无创血流动力学的监测

LOGO 无创血流动力学监测 Back to the basics 血流动力学监测的本质 足够的局部组织血流与合理的氧代谢 血流动力学监测技术的发展 Text1 Text2 Text3 BP HR ECG CVP PAWP CO 胃肠 PHi 乳酸监测 心脏超声 PICCO等 血流动力学监测的局限 患者因素：以往健康状态、年龄、现病 史、潜在的并发症 局部血流与氧合监测手段有限 监测数据如何与患者状况结合 技术不良引发的数据不准确 临床报警系统可信度 护士在血流动力学监测中的作用 明确监测的目的 了解监测的局限 结合患者情况综合分析数据 避免导致监测数据错误 患者与家属的支持 护士的职责 测量 VS 监护 无创血流动力学的监测技术 心率与心律的监测 无创袖带血压监测 脉搏氧饱和度监测 无创心排测定 微循环检测 体检：脉搏触诊，颈静脉压力，胸部的 视诊、触诊、听诊 各系统灌注状况 感知最佳中心脉搏 通过感知患者最佳中心脉搏强度对每搏 量进行评估 无法触及中心静脉或感知困难 每搏量估计为 0- 20ML 可触及中心静脉但搏动微弱 每博量估计为 30- 50ML 正常脉搏强度 每搏量估计为 60-70ML 中心脉搏过强且搏动明显 每搏量估计为 80- 100ML 尿量的监测 每小时尿量少于 30ML提示肾脏血流灌 注不足 当怀疑患者存在灌注不良时立即开始记 录单位时间内尿量 内容 心率的监测 1 血压的监测 2 脉氧的监测 3 各仪器的报警 4 心率的监测 心电图的形成 心脏先后有序的电兴奋的传播，可经过人体组织传 到体表，产生一系列的电位变化，并被记录下来形 成心电图 心电图反映的是心脏兴奋的 产生 、 传播 和 恢复 的生 物电变化，是心脏各部分的许多心肌细胞先后发生 的电位变化的综合表现 注意 :不是由于心脏的机械收缩所产生的 心率的监测 心电导联的概念 为了记录心电，将探测电极安置于体表相隔一定距 离的两点，此两点即构成一个导联，两点的连线代 表连轴，具有方向性。 1 标准肢体导联： 有 导联、 导联、 导联 2 胸导联： V1、 V2、 V3、 V4、 V5、 V6、 3 加压单极肢体导联： 分为 AVR、 AVL、 AVF 导联系统 3导联系统 右上导联（ RA）：右锁骨下，靠近右肩；左上导联 （ LA）：左锁骨下，靠近左肩；左下导联（ LL）： 左下腹 5导联系统 右上导联（ RA）：右锁骨下，靠近右肩；右下导联 （ RL）：右下腹；左上导联（ LA）：左锁骨下，靠 近左肩；左下导联（ LL）：左下腹；中间导联（ V） 胸壁上 12导联系统 （ 1）胸导联 （ 2）肢体导联 右臂（ RA） 左臂（ LA） 左腿（ LL） 心率的监测 皮肤的准备 皮脂和皮屑可导致错误的心电信号 粘贴电极片的地方用肥皂水和水擦洗干净 不要用纯乙醇，以免使皮肤干燥而增加阻抗 干擦皮肤以增加组织的毛细血管血流，并除去皮肤 的角质层和油脂 必要时剃除毛发 选择皮肤无破损无任何异常的部位 心率的监测 监测前的准备 合理的参数设置 导联名称 诊断 监护 手术 波幅高度 心率的监测 病人状态： 病人类型 、 皮肤、运动、情绪。 安静，稳定的病人状 态 侧翻、起卧、运动 的干扰 呼吸的监护 阻抗法（低成本，适用于普通临床） 人体在呼吸过程中的胸廓运动会造成人体体电阻的 变化，变化量为 0.1 3 ，称为呼吸阻抗。 监护仪一般是通过 ECG导联的两个电极，用 10 100kHz的载频正弦恒流向人体注入 0.5 5mA的安全 电流，从而在电极上拾取呼吸阻抗变化的信号。 这种呼吸阻抗的变化图就描述了呼吸的动态波形， 并可提取出呼吸率参数。 呼吸的监护 对角安放白色和红色电极以获得最佳呼吸波 当呼吸电极采集节律性血流引起的阻抗变化时会发 生“心脏重叠”，导致假指征高呼吸频率或未检测 到的呼吸暂停 避免让肝区和心室处在呼吸电极间的连线上 呼吸电极的位置 R A LA LL 呼吸的监护 正常呼吸波 呼吸不准或呼吸率为零 肥胖病人或电极位 置不对 非呼吸运动 血压的监测 血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力， 它是推动血液在血管内流动的动力。心室收缩，血 液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高， 成为收缩压。心室舒张，动脉血管弹力回缩，血液 仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称 为舒张压。 无创袖带血压监测： （ 1）柯氏音法（ korotkoff）临床应用最广泛的无创 伤性检测手段，原理是利用充气袖带压迫动脉血管， 随着袖带压力的下降，动脉血管呈完全阻闭 渐 开 全开的过程，通过动脉血流受阻过程中的过流 声音及相应的压力点来确定收缩压和舒张压。 （ 2）振荡法（ oscillametric）利用袖带阻断动脉血 流，在放气过程中检测袖带内气体的震荡波，现多 用于电子血压器。 无创袖带血压监测： 测量原理 平均动脉压 气体震荡波信号最强处就是被测部位动脉的平均动脉压 由平均动脉压计算出动脉的收缩压和舒张压 无创袖带血压监测： 振荡法的优缺点 优点： 1 、消除人为因素 2 、测量结果具有客观性和可重复性 3 、无创伤，适用于不同年龄 缺点： 1 、必须找到规则的动脉压力 2 、测量中病人的运动和外界干扰可影响压力变化，测 量可能无法进行 3 、 特殊情况下 ，不适用 无创袖带血压监测： 对于以下情形，测量可能会不准确或不可能进行 1、难以监测出规则的动脉压力脉动 2、过度或连续的病人运动 3、心率失常 4、血压快速变化 5、严重休克或体温过低，使流向周边的血液减少 6、在水肿的肢体上 无创袖带血压监测实践警戒 采用柯氏音听诊血压或振荡法测量血压，测量部位 选择上臂 前臂 下肢 选择合适的袖带 同时测量两侧上臂，如果数值差异明显，选择高数 值侧 测量体位：与心脏水平 测量者与被测者均需保持安静 常规评估测量侧肢体 不同测量方法对数值的影响 自动袖带测压相比听诊血压测量， SBP高 2.12mmHg， DBP低 2.36mmHg，建议持续使用一 种方法测量 老年患者因血管硬化影响震荡法测压，平均动脉压 值偏低 血管活性药物的使用对不同的无创测量方法没有影 响 上臂和前臂测得的血压值不可互采，如果选择前臂， 确保选择合适的袖带，并与心脏平位 不同测量方法对数值的影响 选择前臂测量，袖带绑在肘与腕中间。选择小腿部 测量，袖带绑在内外踝尖以上约 2.5cm。选择大腿部 测量，袖带绑在大腿的下 1/3，腘窝上 2-3cm。 大腿部测得的血压值通常高于上肢。小腿部听诊血 压，在足背动脉处。大腿部听诊血压在腘动脉处。 不宜测量血压的肢体：深静脉血栓形成、局部缺血 表现、动静脉内瘘、血管移植、 picc穿刺侧、乳腺 手术侧。 血压测不出 导气管通畅 不能缠结 袖带被身体 压住了 袖带的位置 与方向不对 袖带的松紧 程度不对 动脉符号对准动脉血 管 无创血压 VS有创血压 测定循环血容量的不同成分 有创动脉血压测定压强 即单位面积上循环血液所产生的压力 袖带血压测定血流 单位时间内流过的血液量 无创血压 VS有创血压 有创压力直接测量出收缩压和舒张压，再计算平均 压 一般情况下，有创直接测压较无创测压所得结果高 5-20mmHg 高血压患者经无创获得的收缩压较有创低，低血压 患者经无创测得的收缩压较有创测量值高 只要管路通畅，传感器系统设置及功能正常，有创 动脉血压测定应当最为准确 血氧饱和度 血氧饱和度的监测手段通常分为电化学法和光学法 电化学法：先进行人体采血，再利用血气分析仪进 行电化学分析，测出血氧分压再计算出血氧饱和度 光学法：采用指套式光电传感器，利用手指作为盛 装血红蛋白的透明容器，使用波长 660nm的红光和 940nm的近红外光作为射入光源，测定通过组织床 的光传感强度，来计算血氧饱和度 指脉血氧计 耳脉血氧计 足血氧计 如何进行最理想脉搏血氧监测？ 血氧监护仪所示的数据为前 8-12秒内血氧饱和度平 均值 避免与袖带在同一手臂上 避免在动脉导管或腔内导管的肢体上使用 测定部位表皮增厚或痂壳，指甲条件影响数值 遮盖探头纠正周围光强度过高导致的影响 血氧饱和度 血氧测不出或报探头脱落 探头的位置 与方向不对 运动干扰 传感器不要把放在有动脉导管 、静脉注射管或进行血压测量 的血压袖套的肢体 强光环境或 有指甲油 血氧探头的位置与连接 探头的 位置与 方向 小儿与新生儿采用的专用探头 （方向与 连线的固定） 报警的危害 危害 报警的 有效性 报警的频 率很高 报警的仪 器很多 报警的仪器很多 据统计， ICU内报警声音总类已由 1983年的 6 种增加至 2011年的 40多种。目前无仪器报警 声音特性和音量的统一标准，导致不同的仪 器之间可能会发出相同的报警音。 报警频率过高 有研究表明，在 ICU每天每位患者平均 可出现 150-400次报警，有些甚至高达 700次报警 错误或无意义的报警过多 Lawless等的研究表明 68的报警是不正确 的， 94的报警没有临床意义 Chambrin表明护士只对 25.8的报警采取了 干预措施，如调整氧饱和度探头的位置、更 改报警阈值、吸痰、调整药物剂量等，只有 5.9的报警是需要通知医生的，总的来说有 意义的报警只有 27 报警倦怠 报警倦怠是发生报警相关性意外事件的主要原因 很多研究证明过多且无意义的报警可导致护士产生 报警倦怠，护士对报警不敏感，不信任并对报警的 反应延迟。由此可导致医务人员关闭报警、调低报 警音量或者把报警极限设置在安全范围之外，而这 些行为可带来严重或致命的后果 Biton等的研究发现如果护士认为报警的可信度有 90 ，那么她们会对 90的报警做出反应，但如果报 警的可信度只有 10，那么护士也只会对 10的报 警做出反应 报警管理实践警戒 监护前合适的皮肤准备 每天更换电极片 个体化的心率 /律的报警极限设置 个体化的氧饱和度报警设置 持续的报警管理培训 制定报警相关的制度和处理流程 每天更换电极片 Cvach等的一项质量改进表明每天更换电极 片可减少 46的报警量。但尚需要更多的研 究证据来支持该项措施 个体化的心率 /律的报警极限设置 报警极限的设置尚无统一的标准，应对不同的患者 进行个体化的报警极限设置。更改监护仪报警的默 认设置，并根据患者的具体病情设置个体化的报警 极限可显著降低报警的发生率 Graham等在更改监护仪的默认设置，个体化设置心 率 /律报警极限并把相应的更改对护士进行培训后， 报警减少了 43 氧饱和度探头质量影响报警 尽管指氧饱和度探头的质量在不断改进，末梢灌注 不良和患者移动会影响氧饱和度的监测。因此需要 更多关于新型探头的研究 使用一次性饱和度探头以及粘贴式饱和度探头能显 著提高周围灌注不良和肢体活动频繁患者的氧饱和 度监测的准确性，从而减少氧饱和度报警的发生 持续的报警管理培训 培训能改善护士对有效报警管理的认知和理解 持续的再培训后护士能主动设定报警极限而不是等 到报警多次发生后再被动去设定报警极限 修订管理制度、持续培训、改善听视觉环境可提升 床边监护仪报警有效性 LOGO 与您共享！