放射治疗时间剂量分割方式

第七节 放射治疗时间、剂量分割方式 一、常规分割放射治疗（ CF） 1.8 2.0Gy次， 1次日， 5次周。 这是数十年来的经验方案，是最基本和最常用的放射治疗 方法。这种分割方法对肿瘤有较好的效果，对正常组织损 伤较少，但并不是最好的分割方案 。 二、非常规分割放射治疗 加速放疗 (AF)： 1.82.0Gy/次， 2次 /日， 5日 /周，疗程缩 短，总剂量减少。 大分割（低分割）放疗： 2.5Gy/次以上， 1次 /日， 5日 /周， 疗程缩短，总剂量减少。 超分割放疗 (HF)： 1.11.2Gy/次， 2次 /日， 5日 /周，疗程 不变，总剂量增加。 加速超分割放疗 (AHF)： 1.21.5Gy/次， 2次 /日， 5日 /周， 疗程缩短，总剂量不变。 超分割放疗 :1.1 1.2Gy次， 2次日， 10次周，总 剂量较常规剂量增加 10 20。 优点是减轻晚反应组织的损伤，增加了总剂量，提高了局 部的控制率。缺点是急性反应较重，有时病人不能耐受， 影响治疗方案进行。 超分割放射治疗两次照射时间的间隔要超过 6小时，因为 晚反应的正常组织亚致死损伤修复至少要用 6小时，早反 应组织的修复也要 3 4小时。 这种分割方式适用于头颈部的鳞状细胞癌、肺非小细胞癌 等。 超分割放疗能减轻晚反应组织的损伤，大分割放疗相反。 加速放疗则加重急性反应。 第八节 放射治疗实施过程 一、临床剂量学原则 1靶区剂量要准确，照射野应对准所要治疗的肿瘤区即 靶区。 2治疗的肿瘤区域内剂量分布要均匀，剂量变化梯度不 能超过 10，即要达到 90的剂量分布。 3尽量提高治疗区域内剂量，降低正常组织受到照射的 剂量。 4保护肿瘤周围重要器官免受或少受照射，至少不能使 它们接受超过其允许耐受剂量范围的照射，避免产生放射 损伤。 二、放射治疗计划中常用的概念 国际放射单位与测量委员会 (ICRU)对光子束治疗的处方、记录和报 告规范做了详细的规定，并对三维治疗计划和放射肿瘤学适形放射治 疗技术临床应用的一些基本概念提出了具体规定。 常用概念 (一 )肿瘤区 (gross target volume， GTV) GTV是指通过临床或影像检查可发现 (可测量 )的肿瘤范围， 包括原发肿瘤、转移的淋巴结和其他转移灶。转移的淋巴 结或其他转移灶可认为是第二肿瘤区。临床肿瘤区确定一 定要准确，因为放射治疗要给予肿瘤区足够的照射剂量， 使肿瘤得到控制，通过观察肿瘤区在治疗过程中的变化， 判断治疗疗效。 常用概念 (二 )临床靶区 (clinical target volume， CTV) CTV是包括 GTV、亚临床病灶以及肿瘤可能侵犯的范围。 对 CTV的确定除要考虑原发灶周围的亚临床病灶外，还要 根据肿瘤的生物学行为，如肿瘤可能沿邻近血管、神经浸 润，向区域淋巴结转移的特点，考虑肿瘤可能侵犯和转移 的范围。 GTV和 CTV属于临床解剖学概念，能否正确定义 GTV和 CTV依赖于影像学知识，肿瘤病理解剖学知识和临床经验。 它是根据患者的肿瘤分布情况、肿瘤生物学行为在静态影 像 (如 CT、 MR、 PET等 )上确定的，没有考虑到器官的运 动并与所采用的放射治疗方式无关。 CTV=GTV+1.0cm 常用概念 (三 )计划靶区 (planning target volume， PTV) PTV包括 CTV本身、照射中患者器官运动和由于日常治疗 摆位中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织 范围。 PTV与 CTV之间宽度 (PTV margin)的确定应以摆位 误差及由于器官移动导致的靶区移位的实际检测结果为依 据。 CTV加上由于呼吸或器官运动引起的 CTV外边界扩大照射 的组织范围叫内靶区 (internal target volume， ITV)。 PTV=CTV+2cm 常用概念 (四 )治疗区 (treated volume， TV) 放疗医生根据治疗目标 (根治或姑息性放射治疗 )选定的可 达到治疗目的的剂量区域。通常选择 90等剂量面所包绕 区域为治疗区。 (五 )照射区 (irradiated volume， ) 50等剂量线面所包绕的区域为照射区。其剂量受正常组 织特别是正常组织中的敏感器官如脑干、脊髓等耐受量的 限制。 常用概念 (六 )危及器官 (organs at risk， OAR) 指可能包括在照射野内的重要组织或器官，它们的放射敏 感性 (耐受剂量 )将对治疗计划和靶区处方剂量有直接影响。 (七 )计划危及器官 (planning organ at risk volunm， PORV) 与计划靶区 PTV的定义一样，在确定危险器官范围时，也 应考虑器官本身运动和治疗摆位误差的影响，其扩大后的 范围称计划危险器官。 常用概念 (八 )剂量一体积直方图 (DVH) DVH是用于定量描述所定义的体积 (如 PTV、 PORV)内吸 收剂量的三维分布信息。直方图的横轴为吸收剂量，可为 百分剂量或绝对剂量；纵轴为体积，可为百分体积或绝对 体积。 DVH的一个重要功能是帮助分析一个治疗计划是否 达到临床治疗的要求，即确定你所关心的结构有多少体积 受到多大剂量的照射；另一个功能是进行治疗计划的比较 和优选，可同时对比两个计划中 PTV和 PORV所受照射剂 量，在 PTV的照射剂量分布相似情况下，选择 PORV受到 照射剂量较小的计划。 三、定位 1模拟定位机 (simulator) 模拟定位机能模拟放射治疗机的各种几 何参数、机械和光学特点，重复治疗机的所有运动自由度，保证 靶区定位时的一切条件与治疗时完全一致。病人按治疗时的体位 在模拟机下通过透视来确定病变的范围，决定照射的角度和野数， 拍摄定位片并记录下治疗时所需的各项参数，最后在病人身上画 好标记线。 模拟机投射出的是用于诊断的千伏级 X射线，它能显示靶区及重要 器官的位置、活动范围，拍摄照射野定位片，多用于胸部肿瘤的 定位，食管和胃肠病变定位可通过吞钡来显示食管病变的长度和 胃肠肿瘤的位置。由于在 X射线透视下只能较好地显示对比度强的 肺和骨组织，而对占全身比例较大的软组织以及大部分肿瘤组织 都显示不清。因此，模拟机只能用于常规放射治疗的定位，不能 满足现代立体定向放射治疗和三维适形放射治疗的定位要求和定 位精度。但这种方法简便易行，也是放射治疗科不可缺少的设备。 2 CT模拟定位系统 (CT-sim)，是将放疗定位专用大口 径 CT、激光定位系统和治疗计划系统三者通过网络连接， 形成集影像诊断、图像传递、肿瘤定位和治疗计划为一体 的高精度肿瘤定位计划系统，但它不包括常规模拟定位机。 CT模拟定位系统已成为高精度放射治疗不可缺少的设备。 尽管 CT模拟定位系统定位精确，对提高放射治疗质量有 显著作用，但它不能完全取代常规模拟定位机，一是价格 昂贵、定位时间较长，二是对颈部、锁骨上区、骨及较大 的肿瘤不如 X线模拟定位简单明确。 CT模拟定位系统的组成 大口径 CT：机架孔径要大于 70cm，最大扫描直径要大 于 45cm，扫描床为平面型。通过它的定位和扫描，可获 得精确的治疗体位和用于治疗计划的图像信息； CT模拟软件系统和三维治疗计划系统（ TPS工作站）： 是一个带有能对 CT图像进行三维重建处理和能进行各种 三维治疗计划设计的软件系统的大型工作站； 激光定位系统：主要由三维可动定位激光灯、数字控制 软件和激光驱动系统构成。这种激光定位系统的特点是两 侧激光灯可行较大范围的升降移动，顶篷激光灯可行左右 水平移动。激光驱动系统可准确地驱动三束激光移动，将 治疗计划结果中的等中心点或重要器官参考点的三维坐标 在体表的对应关系自动而精确地投射到皮肤表面，以便于 画体表标志线和技术员摆位。 CT-sim定位技术的操作步骤 (1)体位固定及摆位：按治疗要求确定病人体位，根据靶区 的部位及病人的具体情况选择不同的体位固定装置，在平 面 CT床上固定好病人。 (2)画定位标志线：体位固定完成后，通过激光定位系统在 病人身体上的投影，在病人体两侧及体正中皮肤上画标志 线。体位标志线应尽量画在靠近肿瘤区域。它的作用是为 了使病人在 CT定位扫描和放射治疗时体位保持一致。 (3)CT扫描：按治疗计划的要求对相应部位进行 CT扫描， 范围要足够大，肿瘤区层厚一般 2 5mm。扫描结束后， 通过网络直接将 CT图像传送到治疗计划工作站。 CT-sim定位技术的操作步骤 (4)确定靶区及正常组织结构： 在 TPS工作站上，根据计划 治疗的范围和射线可能涉及的重要器官在相应 CT层面上勾画 靶区、危及器官等重要解剖结构，进行三维解剖重建。 (5)设计照射野：根据肿瘤和周围重要脏器之间在三维空间的 相互关系设计合理的治疗方案，照射野的设计要遵守临床剂 量学的原则。 (6)剂量计算并确定治疗计划：根据肿瘤大小，肿瘤的致死剂 量，正常组织的耐受剂量及靶区周围正常组织的情况等决定 放射治疗的剂量、时间分割方式。通过 DVH了解靶区及其周 围重要器官的剂量容积比，确定治疗计划的可用性。 CT-sim定位技术的操作步骤 (7)标志治疗计划结果并验证： 在治疗计划完成后，将病 人按原体位回到 CT床上，然后通过激光定位系统把治疗 计划中的靶区中心标志画到病人皮肤上，作为正式治疗时 摆位的参考。最后擦除原先的定位线，并拍摄模拟定位片。 正式治疗前，患者于治疗床上按既定的计划数据拍摄照射 野验证片，与模拟定位片或数字重建放射片 (DRR)对比， 以验证照射野的准确性。 四、治疗计划的设计 在决定收治放疗病人，初步确定放疗目的后，通过各种资 料获得病人的肿瘤分布情况，结合其临床表现、肿瘤期别， 病理类型等相关因素，进行治疗计划设计。 计划设计过程应是一个对整个治疗过程不断进行量化和优 化的过程。包括 CT MR PET DSA等图像的输入及处 理；医生对治疗方案包括靶区剂量及其分布、重要器官及 其限量、剂量给定方式等的要求及实现；计划确认及计划 执行中精度的检查和误差分析等。临床医生及物理人员要 密切配合、精心设计、认真执行，才能确保治疗质量。 (一 )选择照射野 根据病变深度、范围和与周围正常组织的关系决 定用几野照射。肿瘤靠近体表并较小时可选择单 野照射；对中位病变，一般采用二野对穿照射； 对体中心病变如食管癌可采用三野或多野照射； 对偏侧的肿瘤如上颌窦癌等可采用二野交角加楔 形板照射；对特殊肿瘤如霍奇金病可采用“斗篷 野”或“倒 Y野”不规则野照射。 (二 )选择照射方式 对于浅表或姑息治疗的肿瘤可选择单野源皮距照 射技术，如脊髓转移瘤；否则应选择等中心照射 技术，如食管癌三野等中心照射；对于体中心病 变如宫颈癌还可选择旋转或弧形照射技术；对于 根治性放疗，如条件许可，尽可能采用适形调强 放疗。 (三 )选择治疗装置 直线加速器产生的电子线照射多用于表浅肿瘤或偏侧部位 的肿瘤和转移淋巴结的治疗，此种射线治疗可减少肿瘤后 面组织受量，尤其是对软骨及骨组织。其有效治疗深度 (cm)约为电子线能量值的 1 3 1 4，总的射程约为能量 值的 1 2。临床上可单独使用或与高能光子相结合使用。 对于深部的肿瘤应根据肿瘤的深度、部位、所选择的照射 野和照射方式选择直线加速器产生的不同能量的 X射线或 60钴治疗机产生的 射线进行照射。 (四 )剂量分布酌计算及优化 剂量分布的计算是放射治疗计划的主要内容。放疗医生在 确定靶区剂量及其分布、重要器官及其限量、剂量给定方 式等要求后，放射物理师将有关图像资料输人治疗计划系 统，通过计算机系统对照射野布置、射线选择、各种照射 野剂量分配、不同组织密度校正等进行优化，获得剂量分 布图，根据临床剂量学的原则，从中选出“最佳治疗方 案”，最后的治疗计划要得到肿瘤放射治疗医师的认可， 才能实施。 五、治疗计划的确定 (一 )模拟机校正 设计好的治疗计划应该放在模拟机上进行校对，检查此计划能否执行。 如果制定的计划在模拟机上均可完成，说明此计划可以实施，如不能 完成，要根据模拟机的条件修订或重新制定计划。模拟机校对时应注 意： 1病人体位完全与定位时体位相同。 2源皮距、源瘤距、照射野大小、机架角、机头转角等与计划数据 一致。 3特殊野挡铅、楔形角及填充物也与计划数据相同。 一旦治疗计划被证实为可以执行，则应在病人体表上画好相应的体位 标记或照射野标记，擦除原先的定位线，并拍摄模拟定位片与治疗前 的验证片做最后核对。 (二 )填写治疗单 按照治疗单上的项目逐一填写，要写明放射线能量、机架 及准直器角度、照射方法，每次剂量及总剂量、照射野大 小、体表标记、摆位要求和特殊挡铅等，并画出照射野示 意图，便于技术员理解。 治疗单填好后，首次放疗由负责医生陪同病人去治疗室进 行摆位，指导技术员进行治疗。 六、治疗计划的执行 从患者摆位到治疗结束也就是执行计划的过程， 技术员 是 治疗计划的重要执行者，执行计划时应注意以下几点： (一 )治疗机物理和几何参数的设置 常规治疗设备包括 X线治疗机，钴 60治疗机和医用电子直 线加速器，其特点是结构复杂，易出现故障，必须对其机 械和几何参数进行定期检查和调整，以防止因设备的原因 而影响治疗计划的正确实施。 治疗计划的执行 (二 )治疗摆位 准确摆位是执行治疗计划的关键。每次摆位重复性好，靶区剂量就会准 确，周围正常组织的损伤也会降低，治疗效果也会提高。治疗摆位是由 技术员来完成的工作，所以技术员的业务素质和责任心是非常重要的。 但由于照射技术日趋复杂和精细，必须采取一定措施避免计划执行过程 中的差错，可采用以下几种方法： 体位固定装置和激光定位器是保证摆位准确的基本条件； 照射野验证片是经常使用的较经济的措施，但它不能每次摆位时都用， 而且需等胶片洗出后才能纠正； 照射野动态影像系统，是对照射野证实片技术的扩展，它能观察、记 录、再现照射过程中的体位和照射野与靶区间关系的动态情况，但价格 较贵，目前还没有广泛使用； 检查证实系统：它是近几年来发展起来的保证摆位精度、减少差错的 微机检查和控制系统。将治疗单内容储存在软磁盘内，摆位时技术员将 磁盘插入计算机，电视荧光屏上显示出治疗摆位的各种参数和条件，提 示技术员摆位时应注意的重点和事项。当各种条件包括照射野大小、机 架和机头转角、楔形板、照射剂量等与医嘱条件一致时，才可以进行照 射，达到提示、检查和验证的目的。照射完毕或疗程结束时，治疗记录 可以打印出来，与技术员的手写记录进行比较。 治疗计划的执行 (三 )治疗体位的固定 为了使每次摆位准确，对一些特殊部位的肿瘤可采用固定 装置，如头颅固定器，足固定器。特别是立体定向和适形 调强技术的发展，头、颈、体固定系统的应用是保证治疗 精度的基本措施。如头部用热塑面膜固定；体部用体架及 体膜或真空袋固定。除采用固定器协助摆位外，还应该让 病人采用舒适的、易重复的体位，如仰、俯卧位。保证每 次摆位的准确及分次重复性好，才能保证计划的准确执行。 治疗计划的执行 (四 )修改治疗计划 肿瘤的放射治疗不是几次可以完成的，一般需要 4 8周的 时间，随着治疗的进行，肿瘤范围的不断缩小和变化，应 不断修正治疗计划，以适应肿瘤变化了的情况。治疗计划 更改后，技术员要及时根据医嘱更改各项治疗参数。并再 次拍摄验证片。 治疗计划的执行 (五 )剂量测定 我们所设计和被模拟机证实了的治疗计划是否与病人实际 接受的治疗剂量相符合，需做体内测量。目前临床上最常 采用的测量方法是用半导体剂量仪和热释光剂量仪。 治疗计划的执行 (六 )填写治疗记录单 治疗日期、照射野名称、每次治疗时间、每次剂量、累计 剂量及治疗角度、特殊摆位等都要每天详细记录。此项工 作由操作的技术员完成。医生每天要检查治疗单，并根据 治疗情况不断修正治疗计划。 第九节 肿瘤的放射治疗剂量 一、放射敏感肿瘤的剂量 包括全部淋巴网状内皮系统的肿瘤和胚胎性肿 瘤。这类肿瘤由于来源不同，放射敏感性也有 差异。一般剂量为 20 40Gy (2 4周 )。根 据肿瘤大小不同可以适当调整剂量，这种肿瘤 多采用综合治疗。 二、放射中度敏感肿瘤的剂量 包括各种组织器官的鳞状细胞癌。一般剂量为 60 70Gy (6 7周 )。如果肿瘤较小，经过 精心设计治疗计划，这类肿瘤可以治愈。 三、放射低度敏感肿瘤的剂量 一般腺癌都属于这类。剂量为 70 80Gy (7 8周 )。由于剂量偏高，多数超过周围正常 组织的耐受剂量，因而达不到剂量要求，单纯 放射治疗治愈率较低。 四、放射不敏感肿瘤的剂量 包括间叶组织来源的肿瘤。这类肿瘤单纯放射治疗很难治 愈。但是对那些手术切除不彻底或者不能手术的病人也可 以试用放射治疗，部分病人也能达到抑制肿瘤生长和止痛 的效果。还有部分病例与热疗、化学疗法并用也能达到治 愈。 对于放射不敏感的肿瘤，放射治疗要因人、因病而异，以 不造成周围正常组织严重损伤为限度，可以给予较高的剂 量 。 五、姑息性放射治疗的剂量 高姑息性放射治疗的剂量：肿瘤虽然较广泛，但病人一般 状况较好，又属于中度以上敏感的肿瘤，也可以给予根治 剂量，达到控制肿瘤生长，延长生存期的目的。 低姑息性放射治疗的剂量：对于病人状态较差，为了减轻 痛苦，缓解症状，可采用低姑息性放射治疗剂量。一般给 予根治剂量的 1 3 2 3。 肿瘤的放射治疗剂量不仅与病理类型有关，而且与肿瘤的 大小、瘤床的血运供应情况以及周围正常组织的耐受性和 病人全身状况等均有关系。 第十节 放射反应与放射损伤 概念 放射反应：放疗中，被放射线照射到的组织器官可发生不 同程度的反应，临床上就会表现出不同的症状，伴随组织 器官功能下降，大部分症状是可逆的，在停止照射后会逐 渐恢复。 放射损伤：随着照射剂量的增加，被照射到的正常组织器 官所接受的放射剂量超过了它的耐受范围，这时反应就会 变成不可逆的，在停止照射后也不能恢复，甚至会产生威 胁生命的一些临床表现，这就是放射损伤。 一、放射反应及其处理 (一 )全身反应 全身反应主要表现为疲乏、头晕、失眠、食欲下降、恶心、呕吐、 性欲减退和血象改变。血象改变主要是白细胞下降，对红细胞影 响很小。如果照射面积较大，放射总剂量较高，可引起血小板减 少。 全身反应多在胸腹部大野照射、全身照射及全淋巴照射时表现较 为明显。一般局部治疗很少出现，即使出现也很轻微，对放射治 疗无影响。 处理： 1增强病人的信心，消除恐惧心理，加强营养，给高热量、高蛋 白、高维生素饮食，生活规律，一般都可以坚持放射治疗。 2放射治疗过程中给多种维生素类药物、生白药物和提高免疫功 能的药物治疗。如果白细胞低于 3.0 109 L时，可给粒细胞集落 刺激因子 (G-CSF)或少量输新鲜血治疗。 放射反应及其处理 (二 )局部反应 1皮肤 (1)干性反应：最初表现为皮肤红斑，继之有色素沉着，皮肤脱屑和表皮脱落， 伴瘙痒、疼痛。这种反应在绝大多数病人都会出现，一般不需要治疗。 处理： 保持治疗区皮肤清洁干燥，避免摩擦，不能涂抹有刺激的药物，不要 贴胶布，要穿柔软的内衣，瘙痒也不能用手抓挠。 (2)湿性反应：皮肤出现水泡，水泡逐渐增大破裂流出渗出液，继之表现为湿 性脱皮。 处理： 湿性反应一旦出现，要中止放射治疗。反应处皮肤暴露，不可敷纱布， 不要有衣物摩擦，保持干燥，防止感染；如有渗出，用吹风机吹干。局部可 用含维生素 B12的药物涂抹，一般 2 4周可治愈。 (3)全皮坏死：如果超出了皮肤的耐受剂量，会出现皮肤全层细胞的死亡。局 部表现为永久不愈的溃疡或坏死，这是常规治疗不应该出现的反应。 处理： 这种反应治疗很困难，大部分遗留下终身溃疡。如果不影响病人的生 理功能，保持溃疡清洁可不做特殊治疗。如果严重影响生理功能可切除全部 坏死组织，做植皮整形手术。 放射反应及其处理 2粘膜 口腔、鼻腔、鼻咽、喉部、食管、胃肠道、膀胱等处经照射后均可出 现程度不同的粘膜反应。由于照射部位的不同，临床症状也各异，但 其病理表现是一致的。开始表现为粘膜充血水肿，局部疼痛，继之粘 膜上皮细胞脱落，糜烂，伴有纤维蛋白和白细胞渗出，形成假膜，假 膜剥离后可有出血。 处理： 头颈部受到照射时，要保持口腔清洁，可用复方硼酸溶液含漱。如果 已出现糜烂，不能进食，要停止放射治疗，有感染者要用抗生素类药 物治疗。 对于放射性食管炎，可用肾上腺皮质激素类的药物治疗；如果因疼痛 不能进食，可给些粘膜麻醉剂，一般都不会影响治疗的进行。 胃肠道对射线的耐受剂量较低，治疗中要特别注意，防止穿孔的发生， 治疗过程中要吃易消化的食物，出现腹泻、粘液便时可给些收敛剂治 疗。 二、放射损伤 某一部位的组织器官受到射线照射后，会发生程度不同的 放射反应，如果接受射线的累计剂量超出该组织器官的最 大耐受剂量时，就会发生不可逆性放射反应，这就是放射 损伤。这种损伤无有效的治疗方法，严重者能危及生命。 不可逆的放射反应在临床治疗中要尽量避免发生。 各种组织不同，其耐受剂量也不同。而且就同一种器官， 不同病人也有个体差异。一般把正常组织的耐受剂量分为 两种，即临床医生能接受的最大和最小的剂量。可用 TD5 5、 TD50 5表示。 概念 1 TD5 5表示在标准治疗条件下治疗的肿瘤病人，在 5 年之内因放射线造成严重损伤的病人不超过 5。 2 TD50 5表示在标准治疗条件下治疗的肿瘤病人，在 5 年之内因放射线造成严重损伤的病人不超过 50。 标准治疗条件是指用高能射线进行常规治疗， 2Gy次 天， 5次周，整个疗程在 2 8周完成。