心内科常见病例分析

病例分析一病例摘要 男，5岁。因主诉“发现血压高,间断下肢水肿年,再发加重半年”就诊。患者前发现血压增高,不正规服用降压药，年前发现双下肢水肿,在某县医院查尿常规示尿蛋白，按“慢性肾炎”治疗无效。年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月,偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松0m/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白。体格检查:T:36.8,P：82次/分，:22次/分,BP：160/00mg,心率：82次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量15g,红细胞13/HP，血常规：Hb10g/，C.612,WBC81109/L，N.69,L 0.9,E 0.02，血BUN8.ol/。 诊断高血压病级（极高危组)伴肾损害诊断根据.有原发性高血压病史，病程5年，限度150/10mHg； 2.有持续性蛋白尿；3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变; 4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化限度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变限度一致; 5.除外原发肾小球疾病和其她继发肾脏疾病 下一步需作检查1.眼底检查。 .有条件者可行肾穿刺活检。 重要鉴别诊断慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后,尿蛋白较多（+),脑血管意外少见,肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。 治疗措施 .有效控制系统性高血压 清除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。 合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物,如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶克制剂（AC)、血管紧张素(A)受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目的值（25-13/80-85Hg)。.克制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展 AEI:可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物:福辛普利和苯那普利等。 AR:作用类似AE,常用药物:氯沙坦等。病例分析二病例摘要 男性,61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一种月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约小时稍有缓和。后来自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在本地诊断为心律不整，服药疗效不好。一种月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰,气短明显,不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(70/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟4年,不饮酒。查体:T71,P次/分，R2次/分,Bp160/96mmHg，神清合伙,半卧位,口唇轻度发绀，巩膜无黄染,颈静脉充盈，气管居中,甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整，心率次分,心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下.5cm,有压痛，肝颈静脉反流征(+），脾未及,移动浊音(-），肠鸣音削弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规b9g/L, WBC6.709，尿蛋白(+），比重1.16,镜检(-),B:7.0mmL, r：11uolL, 肝功能ALT 56u/L, TBI:1.6umo.诊断 1.高血压性心脏病 心房纤颤,心功能V级 2高血压病期(2级,极高危险组) 3.肺部感染 诊断根据 1.高血压性性心脏病： 高血压病史长,未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）;右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿)；心脏向两侧扩大,心律不整,心率脉率。 2.高血压病期(2级，极高危险组)二十余年血压高（170/10mmHg); 目前10/100mmHg;心功能I级。 3.肺部感染:咳嗽，发热,一侧肺有细小湿罗音。 进一步检查 1.心电图、超声心动图。 2.X线胸片，必要时胸部CT。 .腹部B超。 .血/G， 血K,Na，Cl。 鉴别诊断 1.冠心病2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 治疗原则病因治疗:合理应用降血压药。 .心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。 3.对症治疗:控制感染等。 病例分析三病例摘要 男性，0岁,心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓和，二天来走路快时亦有类似状况发作,每次持续-分钟,含硝酸甘油迅速缓和，为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史年，血压1180/90-00mmH,无冠心病史,无药物过敏史，吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。 查体:T36.,P4次/分,18次分，p18/00mm，一般状况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大，心率次/分,律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。诊断 1.冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型）心功能级 2.高血压病期（3级,极高危险组) 诊断根据 1冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史，在一种月内新浮现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓和 查体:心界不大，心律齐,无心力衰竭体现。 2.高血压病期（3级,极高危险组)血压达到级,高血压原则（收缩压10 mHg)而未发现其她引起高血压的因素,有心绞痛。 进一步检查 1.心绞痛时描记心电图或作Her。 .病情稳定后，病程不小于1个月可作核素运动心肌显像。 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。4眼底检查,超声心动图，必要时冠状动脉造影。 鉴别诊断 .急性心肌梗死 2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎 4夹层动脉瘤 治疗原则 .休息，低盐低脂饮食，心电监护。 2.药物治疗：抗血小板汇集、扩冠、调脂、营养心肌、ACIARB、B受体阻滞剂等药。 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PCI治疗。 病例分析四病例摘要 男性，6岁,持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160100mHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,始终口服降糖药物治疗，无药物过敏史,吸烟，每日20支左右,不饮酒。查体：3,P00次/分，R2次/分,Bp10/90mg，半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染，口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大，心律00次分,律齐，心尖部6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。 化验：Hb3g/,WBC96109/L,分类:中性分叶粒72,淋巴26%，单核2%,plt 25109/L， 尿蛋白微量，尿糖(+），尿酮体（-）,镜检（-） 诊断 .冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。 2高血压病期(1级,极高危险组) 3. 2型糖尿病诊断根据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓和，口服硝酸甘油无效。 2.有急性左心衰体现：憋气、半卧位，口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音。 3.高血压病期(1级、极高危险组）,有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。 进一步检查 1.心电图、心肌酶谱。 2.床旁胸片、超声心动图。 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。 鉴别诊断1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 治疗原则 1.心电监护和一般治疗:涉及吸氧等。2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂。 .溶栓和抗凝治疗。4糖尿病治疗可加用胰岛素。.高血压暂不解决，注意观测。 病例分析五病例摘要 男性,5岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时忽然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓和,伴大汗、恶心,呕吐过两次，为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史,吸烟0余年,每天1包查体:36.8,P00次/分，R0次/分,BP0/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张,心界不大,心率0次/分,有期前收缩5-6次/分，心尖部有4,肺清无罗音,腹平软，肝脾未触及,下肢不肿。心电图示：V1-升高,SV1呈Qr型，波倒置和室性早搏。 诊断冠心病急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Killi级 诊断根据 .典型心绞痛而持续小时不缓和,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素）。 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。 3查体心叩不大，有期前收缩,心尖部有S4。 进一步检查 继续心电图检查,观测其动态变化。 2.化验心肌酶谱。3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗。 4化验血脂、血糖、肾功。 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Hler、超声心动图检查,找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗。 鉴别诊断 1夹层动脉瘤 2.心绞痛.急性心包炎 治疗原则 1.绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食，保持大便畅通。 .溶栓治疗:发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林。 3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因。4.有条件和必要时行介入治疗。 病例分析六病例摘要女性,岁。渐进性劳累后呼吸困难年,加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓和。后来自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在本地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显,不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(1/10Hg)未经任何治疗,8年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝病和肾病史,无长期咳嗽,咳痰史,吸烟40年，不饮酒。 查体:T 37.1,P 92次/分,R 20次/分，B 60/96mmg。神清合伙，半卧位,口唇轻度发绀，巩膜无黄染,颈静脉充盈，气管居中,甲状腺不大；两肺叩清音,左肺可闻及细湿啰音,心界向两侧扩大，心律不整,心率2次分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下25cm,有压痛,肝颈静脉反流征（ ),脾未及，移动性浊音（-),肠鸣音削弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb l2g/L,B .710/,尿蛋白()，比重106，镜检(),BUN 7.0molL，Cr113umol/，肝功能AT6/L，TIL 19.6umlL。 诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤,心功能I级 2.高血压病2级(极高危险组)3.肺部感染 诊断根据 .高血压性心脏病:高血压病史长，未治疗；心功不全体现;心脏向两侧扩大,心律不整。 2高血压病期:二十余年高血压病史(170100mmH)；目前P160/00mmHg。 .肺部感染：咳嗽,发热,左侧肺有细小湿啰音。 进一步检查 .心电图、超声心动图。.X线胸片，必要时胸部CT。.腹部超。 4.血A/G,血K，Na。鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全治疗原则 1.病因治疗:合理应用降血压药。 .心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药。3.对症治疗：控制感染等。