抗生素的分类及耐药机制

抗生素的分类 及耐药机制 东华医院急诊科 内容 抗生素的相关概念 抗生素的分类 不规范的给药方式所导致的后果 - 菌株耐药 急诊科常见抗生素的合理应用 概念 抗生素 （ antibiotic ） ： 微生物在其代谢过程中产生的能杀灭或 抑制其它微生物的产物 。 有天然和人工半合成 两类 。 抗菌药物按杀菌活性分类 时间依赖型抗生素 抗菌作用 与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度 （ MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。 时间相关性抗菌药物： 时间依赖性且抗菌活性持续 时间较长的抗菌药物 浓度依赖型抗生素 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，抗生抗菌后效 应（ PAE），而与作用时间关系不密切， 即血药峰 浓度越高，清除致病菌的作用越强。 依据 PK/PD抗菌药物分类 时间依赖性 与时间有关，但抗菌活性持 续时间较长 对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度 抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关 时间依赖且 PAE或 T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 两性霉素 B、甲硝唑 多数 -内酰胺类、 天然大环内酯类 糖肽类、阿奇霉素、 利奈唑胺 主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC 主要参数 TMIC和 AUCMIC 主要参数 TMIC, PAE， T1/2 AUC/MIC 浓度依赖性 时间依赖杀菌 浓度依赖杀菌 抗生素后效应 细菌数量 死亡率 症状和体征的识 别 抗菌药物在体内的作用主要决定 于药代动力学和 MIC. 时间 浓度 Total Free MIC 药动学 药效学 起效 剂量 抗菌药物在体内起效的过程 溶解 吸收 分布 代谢 排泄 临床常见头孢菌素的半衰期 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 头孢西丁 头孢甲肟 头孢孟多 头孢噻肟 头孢呋辛 头孢磺啶 头孢唑肟 头孢唑啉 头孢他啶 头孢派酮 拉他头孢 头孢替坦 头孢曲松 1克静脉注射 小时 T Knothe et al., 1984 头孢曲松是半 衰期最长的头 孢菌素： 610小时 平均 8小时 时间依赖性抗菌药物，当药物浓度达到较高水平后，再增加浓度，并 不能增加其杀菌作用 。 不同浓度的头孢曲松对肺炎链球菌的体外杀菌曲线 -内酰胺类抗生素 如何优化？ 1、 浓度依赖性 -抗菌后效应：如 氨基糖苷类 -合并一日用量单次给药 喹诺酮类 -适当增加用量（但特殊人群或病种除 外） 2、 时间依赖性抗菌药物 目标： %T MIC的最大化： 增加每日给药次数 、延长点滴时间或持续给药。 3、 时间相关性抗菌药物 ： 适当增加单次剂量 。 青霉素 400万 u,bid 青霉素 200万 u,q6h 头孢呋辛 1.5g, Bid/3.0g, qd 头孢呋辛 0.75g, q8h 头孢孟多 1.0g, Bid/2.0 qd 头孢孟多 0.5g, q4/6h 左氧氟沙星 0.2g,Bid 左氧氟沙星 0.4g, qd Bid=q12h Tid=q8h 医护人员认知不足： 各种药物的特性 规范用药的重要性 如果医生完全规范给药，实际上有阻力： 造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差 一天一剂使用的药物 -方便，有效，经济 国内临床各类抗感染药物应用比例 抗菌药物 比例 (%) -内酰胺类 50.9 头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0 喹诺酮类 19.6 氨基糖甙类 8.4 大环内脂类 4.0 其他 17.1 不规范的给药方式给临床带来的危害 临床不规范的给药方式将导致 药物浓度长时间低于细菌 MIC值 细菌不能彻底清除 可能有助于耐药细菌的产生 细菌学治愈 : 97% 临床治愈 临床感染的症状与体症 迅速消退 防止耐药菌的传播 细菌学清除 规范的给药方式意味着 足够的抗生素治疗 规范的给药方式 -足量抗生素治疗的结果 敏感菌 耐药菌 Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782 TMIC40-50% 细菌学治疗失败： 63% 临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险 耐药菌的产生 耐药菌的传播 敏感菌 耐药菌 不规范的给药方式意味着 不足量抗生素治疗 耐药菌持续存在并繁殖 不规范的给药方式 -不足量抗生素治疗的结果 Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782 TMIC30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期 41h （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞 ） 罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括 更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌） 具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合 物、军团菌作用 阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染 最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、 阿司咪唑、麦角胺等 9、 肽类临床应用 万古霉素 、 去甲万古霉素：对各种 G+球菌及杆菌强大抗菌作用 ， MRSA、 MRSE及肠球菌 、 艰难梭菌 亦有良好作用 。 治疗严重 G+球菌感染 ， 败血症 、 心内膜炎 、 脑膜炎 、 肺炎等 ， 艰难梭菌引起的假膜性肠炎 耳毒性 ， 肾毒性 、 红人综合征 、 血栓性静脉炎 肾功能不全者 、 老年人应慎用 ， 新生儿与早产儿不宜选用 。 替考拉宁 (壁霉素 ) （ teicoplanin） 对大多数金葡菌 (包括 MRSA)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌 的作用与万古霉素相似。 1次 /日，耳、肾毒性少见。 斯沃 (利奈唑胺 ) 10. 抗真菌药物 二性霉素 B 抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准 传统用法：试验性小剂量（ 1mg）开始， 逐渐增加剂量（ 2.5mg/d）至 0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖 溶液缓慢静脉滴注（ 46h以上） 现代观点：免去试验剂量是安全的；只要 滴注时间不短于 12h，大多患者能耐受； 避光保存是以往习惯，其实没有必要 总结：急诊抗菌药物使用的“ 3R原则” 1.恰当的时机 (Right time) 急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位。 尽早给予抗菌 药物治疗 是挽救患者生命的有效手段。 2.合适的患者（ Right patients） 老年患者 选药： 尽量选用杀菌剂如 -内酰胺类、磷霉素等。使用剂 量宜偏小，大剂量青霉素易致青霉素脑病。氨基糖苷类易致耳聋、 肾功能损伤 ,应谨慎使用 新生患儿： -内酰胺类抗生素；青霉素过敏者可选用大环内酯类； 慎用氨基糖苷类、不用氯霉素、磺胺药。 3.正确使用抗菌药物 (Right antibiotic) 按照病原菌、感染部位、感染严重程度、当地细菌培养和药敏结 果、药物的抗菌谱及抗菌药物 PK/PD特点选择用药， 优化抗菌药 物使用方法 。 （ 谭辉 . 中国急救医学 . 2012,32(9)： 769-773） 治疗新方法 1、序贯疗法： 内酰胺类、氟喹诺酮类 2、单次给药：新氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素 3、替代疗法：（马 斯平、特治星） ATS：限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。 处方的多样化（包括循环用药）可以减少整体耐药率 4、降阶梯法： 碳青霉烯类 5、 起始充分治疗 (Initial Adequate Therapy) The One That Fits Is The Best! 最强未必最好 适宜才是真好！ 感染性疾病相关网址 www.cdc.gov www.niaid.nih.gov www.emory.edu/MED- INF/idsites.html homepages.ihug.co.nz/ jfung/infectious.html http:/www.intmed.mcw.edu/An tibioticGuide.html 谢 谢 Thank You