要充分地 “腹壁化” , （ 2）固定补片，将其钉合在耻骨结节上， 注意避开死亡三角和疼痛三角（ （ 3）足够大的补片，其上缘与联合肌腱至 少要有 2 cm 的重叠 ,内侧须覆盖整个耻骨结 节 ,下缘须超过耻骨梳韧带 2 cm 以上。我们 通常选取大小的补片。 （ 4）防止撕裂腹膜，分离耻骨后及腹股沟 后间隙 ,建立腹膜外“气腹”过程中 ,常常遇 到腹膜与腹横筋膜间粘连 , 主要位于疝囊颈 部、髂前上棘内侧 , 应注意勿撕破腹膜 , 否 则不仅造成腹腔膨胀、压缩腹膜外间隙 ,也 丧失了全腹膜外的优越性。 一旦发现腹膜裂口 ,小于 1. 0 cm 者可忽略 , 超过 1. 0 cm 者 ,需立即用可吸收缝线修补。 如缝合困难 ,可待补片铺好后 ,经腹在腹腔内 缝合 ,修补腹膜裂口。进入腹腔的气体较多 影响操作时 ,可以另置入气腹针放气。 （ 5）如术中操作困难，应及时中转行开放 无张力疝修补术。 结论 腹腔镜疝修补术安全可行 ,具有创伤小、疼 痛轻、恢复快、切口并发症少、复发率低 以及可以同时诊治双侧疝和腹内其他病变 的优点。由于 TEP 手术在腹腔镜疝修补中 优点明显 , 在我国应成为腹腔镜治疗腹股沟 疝的主要术式。值得临床推广应用