晕厥的诊断与处理

晕厥的诊断与处理 Syncope 第一部分 : 晕厥的一般概念 什么是晕厥 ? 突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足 与猝死的不同能 “醒过来” 症状四大特点 临床症状 : 自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别） Framingham研究：男性发生率为 3，女性发 生率为 3.5， 75岁以上的老年人中的发生率为 6。 欧洲大约有 150万严重晕厥患者 美国大约有 1000万的晕厥患者，每年有 50万新 发病例 晕厥：一个严重的临床问题 发生率不低 ! 晕厥：一个严重的临床问题 占全部住院病人的 1- 6% 占急诊病人的 3 30%反复发作 死亡率 7% 9 34为心脏原因引起，严重者可导 致猝死，一年内的死亡率为 30 常见并危险 ! 晕厥：一个严重的临床问题 晕厥严重影响了患者的生活质量 是引起老年人摔伤的常见原因 用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵 将近 50 未能明确诊断，不能给予有效 治疗 麻烦、费钱 ! 晕厥的原因 (晕厥门诊 ) Orthostatic Cardiac Arrhythmia Structural Cardio- Pulmonary * 1 Vasovagal Carotid Sinus Situational Cough Post- micturition 2 Drug Induced ANS Failure Primary Secondary 3 Brady Sick sinus AV block Tachy VT SVT Long QT Syndrome 4 Aortic Stenosis HOCM Pulmonary Hypertension 5 Cerebro- vascular Neurally- Mediated Unknown Cause = 18% 56% 2% 20% 3% 1% Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928 Steal Syndrome TIA Epilepsy 3000 ms or CSRT 600 ms HV interval 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞 脑 电 图 非一线选用 鉴别晕厥和癫痫 癫痫 发作间期也有异常 晕厥 正常 不明原因晕厥 仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊 /诊断、就诊 /诊断 明确病因 53% to 62% 不明原因 38% to 47% 1-4 可疑 阴性 确诊 SHD/ECG Holter 确诊 未确诊 无 SHD/ECG 反复 一次 反复 一次 loop EPS 确诊 HUT loop 心理 心理 VVS CNS CT 低心排 ECHO CSS CSM VVS ECG明确 确诊 /不明 晕厥 病史 +体检 +心电图 确诊 /不明 不明晕厥 病史 +体检 +心电图 耳鼻喉检查 内分泌检查 神经系统检查 头颅 CT 经颅血管超声 MRI EEM 心血管病性晕厥 Holter ELR/ILR 倾斜试验 UCG 冠脉造影 运动试验 晚电位 （ 3 ） 危险程度评估 高危人群 心脏源性 独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率 18-33% （非心脏 0-12%、原因不明 6% ） 合并器质性心脏病 神经源性 预后好但反复发作 /就诊 反复发作性 并不代表预后差 老年人主要看是否合并心脏病 危险程度评估 第三部分 晕厥的治疗 晕厥的治疗 一旦明确诊断，治疗具有针对性 目标 降低死亡率 预防复发 改善生活质量 不明原因晕厥，治疗目标不清楚 有争议 病人教育 器质性心脏病 流出道梗阻 泵衰竭 心包压塞 主动脉夹层 电生理异常 特殊类型 神经系统病变 窦房结功能障碍 (98-02) I 类适应证 窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据， 某些病人心动过缓与常规量药物有关 有症状变时性功能不全 II 类适应证 IIa类： 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显 不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全 (C) IIb 类：心率经常 100 毫秒 ) (B) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞 (B) 症状 (晕厥 ) ICD- 适应证 (98-02) I类适应证 因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因 (A) 自发性持续性室速 合并器质性心脏病 (B) 不明原因的晕厥 , 合并电生理诱发出持续性 VT, 血流动力学不稳 定，药物无效、不能耐受 (B) 非持续性室速 , 有冠脉疾病 , 心梗病史、合并左室功能低下 , 电 生理检查诱发出持续性 VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A) 自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难 (C) ICD- 适应证 (98-02) II类适应证 IIb 临床推测心脏停跳是由于 VF引起 , 而由于其它原因不能行电 生理检查 (C) 等待心脏移植，因室速产生严重症状 (晕厥 )(C) 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长 QT综合征、肥厚性心肌病 (B) 非持续性室速，合并冠脉疾病 , 心梗病史、左室功能低下者 , 电生理检查诱发出持续性 VT/VF(B) 不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失 常 (C) ICD- 适应证 (98-02) II类适应证 IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并 RBBB+ST抬高 (Brugada)(C) 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定 (无创、有创 )(C) 第四部分：特殊类型晕厥 神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS) 神经介导性晕厥 (NMS) 分类 血管迷走性晕厥 (VVS) 颈动脉窦过敏综合征 (CSS) 场景性 晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血 机制 基本机制 : 不当的、 过强的神经反射 临床 机制 : 心率减慢 血压下降 神经介导性晕厥 CSS VVS 类型 : - 心脏抑制型 - 混合型 类型 : - 血管抑制型 类型 : - 心脏抑制型 - 混合型 80% 20% 25% 75% CSS and VVS神经反射分类 /分型 起搏治疗 占晕厥总数的 26% 60% 40% 颈动脉窦按摩 (CSM) 先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间 5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压 3秒长间隙 50mmHg收 缩压下降 症状 Carotid Sinus + 血管迷走性晕厥 可通过倾斜试验诊断，阳性率 为 50，特异性为 90 ，异丙 肾可提高诊断率 低血压、心动过缓、心脏停跳 75% 的患者为心脏抑制型 和混合型 已有研究显示在部分患者起搏 治疗有助益 DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center 神经介导性晕厥的特点 分类 VVS CSS 发作 常见 少见 发作年龄 12-50岁 50 岁 前驱症状 有 无 心脏疾病 无 有 诊断 HUT CSM 反应类型 混合型 (65%) 心脏抑制型 (60%) 血管抑制型 (25%) 混合型 (20%) 心脏抑制型 (10%) 血管抑制型 (20%) 治疗 宣教及药物 起搏治疗 常需起搏治疗 Modified from Maloney et al., AHJ, 1994 心律失常 % 病窦综合症 25 病窦综合症 + AV 阻滞 10 AV 阻滞 42 房颤 + AV阻滞 13 颈动脉窦和血管迷走综合症 10 起搏治疗适应证 British Pacing and Electrophysiology Group, 1991 1996 2000年阜外医院起搏治疗适应证 心律失常 % 病窦综合症 50.9 病窦综合症 + AV 阻滞 4.6 AV 阻滞 26.9 房颤 伴 RR长间歇 16.8 血管迷走性晕厥 0.8 漏 诊 认识不足 颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥 - 适应证 (98-02) I类适应证 由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室 结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏 3秒 (C) II类适应证 IIa 反复晕厥无明确促发因素 , 但有过敏心脏抑制反应 (C) 不明原因晕厥 , 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常 明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验 时心动过缓 (B) IIb 神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓 小 结 晕厥在临床常见，但在合并器质性心脏 病的患者会增加死亡率 心律失常性晕厥占 20%以上并具有致命 性 与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占 50%，预后常较好 18-47%的晕厥为不明原因