新生儿休克的诊治进展-方成志.ppt

新生儿休克 武汉大学人民医院新生儿科 方成志 定义 任何原因导致的生命重要脏器的微循环灌注不足，引起组 织细胞缺血缺氧以及代谢紊乱，组织中氧和营养物的供应 降低到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物积 聚。是一种以急性微循环障碍为特征的危重综合症 常见急症，病死率 50-60%，第二位最常见死亡原因（第一 位：呼吸衰竭） 病因更复杂，病情进展迅速，早期症状不明显，至症状明 显时病情常难以逆转，易延误诊治 早期诊断、及时治疗 病因 多数非单一病因，常为多种因素同时存在 1、低血容量性休克 急性失血：脏器失血、胎母、胎胎等 腹泻脱水 液体丢失 肠梗阻 CAH 病因 2、感染性休克 3、窒息性休克：生后 3d内休克中 50%！ 心肌损害 心肌收缩力 Cap通透性 有效血容量 4、心源性休克：心肌收缩力 、心输出量 心肌炎、心肌病、严重心律失常、先心病、 张力性气胸、 PPHN、早产儿 PDA 5、其它：严重脑损伤、创伤、硬肿症、低血糖、低钙、 过敏等 休克的病理生理 低血容量休克 代偿期： CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加 早产儿可以没有心率增加而表现为低血压和心率减慢 分布异常性休克： 开始表现为心率增快的高动力性状态，尿量和血 压正常，水冲 脉，动静脉氧分压差减少 心源性休克： 代偿功能很小，血管阻力的增加可以维持重要脏器的 功能，但是左心室后负荷和心脏作功显著增加。肾动脉血 流降低导致钠水潴留，左心室压力增加，肺水肿。缺氧和 酸中毒使心功能恶化，心率增加、低血压、少尿和 酸中 毒是心源性休克的主要症状 诊断 1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况 诊断 确定是否存在休克 休克本质是微循环障碍，循环功能不能满足机体代谢的需 求，临床表现主要反映氧的输送不足和循环系统的代偿性 反应 休克不是单纯的心排量不足，不能以血压是否降低衡量有 无休克 国内专家提出早期诊断依据：精神萎靡、皮肤苍白、肢端 发凉、心率增快、 CRT延长 诊断 确定是否存在休克 休克主要表现 皮肤苍白、青灰、花纹 肢端发凉，以肘膝为界 CRT延长：前臂内侧 3s，足跟部 4s 股动脉搏动减弱，甚至摸不到 血压下降： 收缩压：足月儿 60mmHg，早产儿 160bpm或 60次 /min，呼吸困难，三凹征，罗音 皮肤、肢体硬肿 尿量减少： 8.0 有力 腕踝以下凉 正常 3s 1 6.18.0 弱 肘膝以下凉 苍白 34s 2 4s 结果 诊断 1、 确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况 诊断 实验室检查 血气分析：代酸与休克程度成正相关，难以纠正的代酸是 休克微循环障碍的重要证据： LAC( 2mmol/L) PaCO2 ：与 PaO2同时存在，肺损伤 (ARDS)？ 胸片：呼吸困难时摄片，肺损伤 (ALI)？ ECHO、 ECG：先心病、心律失常、心肌损害？ CVP连续监测：正常 4-7mmHg 降低：低血容量性休克或液体不足 升高：心源性、感染性休克 其它：肝肾功能、电解质，等 诊断 1、 确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况 诊断 病因诊断、休克类型 病史、临床表现、 CVP测定 低血容量性：有急性失血、液体丢失等病史，皮肤苍白， CVP 感染性：有感染的病史和临床表现，酸中毒明显， CVP 窒息性：有窒息缺氧病史， ECG示心肌损害， CVP 心源性：有心脏原发病史， ECG和 ECHO异常， CVP 诊断 1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况 诊断 评价脏器功能损害 呼衰：发生率 50-60%，重者肺出血 心衰：发生率 48% 肾衰： UOP1mL/h，甚至无尿 脑功能衰竭：反应低下、嗜睡、昏迷、四肢肌张力减弱 胃肠功能衰竭：消化道出血、腹胀、肠麻痹 DIC：出血倾向 肝衰：黄疸、肝肿大、肝功能异常 治疗 关键：早期发现、积极治疗，尽早改善循环、增加心排量， 使细胞功能恢复 病因治疗 扩容纠酸 血管活性药物 脏器功能不全的治疗 其它 治疗 快速评估休克的原因 病史：窒息？失血（产前或产后）药物 产伤 体检 X线：气漏？心影？缩小：容量减少，增大， CHD 中心静脉压： 6mmHg,CHD 不能确定病因的： 经验性治疗：扩容： 20ml/kg, NS 有效，继续扩容 无效：血管活性药物 必要时给予呼吸支持 纠正代谢性酸中毒 第一个小时的治疗目标 (I) 治疗目标 : 毛细血管充盈时间 ; 肢体温暖 ; 尿量 1 mL/kg/h; 神 经状态正常 ECG; 动脉置管 ; 连续温度监测 (中心温度 和外周温度 ); 留置输尿管 ; 监测血糖和血钙 第一个小时的治疗目标 (II) 气道和呼吸 : 插管指征 ; 呼吸性酸中毒 (pCO2 60 mmHg, pH 7.25); 低氧血症 (pO2/FiO2 200) 循环 : 两条外周静脉通路 , 必要时切开 . 如果给予血管收 缩药物 建立中心静脉置管 液体 : 重复给予扩容， 20 mL/kg.有时需要 200 mL/kg ， 密切注意肺部罗音，奔马律，肝脏大小 血管活性药物 : 可以选多巴胺（ 仅在新生儿仍然使用，成人指南 已经不推荐 ） . 如果休克不能纠正 :冷休克应用肾上腺素 ( 儿茶酚胺抵抗 ; 中枢神经异常 ).（ 早产儿慎用 ） * 肾上腺功能不全 = 总皮质醇 18 mg/dL. 剂量 1-2 mg/kg 纠酸 根据血气 BE值进行纠酸 SB的量（ ML数） =BE值 （ kg） 体重 0.6 首剂给予半量 无血气分析情况下 5% SB 2ml/kg 是比较安全的 维持 pH值在 7.25以上即可 注意高钠血症和高渗透压 低血容量休克治疗 扩容：晶体液或胶体液，保证足够的组织灌注 可由尿量， 中枢神经功能判断。 最好测定中心静脉压： 4-6mmHg 失血导致的低血容量先给予胶体液或晶体液 随后根据血球压积决定成分输血 低血容量休克 Hct50%:血浆，白蛋白，新鲜冰冻血浆，如果存在凝血 功能异常新鲜冰冻血浆最好。 Hct： 40-50%：浓缩红细胞或血浆等均可 败血症性休克 细菌培养： 血培养， CSF培养，其它分泌物培养 尿培养：生后 24小时以后做 经验性抗生素治疗 扩容和血管活性药物的应用 激素应用指征： 难于纠正的低血压， 纳络酮： 0.1mg/kg,可以 5min 重复一次 IV 心源性休克 病因治疗 气漏， 心律失常，代谢性原因 窒息等。 提高心输出量：血管活性药物的应用 多巴胺为首选，无效时可用多巴酚丁胺 必要时应用肾上腺素或异丙肾上腺素 其它原因导致的休克 神经源性休克：扩容，血管活性药物 药物导致的休克：去除药物，扩容 内分泌功能紊乱 肾上腺出血：扩容， 输血，皮质激素 先天性肾上腺增生：皮质激素 其它治疗 维持足够的通气和换气功能 凝血功能异常的处理 肾功能衰竭的处理 电解质紊乱的处理 维持血糖水平 营养 液体复苏 首选等渗晶体液 (常用 0.9氯化钠 )20ml/kg， 30 60 min 静脉输注。然后评估体循环灌注改善情况 (意识、心率、 脉搏、 CRT、尿量、血压等 ) 若循环灌注改善不明显，则再予第 2、 3次液体，可按 10一 20ml/kg ，并适当减慢输注速度， 3h内液体总量可达 60ml/kg 如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量 5 白蛋白，或者新鲜冰冻血浆 20ml/kg 液体复苏中的问题 是否足量 CVP,中心静脉压的测定，最精确，但是可能很难做到 肝脏的边界，复苏前划定肝脏大小，液体复苏后再次触摸 肝脏大小， 3CM即可 肺部出现湿罗音（过量，速尿） 毛细血管渗漏综合征？ 液体复苏中的问题 继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等， 休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日 继续输液可用 1/2 2/3张液体，根据血电解质测定结果进 行调整， 6 8 h内输液速度 5 10 ml/kg h 维持输液用 1/3张液体， 24 h内输液速度 2 4 ml/kg h， 24 h后根据情况进行调整 在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使 pH7.15即可 根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液 ，如白蛋白或血浆等 继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，随时调整 血管活性药物 经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管 活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送 多巴胺 ：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和 低血压患儿 多巴胺对心血管作用与剂量相关，剂量 5-9mg/kg.min增加 心肌收缩力 ,用于心输出量降低者 大剂量 10-20mg/kg.min使血管收缩血压增加，用于休克失 代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过 20mg (kg min) Seri et al, Eur J Pediatr; 1984 H e ar t R ate D os e -R e s p on s e C u r ve i n H yp ote n s i ve P r e te r m N e on ate s 110 120 130 140 150 160 H e ar t R at e ( 1/ m i n ) C on t r ol D A ( 2) D A ( 4) D A ( 8) * * * = P 0.0 5 vs Co nt rol H e a r t R a t e Bl ood P r e s s u r e D os e -R e s p on s e C u r ve s i n H yp ote n s i ve P r e te r m N e on ate s 0 10 20 30 40 50 60 70 B l ood P r e s s u r e ( m m H g) * * * * * * * * * * = P 10min)，然后维持量 O.25 1g kg min静 脉输注 出现休克，组织低灌注表现，建立静脉通道，骨髓通道 初始复苏：静脉推注等渗氯化钠或胶体液 20 ml kg达到灌注改善。出现肺部啰 音或肝脏肿大即停止。纠正低糖血 症和低钙血症 液体复苏无效：正性肌力药物 Iv、 10建立中心静脉通路和高级气道 (必要时 ) 冷休克：输注多巴胺 10 u g/(kgmin)如多巴胺抵抗输注肾上腺素 0.05 0.30 u g (kgmin) 暖体克：输注去甲肾上腺素 输注抗生素 儿茶酚胺抵抗型休克：绝对肾上腺功能不全高危患儿予以氢化可的松输注 监测和维持正常 MAP、 CVP,ScvO2， 70% 冷休克，血压正常 1.继 续液体复苏 +肾上腺素 2.容量充足的情况下用 血管扩张剂米力农 冷休克，血压低 1.继续液体复苏 +肾上腺 素 2.仍有低血压，考虑肾上 腺素 3. 若 ScvO2 70%，考虑 使用米力农 暖休克，血压低 1.继续液体复苏 +去甲肾上 腺素 2.仍有低血压，考虑血管加 压素 3. 若 ScvO2 70%，考虑使 用小剂量肾上腺素 持续儿茶酚胺抵抗型休克：排除和纠正心包积液、气胸、腹高压 (腹腔内压力 12 mmHg)； l考虑无创或有创监测 (如床旁超声检查或 PiCCO导管、肺动脉导管监测 )以指导液体输 I注、正性肌力药物、升压药、扩血管药的应用。目标达到： CI 3.3 6.0 L (minm2 ECMO 休克没有改善 休克没有改善 总结 快速识别休克代偿期，心率增快是是最早期的症状， 低血压是较迟发生的症状，且大多数是不可逆的 快速建立静脉通路 快速补足血容量，切记存在继续丢失的可能 快速纠正酸中毒 快速纠正电解质紊乱和糖代谢紊乱 . 对上述处理没有反应，考虑不同类型的休克可能 应考虑可能的鉴别诊断 谢 谢 聆 听