高血栓负荷的临床评估及处理策略

高血栓负荷的临床评估及处理策略 深圳市孙逸仙心血管医院 刘强 STEMI和急性血栓 STEMI中超过 70%的患者没有严重的固定狭窄，而是在板块破裂 的基础上急性血栓形成阻塞冠脉血管。 HORIZONS-AMI相关研究： 80% 造影时可见血栓影。 STEMI再灌注治疗方式 溶栓 PCI CABG 急诊 PCI时血栓病变的危害 影响 TIMI血流，可能发生远端微血栓栓塞，甚至无复流 可能触发血管收缩，导致行急诊 PCI时预计的血管直径 有误，选择支架尺寸准确度下降 急诊 PCI时发生的血栓移位或远端栓塞可能影响分支灌 注 血栓的裂解可能导致晚期支架贴壁不良 STEMI再灌注治疗的目的 直接 PCI是治疗 STEMI最有效的措施，极大地改善 患者的生存率和预后 STEMI行直接 PCI目的是：恢复心肌血流，恢复心 肌组织血流灌注。 STEMI患者常存在血栓高负荷状态 介入治疗冠脉造影证实的无复流发生率高达 10-20% 远端栓塞发生率为 9-15%。 血栓负荷分级 TIMI血栓积分 血栓负荷与无复流 -Multiple Stepwise Logistic Regression Analysis of Angiographic Morphologic Features of IRAs in Predicting Slow-Flore or No-Reflow Reperfusion After Coronary Angioplasty Variables Odds Ratio Confidence Interval P Value Type lesion 1.56 1.23-1.96 0.0003 Cutoff pattern 7.09 3.58-12.98 0.0001 Presence of accumulated thrombus 3.45 2.09-5.826 0.003 Presence of floating thrombus proximal to occlusion 4.34 1.24-15.14 0.021 Presence of persistent dye staining distal to obstruction 3.22 1.02-10.15 0.046 RLD4.0mm 4.14 2.439-7.2 0.0001 RLD: reference human diameter Type lesion: thrombus linear length3RLD High-burden thrombus 一般地高血栓负荷指 TIMI血栓积分达 4分，即血栓 的最长径大于管径的 2倍； 高血栓负荷 是直接 PCI术后无复流发生的独立预测因素 高血栓负荷导致死亡率的增高， 也导致支架内血栓发生率明显增高 。 急诊 PCI血栓的处理策略 诊断造影或通过闭塞病变后 TIMI血流 0-1级 手工抽吸导管抽吸 TIMI血流 0-1级 TIMI血流 2-3级 预扩张 直接支架 （解剖适宜） 诊断造影或通过闭塞病变后 TIMI血流 2-3级 直接支架 （解剖适宜） 高血栓负荷 机械抽吸装置 血栓保护装置 直接 PCI高血栓负荷的处理方法 机械性防治措施 手动血栓抽吸装置 机械血栓清除装置 远端保护装置 直接支架术 药物治疗 替罗非班 冠脉内溶栓 血栓抽吸导管指南推荐 2010年 ESC心肌血运重建指南： 对于高血栓负荷的 STEMI患者， 将手动血栓抽吸导管升级为 a A 类推荐 血栓抽吸导管优缺点 1对于扭曲、钙化、成角病变， 可能难以通过 2只能抽吸出大块血栓，无法抽 吸干净 3相对耗时 4花费较高 5操作相对复杂，可能造成远端 栓塞 6对于远端小血管抽吸效果较差 优点 缺点 1预防远端栓塞 2预防无复流 3减少血栓负荷后可以更准确地 了解冠脉狭窄情况，置入合 适的支架 4利于直接支架 5利于药物输送到冠脉远端以促 进血流恢复 6减少替罗非班用量，降低出血 风险 替罗非班 替罗非班是一种特异性高的非肽类 GP b/a 受体拮抗剂，阻断了 血小板激活和聚集的最后共同通路，可以更彻底地抑制血小板聚集，并防止 血栓形成和激发远端栓塞。 RESTORE研究 RESTORE研究是一项替罗非班在冠心病介入治疗中应用的大 规模临床试验，在试验的应用剂量下，临床获益较为明显。 替罗非班应用建议 冠脉内应用？静脉应用？ 早期应用？晚期应用 静脉注射替罗非班的缺点 替罗非班静脉内全身给药需要 10-30min；才能达到血浆浓 度高峰；因此具有一定的起效时间延搁； 静脉内全身给药由于首过代谢，达到冠动脉病变处的浓度 可能比较低 STEMI时 IRA大多无向前血流；静脉内全身给药时可能会达 到比较难到达冠状动脉病变处 冠脉应用替罗非班 冠脉内注射替罗非班可以使用局部药物浓集，有助于药物 进入血栓内部，起到松解血栓，减少血栓负荷，减少微循 环拴塞的作用；进而起到缩小梗死面积，改善临床预后的 作用 替罗非班早期应用 VS晚期应用 早期应用是指 ACS患者进入导管室开始介入治疗之前应用 早期应用可能回促使动脉粥样斑更早更好地趋于稳定 早期应用可以提高术前的血管血流恢复 延迟支架植入 对于高负荷血栓的处理，也可以采取延迟支架手术的方式 以避免因大量血栓破裂导致慢血流，无复流 小结 对于直接 PCI患者高血压栓负荷的处理 血栓抽吸导管肯冠脉内欣维宁胡联用，能够更加明显的减 少冠脉员端拴塞，减少无复流发生，改善临床预后，值得 临床推广；