微创与标准经皮肾镜取石术比较的荟萃分析

通讯作者 姜庆 电话 023-63693574 Email：jq001002sina.com 微创与标准经皮肾镜取石术比较的荟萃分析 郑昌建，钟 强，赵春雷，朴勇一，莫君甫，周渝，章国亮，姜 庆 （重庆医科大学附属第二医院泌尿外科,重庆,400016）【摘要】 目的 系统评价微创经皮肾镜取石术具有的优势。方法 搜集国内外有关微创与标准经皮肾镜取石术的随机对照试验文献，并追查已纳入文献的参考文献，对符合纳入标准的研究使用统计软件RevMan5.0完成Meta分析。结果 经筛选，最后纳入7篇文献资料进行Meta分析，共995例，与试验组比较，对照组患者：（1）结石清除率明显提高（95CI为 1.041.15，P=0.0004）；（2）平均手术时间及术中出血量无明显差异（95CI分别为-17.6727.64，P=0.67及-37.410.97，P=0.28）；（3）并发症发生率显著降低（95CI为 0.510.87,P=0.005)。结论 现有证据证明，微创经皮肾镜取石术在结石清除率及并发症发生率方面较标标准经皮肾镜取石术具有明显优势。【关键词】 微创经皮肾镜取石术；经皮肾镜取石术；Meta分析 中图分类号：R691.4 文献标识码：AA meta-analysis of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy versus standard percutaneous nephrolithotomy Zheng Changjian,Zhong Qiang,Zhao Chunlei,Piao Yongyi,Mo Junfu,ZhouYu,Zhang Guoliang,JiangQing(Department of Urology,Second Affiliated Hospital,Chongqing Medical University,Chongqing,400016,China)【Abstract】 Objective To systematically review the advantages of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy.Methods The randomized controlled trials(RCTs)of minimally invasive and standard percutaneous nephrolithotomy were retrieved and their included references investigated.Data analvses of literatures fulfilling the inclusion criteria were performed with the Cochrane Collaborations RevMan5.0 software. Results Seven 1iteratures were finally retrieved after screening.A total of 995 patients were included for a meta-analvsis.The results showed that,as compared with the control group,the patients in the trial group had the following features.(1) There was a remarkable improvement of the stone-free rate(95CI1.04 to 1.15，P=0.0004);(2)There was no significant difference in mean operative time and mean amount of bleeding (95CI -17.67 to 27.64,P=0.67;95CI-37.4 to 10.97,P=0.28,respectively).(3) The rate of complication was lower(95CI 0.51 to 0.87,P=0.005).Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy may improve the stone-free rate and less complication.【Key words】Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy；Percutaneous nephrolithotomy；Meta-analysisCorrresponding author: Jiang Qing Email：jq001002sina.com 目前，经皮肾镜取石术(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已经成为治疗上尿路结石的首选方法1、2。由于标准PCNL通道大，易造成肾脏严重出血，手术风险高。而微创经皮肾镜取石术(Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)具有穿刺通道小，肾脏损伤小的特点，但MPCNL与标准PCNL比较是否具有优势尚无定论。本文通过搜集整理有关MPCNL与标准PCNL治疗上尿路结石的随机对照试验文献，对两种手术方式的结石清除率、平均手术时间、术中出血量及并发症发生率方面进行Meta分析，以期得到比较明确的结果，供临床参考。 1 资料与方法1.1资料1.1.1.纳入标准（1）研究类型：纳入文献为国内外发表的有关MPCNL与标准PCNL两种手术方式的随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）,当同样的作者或小组以相同人群发表了不同的研究，入选最近及信息最全的研究。（2）研究对象：通过影像学检查诊断明确的上尿路结石,其中肾结石2cm，输尿管上段结石1.5cm。（3）干预措施：按手术方式随机分为两组：MPCNL（试验组）和标准PCNL（对照组）。（4）观察指标：结石清除率、平均手术时间、术中出血量、并发症发生率。1.1.2.排除标准（1）非随机对照研究，包括无对照的研究、回顾性队列研究、病例对照研究等；（2）解剖学异常（马蹄肾、肾旋转不良）；（3）凝血功能异常、对侧肾功能异常及未纠正的高血压病。1.2方法 1.2.1.资料来源与文献检索 研究资料检索及筛选：通过计算机检索Pubmed、Cochrane library、CBMdisc、EMBASE、中国期刊全文数据库等数据库。对入选文献的参考文献进行扩大检索, 检索期限均为19902012年。中文检索词：经皮肾镜取石术、微创经皮肾镜取石术、经皮肾造瘘、肾结石、上尿路结石；英文检索词：(“Percutaneous nephrolithotomy”OR“ Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy”OR PCNL OR MPCNL) AND “randomized controlled trials”。1.2.2. 文献筛选与资料提取 根据纳入标准筛选文献，文献质量评价和数据提取由两名评价员独立完成，并交叉核对。数据提取包括文献基本信息、患者基线情况、干预措施、结局指标、采用的统计方法和结果等。1.2.3.文献质量评价 纳入研究的方法学质量采用Jadad质量计分法3、4，RCT分为15分(12分为低质量研究，35分为高质量研究)。评价内容包括： 随机分组方法是否恰当，随机分配方案是否隐藏； 是否采用盲法； 试验组与对照组之间研究对象的临床特点是否相似与可比，即两组基线是否一致； 是否有研究对象失访、退出、违背治疗方案，如有，是否在统计分析时作恰当处理后采用意向性分析(intention-to-treat，ITT)。1.2.4.Meta分析 Meta分析采用国际Cochrane协作网推荐的统计软件Rev Man5.0完成。根据资料的类型及评价目的选择效应量和统计分析方法。对于连续变量，当结果测量采用相同的度量衡单位时应选择加权均数差(weighted mean difference，WMD)表示，当结果测量采用不同的度量衡单位，如采用不同的量表时，则应选择标准化均数差(standardized mean difference，SMD)表示；分类变量采用相对危险度（RR）表示，并给出95可信区间(confidence interval，CI)。各临床试验结果的异质性检验采用卡方检验，检验水准P0.1，若无统计学异质性或异质性较小，Meta分析选择固定效应模型，否则选择随机效应模型,其结果采用森林图表示。2 结果 2.1.文献检索与筛选结果 初步检索有关文献1168篇，经阅读标题和摘要后，有17篇符合初选标准，进一步阅读全文，10篇为研究被排除，其中有9篇为非随机对照试验，而文献5和文献6为同一研究人群，根据纳入标准，入选最近及信息最全的研究文献，最终纳入研究的文献共有7篇 612，3篇英文文献，4篇中文文献，发表时间为20082011年。文献筛选流程图详见图1。 图1：文献筛选流程图2.2.方法学质量评价 纳入研究的各个随机对照试验的Jadad质量计分（见表1）。纳入文献中，2篇文献描述了随机方法；所有文献均未使用了盲法，都无失访或退出；意向治疗分析未描述。2.3.各研究间的同质性检验 纳入研究的文献间各组的年龄、性别、结石大小、结石部位、通道大小等比较（见表2）。 表1：纳入文献质量评价 文献研究设计随机方法 盲法失访或退出Jadad评分基线Zhong W20116 RCT 信封法未描述 无 4一致Song L20117 RCT 未描述未描述 无 3一致高绍青20118 RCT 未描述未描述 无 3一致田孝华20119 RCT 未描述未描述 无 3一致Cheng F201010 RCT 未描述未描述 无 3一致潘铁军201011 RCT 随机表法未描述 无 4一致宋立200812 RCT 未描述未描述 无 3一致 表2：纳入文献基本资料文献 实验组/对照组（MPCNL/PCNL）观察指标 病例数年龄（岁） 性别(男/女) 结石大小、部位通道大小(F) Zhong W20116 29/25 41/38 25/29 （11.7/10.8）cm3 肾脏 16/26A B D Song L20117 30/3042（2366） 38/22(8.572.25)cm2 /(8.65 2.03)cm2 肾脏 16/24A BC D 高绍青20118 90 /90 443.4 124/56 2cm 肾脏 18/24A D田孝华20119 56/40 41.77.3 55/41 2.5cm 肾脏 18/24A BC D Cheng F201010 69/111 37.5/39.6 98/82(7.112.8)cm3 /(7.013.1) cm3 肾脏 16/24A C D潘铁军201011 120/200 2069196/124 (25)cm 肾脏 20/24A B C宋立200812 49/56 39/38 63/42(1.84.1)cm/(1.83.9)cm 肾脏、输尿管上段 16/24A B D 注 A结石清除率；B平均手术时间；C出血量；D并发症发生率 2.4.Meta分析结果 2.4.1结石清除率的比较（见图2）：纳入7篇6-12研究文献进行Meta分析，为非连续性变量，效应指标用RR表示，异质性检验表明无明显异质性，采用固定效应模型分析，合并RR值的95% CI大于1 ( RR 1.09，95% CI 1.041.15)，差异具有统计学意义（P0.05），说明试验组结石清除率较对照组结石清除率高。敏感性分析：文献11组样本量大，权重为35，对结果影响较大，舍弃该组数据后重新分析结果显示RR为1.13，95% CI为1.061.22，P=0.0004，与原分析结论相同；文献6组样本量相对较小，舍弃该组数据后重新分析结果显示RR为1.08，95% CI为1.031.14，P=0.002，仍支持原结论，由此可知试验组结石清除率较对照组结石清除率高这一结论具有较好的可靠性。 图2：实验组与对照组结石清除率的森林图 2.4.2平均手术时间的比较（见图3）：有5篇6、7、9、11、12研究文献报道了手术时间，其中文献（Zhong W6）报道两组手术时间分别为116（96130)min和103（88105)min，差异无统计学意义（P0.05）；对其余4篇7、9、11、12文献进行meat分析，为连续性变量，效应指标用WMD表示，异质性检验表明纳入文献尚不能排除无异质性，采用随机效应模型分析，两组间的差异无统计学意义（95%CI-17.6727.64，P=0.67）。 图3：实验组与对照组手术时间的森林图2.4.3术中出血量的比较（见图4）：纳入3篇7、9、11文献进行meat分析，为连续性变量，效应指标用WMD表示，异质性大小检验尚不能排除无异质性，采用随机效应模型分析，两组间的差异无统计学意义（95%CI-37.410.97，P=0.28）。 图4：实验组与对照组术中出血量的深林图 2.4.4并发症发生率的比较（见图5）：纳入7篇6-12研究文献进行Meta分析，为非连续性变量，效应指标用RR表示，异质性检验表明无明显异质性，采用固定效应模型分析，合并RR值的95% CI小于1 ( RR 0.68，95% CI 0.520.89)，差异具有统计学意义（P0.05），说明试验组并发症发生率较对照组并发症发生率低。 图5：实验组与对照组并发症发生率的深林图3 讨论 首例PCNL由Fernstrom13于1976年完成，并逐渐在一些欧美国家开展。随着光化学、电子工程技术的发展，PCNL在临床得到运用。由于当时PCNL扩张通道达30F，创伤性大，危险性高，常出现严重出血等并发症，为减少手术并发症及肾实质损伤，1998年李逊等14提出MPCNL，其通道大小和数量，穿刺径路设计、取石碎石方法和器械等各个技术细节上对传统PCNL进行改进与创新，使得MPCNL的适应范围不断扩大，技术也更为简单实用。应用于大部分体外冲击波碎石和开放手术难以处理的上尿路结石，尤其是复杂性尿路结石，疗效较好，并发症低，临床运用广泛。 目前认为24F30F的经皮肾通道为标准通道，16F20F的经皮肾通道为微通道。标准PCNL采用24F30F通道，其直径大，容易损伤肾脏，有试验证实肾穿刺通道24F时，肾实质动脉血管损伤机率增加，而且较大的内镜难以进入狭小的肾盏，较大器械也难以在小空间内施展，对复杂性肾结石难以处理。而MPCNL采用16F20F通道，其建立通道小，可使用输尿管硬镜、气压弹道或钬激光碎石等微小操作器械，细小内镜能轻易到达肾盏和输尿管上段，结石清除率较高15，并且可以根据术中情况建立多通道，提高结石清除率。有文献16、17曾报道MPCNL不适合较大结石及复杂型肾结石患者，本研究结果显示MPCNL治疗复杂性尿路结石疗效可靠。纳入7篇文献中，除文献12纳入16例单纯输尿管上段结石外，其余病例均为肾结石且多为复杂型肾结石，其病例数为690例，占总例数的68.7%，其中有3篇文献6、9、11纳入研究对象均为复杂肾结石，meta分析结果显示，MPCNL结石清除率仍高于标准PCNL结石清除率( RR 1.06，95%CI 1.001.11，P=0.03)。 MPCNL不仅结石清除率高，而且在并发症方面较标准PCNL也具有明显优势。本研究纳入文献中，常见并发症如发热、出血、邻居脏器损伤及集合系统穿孔等，微创PCNL共发生75例，明显低于标准PCNL的127例。据国外报道：标准PCNL总并发症发生率在38%41%之间，严重并发症5%，国内报道：MPCN总并发症发生率5% ,造成这种差异的原因较多，但通道的直径被认为是造成并发症大小的重要原因之一。Michel18等对PCNL文献进行荟萃分析，并发症分布显示：发热为21%32.1%，集合系统损伤冲洗液外渗为 07.2% ，输血为11.2%17.5%，严重并发症败血症为0.3% 4.7%，结肠损伤为0.2% 0.8%，胸膜损伤03.1% 。本文纳入文献中，发热（大于38.5）发生率MPCNL与标准PCNL无明显差异( RR 1.13，95% CI 0.721.77，P=0.59)，但在输血治疗率上，MPCNL明显低于标准PCNL( RR 0.48，95% CI 0.260.87，P=0.02)，而邻近脏器损伤及集合系统穿孔的报道，文献中6、10.12均报道出现，但发生例数较少。 本系统评价中平均手术时间和术中出血量两个观察指标存在异质性。其异质性来源如下：由于本文纳入研究病例多为复杂性结石，实验组和对照组手术时间均较长，增加了术中出血量，加之实验组和对照组部分患者尤其是实验组患者采用多通道碎石，增加了出血风险，延长了手术时间，造成了的差异，而且各研究病人人数有限以及操作者的技术水平不一致等等。但对于这些异质性本文选用随机效应模型对其进行校正，所得结果与采用固定效应模型的结果一致。故平均手术时间和术中出血量的统计结果是可信的，但仍有待于大宗病例的观察。Meta分析是一种新的文献研究分析方法，能系统、客观地对多个研究结果进行综合评价，从而提高了检验统计效能，增加证据的说服力。本文研究结果显示：MPCNL是有效的、安全的，具有结石清除率高，并发症发生率低等优点。 本文尚存在以下不足：国内外已发表的关于微通道PCNL治疗上尿路结石的随机对照试验相对偏少；希望更多尤其是复杂性上尿路结石的随机对照试验研究，以便得出更可靠的研究结果。由于研究本文纳入的研究中，文献样本相对偏少，可能存在发表偏倚，部分疗效比较的结果还不够稳定、可靠。希望今后有更多中心提供更多的方法学质量更高的研究结果加入对本研究的更新。选择本研究的结果作为参考时，结合实际情况，在临床实践中做出恰当合理的调整。参 考 文 献1AUA Guideline on management of staghorn ealculi:diagnosis and treatment recommenddations J.Urology,2005,173:1991-2000.2Haupt G,Sabrodina N,Orlovski M,et al.Endoscopiclithotripsy with a new devicecombining ultrasound andlithoclastJ.J Endourol,2009,15:929-935. 3Jadad A R,Moore R A,Carroll D,et a1.Assessing the quality of reportsof randomized clinical trials:Is blinding necessary?Control Clin Trials,1996,17(1):1-12.4Kjaergard L L,Villumsen 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