急性阑尾炎 病例

鲁家 沟中 心卫生 院 住 院 病 历 首 页 门诊号： 科别外科 住院号：086 姓名麻巧艳 职业(工种）农民 性别 女 住址 定西市安定区鲁家沟镇山林村 民族 汉族 入院日期1月19日m 年龄 32岁 记录日期 1月19日Pm 籍贯 甘肃省定西市 病史陈述者患者本人 婚否已婚 可靠限度可靠 主 诉：转移性右下腹部疼痛不适2天,加重3小时。 现病史:患者于入院前天,无明显诱因浮现上腹部不适,后浮现右下腹部疼痛,体温不高,但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到本地医院检查，经化验血常规发现WC较高,初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者回绝手术,经抗炎补液等对症解决后腹部疼痛有所缓和,后在入院前3小时上述症状加重,为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎,门诊以“急性阑尾炎”收住入院,准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕,无尿频，尿急,尿痛,大小便正常,体重无明显减轻。 既往史:平素体健,否认有结核、肝炎等急慢性传染病史,无外伤史，无寄生虫病史，无食物及药物过敏史。 个人史：生于原籍,无疫区居住史,无不良嗜好。 婚姻史：已婚。 家族遗传史:无明显家族遗传性疾病。 体 格 检 查 T6.5 P80次分 、 19次/分 p11/mmg 发育正常,营养良好,神志清晰,步入病房。全身皮肤、粘膜无 鲁 家 沟中心 卫生 院 住 院(门 诊)病 历 续 页 门诊号： 姓 名：麻巧艳 住院号：406 黄染,瞳孔等大等圆，对光反射敏捷;鼻腔畅通无异常分泌，嗅觉如常;双侧耳廓无畸形,外耳道畅通,听力如常;口唇无发绀，舌、齿如常,咽不红。颈部无异常抵御,气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,无干、湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散，触之无震颤,叩诊心浊音界大小如常,各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹部膨隆，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张,肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛,反跳痛明显；听诊肠鸣音如常。四肢、各关节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、外生殖器无明显异常。双侧ainss sin、Hofnnsig、hado sign、Openims sign、odens sin均未引出，双侧肱二头肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。 外科状况：转移性右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。腹部平坦,无明显胃肠型及包块;腹肌无异常紧张,肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛,听诊肠鸣音如常,结肠充气实验阳性,闭孔内肌实验阴性，腰大肌实验阴性。 实验室及器械检查:C：.X10,N:0.3,L:0.7. 初步诊断:急性阑尾炎 鲁 家沟 中心 卫 生 院 住 院(门 诊)病 历 续 页 门诊号： 姓名：麻巧艳 住院号：086 首 次 病 程记 录 /1/1 3P： 麻巧艳 ，女,2岁,汉族，定西市安定区鲁家沟镇山林村农民 患者于入院前天，无明显诱因浮现上腹部不适,后浮现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐,无腹痛腹泻及里急后重,随到本地医院检查,经化验血常规发现WC较高， 初步考虑为阑尾炎准备手术治疗,后患者回绝手术，经抗炎补液等对症解决后腹部疼痛有所缓和,后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院,我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频,尿急,尿痛,大小便正常，体重无明显减轻。 入院查体 36 、P 0次/分 、R次/分、Bp11060mmg 发育正常，营养良好,神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型及包块;腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛 ，听诊肠鸣音如常,结肠充气实验阳性,闭孔内肌实验阴性,腰大肌实验阴性。 实验室及器械检查:：22.7X10,:03,:17. 初步诊断: 急性阑尾炎 诊断根据: 1、右下腹部疼痛不适2天,加重3小时。 2、查体:腹部平坦,无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、 鲁 家 沟中心卫 生 院 住 院（门诊)病 历 续 页 门诊号: 姓名:麻巧艳 住院号:486 脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛,无反跳痛,听诊肠鸣音如常，结肠充气实验阳性,闭孔内肌实验阴性，腰大肌实验阴性。 3:实验室及器械检查:WB：22.7X0，N：03,：0.7. 鉴别诊断: 急性消化性溃疡穿孔:无返酸、嗳气等溃疡病史。腹部透视示膈下无游离气体。 2右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为绞痛性,尿化验有红细胞。 3急性胃肠炎及细菌性痢疾:应有腹泄，大便化验异常。 诊断计划： 1:进一步检查 1)有关化验、检查，血常规。. 2)X线胸、腹透视 3)直肠指诊 治疗计划 1)请李永泉主治医师查看病人,拟定诊断。 ）立即手术 /19 4Pm: 谈话记录 患者病情稳定,生命体征平稳，化验检查已回报,血常规提示WC稍高，初步考虑为阑尾炎，但不排除其他疾病，向家属交代病情，拟于今日上午行阑尾切除术,现积极术前准备,手术指征明确,家属同 鲁 家 沟 中心 卫生 院 住 院(门诊)病历 续页 门诊号:姓 名:麻巧艳 住院号:408 意手术并批准目前旳治疗方案后签字。 /19 4Pm 术前小 结 麻巧艳，女,32岁。 入院诊断:急性阑尾炎。 病历摘要 ：患者于入院前天，无明显诱因浮现上腹部不适,后浮现右下腹部疼痛，体温不高,但无恶心及呕吐,无腹痛腹泻及里急后重，随到本地医院检查，经化验血常规发现BC较高,初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者回绝手术，经抗炎补液等对症解决后腹部疼痛有所缓和，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎,门诊以“急性阑尾炎”收住入院,准备手术治疗，入院查体：T 6.5 P 8次/分、 9次/分、B10g发育正常，营养良好,神志清晰,步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型型及包块;腹肌无异常紧张，腹肌无异常紧张,肝、脾肋缘下未触及、 无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛 ，听诊肠鸣音如常,结肠充气实验阳性,闭孔内肌实验阴性，腰大肌实验阴性。故经主治医师周和查看病人后建议手术治疗。 手术方式：阑尾切除术 麻醉方式:持续硬膜外麻醉 手术适应症:急性阑尾炎， 手术禁忌症；无 手术日期:1/9 鲁 家 沟 中心 卫 生 院 住院(门 诊)病 历 续 页 门诊号： 姓 名：麻巧艳 住院号：4086 已向患者及家属谈话，讲明手术必要性及术前及术后也许发生旳意外和并发症，患者和家属批准手术治疗并签字， 现术前医嘱已开,术前准备工作就绪。 鲁家沟 中心 卫 生 院 住 院（门诊)病 历续页 门诊号： 姓名：麻巧艳 住院号:408 术 后病程 记 录 /119 7Pm： 患者麻巧艳，女，32岁。“急性阑尾炎”患者,入院经明确诊断、完善各项检查，积极术前准备,于今日下午在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中见腹腔内阑尾长约9m,周边脓肿。手术历时80分钟,术中补液约700ml，术后安返病房后予以禁食水,抗炎、补液治疗,嘱暂禁食水。 /119 1P： 谈话记录 患者病情稳定,生命体征平稳,向家属交代病情,阑尾切除术后病情稳定,术前诊断与术中所见相符合,目前治疗为补液抗炎,伤口换药等对症解决，术后有也许浮现粘连性肠梗阻，家属批准目前旳治疗方案后签字。 / 9Am 主治医师查房记录 患者一般状况平稳,体温3.9，血压10070mmHg，心率次 /分,伤口敷料干燥，无渗出。主治医师周和查看病人,示该患者术前诊断与术中所见相符,手术过程平稳顺利、效果良好，目前予以对症治疗即可,嘱患者下床活动,待患者通气后可给于流质饮食，今日可停止血,上述医嘱已遵嘱执行。 鲁家沟 中 心 卫 生院 住 院（门 诊)病 历续 页门诊号: 姓 名:麻巧艳 住院号:4 /121 9A 患者精神尚可,体温正常;今日患者术后第天,伤口敷料干燥，无渗出,余无不适之主诉,治疗同前,密切观测病情变化。嘱患者可下床活动减少粘连。 /1/229Am 患者精神尚可，体温正常;今日患者术后第2天,伤口敷料干燥,无渗出，余无不适之主诉，行伤口换药,伤口愈合良好,治疗同前，密切观测病情变化。嘱患者可下床活动减少粘连。 / 9Am 患者病情平稳,精神尚可，体温正常；今日患者术后第4天,伤 口敷料干燥,无渗出,余无不适之主诉，治疗同前,密切观测病情变化。, /1/6Am 出院小结 姓名：麻巧艳,性别：女，年龄：2岁, 住院号为406 入院时间:1月1日，出院时间:1月2日，住院天数 天。 入院诊断:急性阑尾炎 入院时状况：转移性右下腹部疼痛不适2天,加重3小时。体查：T36 、P80次/分 、R 9次/分、B110/6Hmm 腹部平坦,无鲁 家 沟 中 心卫生 院 住 院（门 诊)病历 续 页 门诊号：姓 名：麻巧艳 住院号:08 明显胃肠型及包块;腹肌无异常紧张,肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛,无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气实验阳性,闭孔内肌实验阴性，腰大肌实验阴性。 实验室及器械检查:BC：22.10，:03,L:0.7. 治疗状况:患者入院后经完善检查及积极术前准备后，于月1日在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后安返病房，予以抗炎补液等治疗，患者症状好转，患者伤口缝合线已拆。 治疗成果:治愈 出院诊断：急性阑尾炎 出院医嘱：1 注意休息及饮食,2 随诊,3 准时服药。 复查预约：2月2日 医师: 鲁 家 沟 中 心 卫生院出 院 记 录姓 名:张晓萍 性 别: 女 年 龄:7岁 住院号： X线拍片号: / 心电图号: 入院日期:/1/5 出院日期：/10/22 住院天数:天入院诊断:慢性阑尾炎急性发作 病历摘要:（涉及病情摘要、体查及实验室重要成果）张晓萍,女,17岁。主因转移性右下腹部疼痛1月加重1天入院。入院前患者1月患者浮现胃部不适,后浮现右下腹部疼痛，同步伴有恶心及呕吐，入院前1天上述症状加重，门诊以“慢性阑尾炎急性发作”收入院。入院查体右下腹部压痛，反跳痛可疑,ovsing Sing (+)。入院后病情变化、诊断通过及出院时病情:患者入院后经完善各项检查，积极术前准备后于月1日在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后予以抗炎补液等治疗，患者症状好转,伤口拆线，愈合良好。伤口I/甲，今日经李永泉主治医师批准后结帐出院。出院诊断: 慢性阑尾炎急性发作 出院医嘱: 1 注意休息及饮食， 2 随诊 。 手 术记 录 门诊号 日期月19日第 1 次 住院号 0 姓名 麻巧艳 性别 女 年 龄 32岁 术前诊断:急性阑尾炎 术后诊断:急性阑尾炎 手术名称 阑尾切除术 手术者 周和、 祁军、杨小英 洗手护士 高晓霞 麻醉方式 持续硬膜外麻醉 麻醉者 李向仁 手术程序 麻醉完全后置仰卧体位，常规消毒、铺巾，于右下腹取一长约4m斜切口，依次切开皮肤、皮下组织，腹外斜肌腱膜,钝性游离腹内斜肌腱膜深浅两面，达到腹膜后交替钳夹,检查无腹内脏器钳夹后切开腹膜，沿结肠带寻找阑尾，阑尾轻微水肿,阑尾内有多种粪石,分段解决阑尾系膜至阑尾根部钳夹,在距阑尾根部0.5c处用7号线结扎,沿盲肠浆肌层穿一荷包缝合线,距阑尾根部0.5cm处切除阑尾，用碘伏解决阑尾残端，结扎荷包缝合线,包埋阑尾残端,检查无活动性出血后,清点器械,一切无误后逐级关腹，术毕。 标本让家属过目,患者术后苏醒,安返病房。 第 1 页