抗结核药物及结核病的防治黄艾平

抗结核固定剂量复合制剂 （ FDC）与结核病治疗 湖南省人民医院 药学部 黄艾平 主任药师 课件 来源于：四川结防所 的课件 ， 2008结核病防治 指南，教科书 ，等等 1 FDC(Fixed dose compound preparation)是 两个和两个以上的一线抗结核药以 固定的剂量、比例，存在于单个制 剂中所组成的复合物。 注： H异烟肼， R利福平， E乙胺丁醇， Z吡嗪 酰胺， S链霉素 。 2 3 药物 引入年份 抗菌活性 作用机制 毒性 一 线 用 药 异烟肼 1952 + 霉菌酸合成 低 利福平 1965 + RNA多聚酶 低 乙胺丁醇 1968 + 半乳聚糖合成 低 吡嗪酰胺 1970 + C1624脂肪酸合成 低 链霉素 1944 + 核糖体蛋白 中 利福喷丁 + RNA多聚酶 低 二 线 用 药 对氨基水杨酸钠 通过对叶酸合成的竞争抑制作用而抑制 结核分枝杆菌的生长繁殖 中 乙硫异烟胺 1966 + 蛋白质合成 强 卡那霉素 1957 + 核糖体蛋白 中 环丝氨酸 1955 + 细胞壁合成 强 卷曲霉素 1967 + 蛋白质合成 中 氨硫脲 1950 + RNA合成 中 喹诺酮类 抑制细菌 DNA旋转酶的活性，阻止细菌 DNA的合成和复制而导致细菌死亡。 斯沃 抑制细菌蛋白质合成 4 异烟肼 ：是一种具有杀菌作用的合成抗菌药，本品只对分枝杆菌，主要是生长繁殖 期的细菌有效。其作用机制尚未阐明，可能抑制敏感细菌分枝菌酸 (mycolic acid)的 合成而使细胞壁破裂。 利福平 ：与依赖 DNA的 RNA多聚酶的 亚单位牢固结合，抑制细菌 RNA的合成，防 止该酶与 DNA连接，从而阻断 RNA转录过程，使 DNA和蛋白的合成停止。服用本品 后， 大小便、唾液、痰液、泪液等可呈橘红色 乙胺丁醇 ：为合成抑菌抗结核药。其作用机理尚未完全阐明。本品可渗入分枝杆菌 体内干扰 RNA的合成，从而抑制细菌的繁殖，本品只对生长繁殖期的分枝杆菌有效。 迄今未发现本品与其他抗结核药物有交叉耐药性。 吡嗪酰胺 ：对人型结核杆菌有较好的抗菌作用，在 pH5 5.5时，杀菌作用最强，尤 其对处于酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核菌是目前最佳杀菌药物。本品在 体内抑菌浓度 12.5g/ml，达 50g/ml可杀灭结核杆菌。本品在细胞内抑制结核杆菌 的浓度比在细胞外低 10倍，在中性、碱性环境中几乎无抑菌作用。作用机制可能与 吡嗪酸有关，吡嗪酰胺渗透入吞噬细胞后并进入结核杆菌菌体内，菌体内的酰胺酶 使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥抗菌作用。另因吡嗪酰胺在化学结构上与烟 酰胺相似，通过取代烟酰胺而干扰脱氢酶，阻止脱氢作用，妨碍结核杆菌对氧的利 用，而影响细菌的正常代谢，造成死亡。 作用机制 一、 FDC治疗对象 1初治涂阳及初治涂阴肺结核患者 为 首选对象。 2复治涂阳肺结核患者，可用链霉素、乙胺丁醇配合 FDC组成方案治疗 耐药结核患者依据药敏试验选用散装抗结核药品组成 规范方案治疗。 3结核性胸膜炎及其他肺外结核，按照推荐化疗方案， 用乙胺丁醇配合 FDC组成方案治疗。 5 二、用量和用法 2008版指南抗结核药品推荐剂量 药名 每日疗法 成人 (g) 儿童 50 50 (mg/kg) 异烟肼 0.3 0.3 10 15 链霉素 0.75 0.75 20 30 利福平 0.45 0.6 10 20 乙胺丁醇 * 0.75 1.0 吡嗪酰胺 1.5 1.5 30-40 6 （一）初治活动性肺结核 化疗方案： 2HRZE/4HR 1、强化期治疗 使用 4联固定剂量复合制 HRZE (R150mg、 H75mg、 Z400mg、 E275mg) 患者体重 （ kg） 30-37 38-54 55-70 70 片数 2 3 4 5 7 2、继续期治疗 可选择使用三种规格： H 100mg、 R 150mg H 150mg、 R 300mg H 75mg、 R 150mg 体重 50Kg的患者，建议使用 HR（ H 100mg、 R 150mg）， 3粒； 体重 50Kg的患者，建议使用 HR（ H 150mg、 R 300mg）， 2粒，或 HR（ H75mg、 R150mg）， 4粒。 8 湖南 是结核大省，并且相当多的是结核活 动期，浸润性肺结核居多，传染性强，人口流 动大，控制难度大，维持治疗根据检查结果， 由 4个月适当延长至 6个月。 9 （二）复治涂阳肺结核 化疗方案： 2HRZE+2S/6HR+6E FDC的用量、用法 同上 EMB： 50kg 0.75/日 50kg 1.0 /日 SM: 0.75/日 肌注 10 （三）结核性胸膜炎 推荐化疗方案： 2HRZE/10HR+10E FDC的用量、用法 同上 EMB： 50kg 0.75/日 50kg 1.0 /日 11 三 、不良反应处理程序 发现 识别不良反应，停用 FDC 处理 纠正不良反应 替换 辨别不良反应原因，散药替换 恢复 所用散药包括 FDC全部组分，恢复 FDC治疗 * 调整 不能恢复 FDC治疗的患者调整治疗方案 12 四 、 治疗方案的调整 1 、 调整原则 （ 1） 保证调整后治疗方案的有效性 1）强化期至少 3药，至少 2个为杀菌药 2）继续期至少 2药，至少一个为杀菌药 ； 3）如果继续期只包含一个杀菌药，继续期应延长 2-3 月。 4）不能组成有效方案的患者，可考虑暂时停用抗结核 药物，不良反应纠正后再恢复治疗。 13 （ 2） 初治肺结核患者原则上在一线抗结核药品 范围内调整，尽量避免使用二线抗结核药品； (3) 初治患者治疗疗程为 6-9个月，新调整方案 的疗程应根据化疗原则 及所调整方案用药情 况 确定。 14 2、 调整指征 （ 1） 头痛、末梢神经炎，症状轻但经对症治疗不好转，症 状较重或服药过程中出现癫痫精神症状时； （ 2） 谷丙转氨酶升高，超过正常值 2.5倍时 ,应及时停用全部 抗结核药，待肝功能恢复后，调整方案重新治疗； （ 3） 出现严重过敏反应，如过敏性休克、喉头水肿、气道 阻塞、 剥脱性 皮炎等，应及时停用全部抗结核药品，立即 住院治疗，调换药品； 15 （ 4） 胃肠道反应，可将药品分次服用及给予对症治 疗，仍不缓解或严重反应者，应停用并更改治疗 方案； （ 5） 出现视力损害症状应进行眼科检查，若确定为 乙胺丁醇引起的视力损害，应及时更换药品； （ 6） 出现关节疼痛，经对症治疗未见好转者或症状 严重者，应调整治疗方案。 16 3 、 治疗方案 调整 方法 不能用 异烟肼 可用链霉素或乙胺丁醇代替治疗。 方案 2HRZE/4HR调整为 2SRZE/6RE ； 若不能用 SM代替时，可用 9RZE方案治疗； 不能用链霉素的患者可用氧氟沙星或左氧氟沙 星替代 INH治疗； 17 不能用 利福平 可用链霉素或乙胺丁醇代替治疗。 将方案 2HRZE/4HR调整为 2SHZE/6HE 不能用链霉素的患者也可用氧氟沙星或左氧氟沙星替代利 福平； 不能用 吡嗪酰胺 （ 吡嗪 酰胺 是抑菌剂 ） 可改为 9个月方案； 不能用 乙胺丁醇 （ 乙胺 丁醇 是抑菌剂，禁用于 14岁以下儿童 ） 换用链霉素代替治疗 ,如可将方案 2HRZE/4HR调整为 2HRZS/4HR 。 18 19 抗结核药 引起肝损： 谷丙转氨酶升高 1倍：观察，是否为一过性改变 升高 2倍：联合用药减一、更换 升高 2.5 3倍：必须暂停，护肝，等肝功能恢复 后 用法 用量：一般可以顿服，前提是肝功能正常或基本正 常。减量用时，用法不能顿服，只能分 3一 4次分服，减少因 药物浓度波动大对机体的损伤！ 五、 疗效观察 1、症状是否改善 多数结核患者抗结核治疗后两周内体温逐渐恢复 正常，咳嗽、咳痰等症状逐渐缓解。如经有效的抗结核 治疗，患者症状不缓解或加重，应鉴别除外是否合并有 其他肺部疾患。 2、实验室指标改善 痰结核菌阳转，治疗失败。 20 3、 X线胸片 抗结核治疗强化期末及治疗结束，结核病灶 应部分或完全吸收。抗痨药物中链霉素、利福平、 氟喹诺酮类抗生素具有抗结核感染和抗其它细菌 感染的双重作用，如果抗痨方案中包含有这些药 物，抗痨治疗一个月内病灶完全吸收，则应鉴别 排除肺结核。 21 22 六、教育篇 结核 是穷病，抑郁病，所以一定要加 强营养，加强锻炼，一定要积极向上，一 定要阳光，保持乐观的精神，结核本身不 可怕，更可怕的是心理负担。 谢谢 23