6抗心绞痛药应用

26章章 抗心绞痛药抗心绞痛药chapter26 Antianginal pectoris1心绞痛概念是一种冠状动脉供血不足引起的心肌急剧是一种冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧综合征。的、短暂的缺血与缺氧综合征。2临床表现胸骨后部或左前胸出现阵胸骨后部或左前胸出现阵胸骨后部或左前胸出现阵胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性发性绞痛，闷痛或压榨性发性绞痛，闷痛或压榨性发性绞痛，闷痛或压榨性痛感。痛感。痛感。痛感。放射左肩，左上肢及肢端放射左肩，左上肢及肢端放射左肩，左上肢及肢端放射左肩，左上肢及肢端发作一般持续数分钟。发作一般持续数分钟。发作一般持续数分钟。发作一般持续数分钟。休息或用药常可缓解。休息或用药常可缓解。休息或用药常可缓解。休息或用药常可缓解。疼痛的原因疼痛的原因：心肌缺氧造成代谢产心肌缺氧造成代谢产物堆积，刺激心脏局部交感神经末梢，物堆积，刺激心脏局部交感神经末梢，传入中枢后在相应的皮肤区域产生痛传入中枢后在相应的皮肤区域产生痛觉感受。觉感受。3心绞痛的危害 对生活质量的影响对生活质量的影响频繁心绞痛，运动耐量频繁心绞痛，运动耐量活动受活动受限，丧失劳力限，丧失劳力威胁生命：威胁生命：可进展为心血管事件可进展为心血管事件致死致残致死致残 预期寿命预期寿命社会负担：社会负担：占医疗费用相当大比重，占医疗费用相当大比重，绝大多数用于住院及再灌注治疗绝大多数用于住院及再灌注治疗 Heart.2006 May;92(5):619624 4ooWHO分型分型n n劳累性劳累性劳累性劳累性oo初发型：病程在初发型：病程在初发型：病程在初发型：病程在1 1个月以内个月以内个月以内个月以内oo稳定型：病情稳定，且病程稳定型：病情稳定，且病程稳定型：病情稳定，且病程稳定型：病情稳定，且病程1 1各月以上各月以上各月以上各月以上oo恶化型：有心绞痛史，近恶化型：有心绞痛史，近恶化型：有心绞痛史，近恶化型：有心绞痛史，近1 1月内突然出现频繁、持续久、疼月内突然出现频繁、持续久、疼月内突然出现频繁、持续久、疼月内突然出现频繁、持续久、疼痛重的心绞痛，可发展为心梗痛重的心绞痛，可发展为心梗痛重的心绞痛，可发展为心梗痛重的心绞痛，可发展为心梗n n自发性自发性自发性自发性oo卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作oo中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间，中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间，中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间，中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间，oo梗塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛，梗塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛，梗塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛，梗塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛，oo变异性心绞痛变异性心绞痛变异性心绞痛变异性心绞痛n n混合性：劳累性和自发性心绞痛混合出现混合性：劳累性和自发性心绞痛混合出现混合性：劳累性和自发性心绞痛混合出现混合性：劳累性和自发性心绞痛混合出现心绞痛临床分类心绞痛临床分类劳累、情绪激动或其他使心肌耗氧量增加等劳累、情绪激动或其他使心肌耗氧量增加等因素诱发；因素诱发；经休息或舌下含化硝酸甘油后，经休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。疼痛常迅速消失。主要由冠状动脉粥样硬化主要由冠状动脉粥样硬化引起。引起。胸胸痛痛发发作作与与心心肌肌需需氧氧量量的的增增加加无无明明显显关关系系。同同劳劳力力性性心心绞绞痛痛相相比比，其其疼疼痛痛一一般般持持续续时时间间较较长长程程度度较较重重，并并且且不不易易为为硝硝酸酸甘甘油油所所缓缓解解。无无心心肌肌酶酶检检查查改改变变。心心电电图图常常出出现现暂暂时时的的STST段段压压低低或或T T波波改改变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。56o心肌耗氧心肌耗氧n n心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力n n心率心率心率心率n n心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力o心肌供氧心肌供氧n n冠脉血流冠脉血流冠脉血流冠脉血流n n侧枝循环（一般时关闭）侧枝循环（一般时关闭）侧枝循环（一般时关闭）侧枝循环（一般时关闭）影响心肌耗氧与供氧的因素影响心肌耗氧与供氧的因素6心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧病因及病理机制病因及病理机制冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉硬化冠脉硬化心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加心室壁心室壁张力张力心肌心肌收缩力收缩力心率心率乳酸、丙酮酸、组胺、乳酸、丙酮酸、组胺、K K+聚积（代谢产物），刺激心聚积（代谢产物），刺激心肌自主神经传入纤维末梢肌自主神经传入纤维末梢心绞痛心绞痛左左室室压压力力心心室室容容积积心心肌肌供供氧氧量量减减少少冠脉冠脉供血不足供血不足7病理改变病理改变 冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化导导致致血血管管狭狭窄窄，造造成成供供应应心心肌肌的的血血流流不不足足，即即心心肌肌缺缺血血。心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧是是导导致致心心绞绞痛痛的的主主要要原原因因。不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛与与粥粥样样硬硬化化迅迅速速发发展展，斑斑块块破破裂裂+痉痉挛挛+血栓形成血栓形成+血小板激活有关。血小板激活有关。8抗心绞痛药的治疗基础抗心绞痛药的治疗基础抗心绞痛药的治疗基础抗心绞痛药的治疗基础1 1、增加冠状动脉增加冠状动脉增加冠状动脉增加冠状动脉(缺血区心肌的缺血区心肌的缺血区心肌的缺血区心肌的)供血供血供血供血 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。2 2、降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。3 3、抗血小板聚集和血栓形成。抗血小板聚集和血栓形成。抗血小板聚集和血栓形成。抗血小板聚集和血栓形成。9临床常用药物临床常用药物oo按作用机制分为三类：按作用机制分为三类：n n硝酸酯类硝酸酯类n n-肾肾上腺素受体阻断上腺素受体阻断药药n n钙钙通道阻滞通道阻滞药药10 第一节第一节 硝酸酯类硝酸酯类(nitrate esters)oo硝酸酯类包括硝酸酯类包括n n硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）n n硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）n n单硝酸异山梨酯（单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate）n n戊四硝酯（戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate）硝酸酯类代表药硝酸酯类代表药起效快、疗效肯定起效快、疗效肯定经济、使用方便经济、使用方便防治心绞痛最常用药防治心绞痛最常用药11硝酸甘油硝酸甘油 nitroglycerin【化学结构化学结构】硝酸多元酯，硝酸多元酯，18461846年合成，年合成，年合成，年合成，18791879年用于治疗心绞痛年用于治疗心绞痛年用于治疗心绞痛年用于治疗心绞痛 。12【体内过程体内过程】n n口服：首过效应明显，生物利用度口服：首过效应明显，生物利用度口服：首过效应明显，生物利用度口服：首过效应明显，生物利用度10%10%；n n舌舌舌舌下下下下含含含含服服服服：避避避避免免免免“首首首首关关关关效效效效应应应应”，生生生生物物物物利利利利用用用用度度度度80%80%，1 12 2分钟起效分钟起效分钟起效分钟起效,持续持续持续持续20-3020-30分。分。分。分。n n皮皮皮皮肤肤肤肤吸吸吸吸收收收收：避避避避免免免免“首首首首关关关关效效效效应应应应”（2%2%硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油软软软软膏膏膏膏或或或或贴贴贴贴膜膜膜膜剂），维持时间长，可预防发作。剂），维持时间长，可预防发作。剂），维持时间长，可预防发作。剂），维持时间长，可预防发作。n n肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。13基本作用：松弛血管平滑肌硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油NONONONO鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶GTPGTPcGMPcGMP cGMPcGMP依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶内钙释放内钙释放内钙释放内钙释放、外钙内流、外钙内流、外钙内流、外钙内流Ca2+iCa2+i 平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌舒张舒张舒张舒张同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。肌球蛋肌球蛋肌球蛋肌球蛋白轻链白轻链白轻链白轻链去磷酸去磷酸去磷酸去磷酸化化化化硝酸甘油药理作用14oo降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量oo扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 oo左左室室充充盈盈压压，心心内内膜膜供供血血 改改善善左左室室顺顺应性应性 oo保护缺血心肌细胞保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤减轻缺血损伤oo抑制血小板聚集、黏附抑制血小板聚集、黏附 硝酸甘油抗心绞痛作用15n n治治治治疗疗疗疗量量量量可可可可扩扩扩扩张张张张容容容容量量量量血血血血管管管管（大大大大静静静静脉脉脉脉），回回回回心心心心血血血血量量量量，心脏心脏心脏心脏前负荷前负荷前负荷前负荷，室壁张力，室壁张力，室壁张力，室壁张力 ，耗氧，耗氧，耗氧，耗氧 。n n较大剂量较大剂量较大剂量较大剂量舒张阻力血管（舒张阻力血管（舒张阻力血管（舒张阻力血管（动脉）动脉）动脉）动脉），心脏后负荷，心脏后负荷，心脏后负荷，心脏后负荷。缺缺缺缺点点点点：大大大大剂剂剂剂量量量量时时时时，动动动动脉脉脉脉血血血血压压压压下下下下降降降降反反反反射射射射性性性性兴兴兴兴奋奋奋奋交交交交感感感感神神神神经经经经，使心肌收缩力使心肌收缩力使心肌收缩力使心肌收缩力，心率，心率，心率，心率，心肌耗氧量，心肌耗氧量，心肌耗氧量，心肌耗氧量 。n n影影影影响响响响心心心心脏脏脏脏区区区区域域域域性性性性耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量：实实实实验验验验表表表表明明明明可可可可选选选选择择择择性性性性缓缓缓缓解解解解心心心心内膜缺氧内膜缺氧内膜缺氧内膜缺氧1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量16扩张扩张V 回心血量回心血量前负荷前负荷心室容积缩小心室容积缩小心室内压心室内压 耗氧量耗氧量扩张扩张A后负荷后负荷左室内压左室内压 室壁张力室壁张力心射血阻力心射血阻力硝酸甘油硝酸甘油降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量小剂量小剂量大剂量大剂量17输输送送血血管管阻阻力力血血管管动脉动脉心肌局部缺血时心肌局部缺血时用硝酸甘油后用硝酸甘油后非缺血区非缺血区缺血区缺血区缺血区缺血区非缺血区非缺血区2.扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注选选择择性性扩扩张张心心外外膜膜较较大大血血管管，对对小小阻阻力力血血管管影影响响小小。但但缺缺血血区区局局部部处处于于高高度度扩扩张张状状态态（腺腺苷苷等等代代谢谢物物堆堆积积），大大血血管管阻阻力力下下降降后后，有有利利于于血血液液流流向向缺缺血区。血区。刺刺激激侧侧支支生生成成或或已已有有侧侧支支开开放放，血血液液通通过过侧侧支支流流向向因因缺缺氧氧被被动动扩扩张张的的缺缺血血区血管。区血管。18心内膜下血管因系垂直贯心内膜下血管因系垂直贯穿心壁，易受室壁肌张力穿心壁，易受室壁肌张力和压力的影响。心绞痛发和压力的影响。心绞痛发作时，室内压增高，易造作时，室内压增高，易造成内膜下缺血成内膜下缺血3.左室充盈压,心内膜供血,改善左室顺应性心肌变红心肌变红心肌变红心肌变红硝酸甘油硝酸甘油扩张扩张V,V,回心血量回心血量,心室内压心室内压扩张扩张A,A,心室壁张力心室壁张力有利于血液从外膜流向心内膜有利于血液从外膜流向心内膜缺血区缺血区194.保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤oo释放NOoo促进内源性PGI2oo释放CGRP保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心梗范围，改散左室重构等。20硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 NO NO NO NO GC GC GC GC cGMPcGMPcGMPcGMP依赖依赖依赖依赖cGMPcGMPcGMPcGMP的蛋白激酶的蛋白激酶的蛋白激酶的蛋白激酶MLCK-PMLCK-PMLCK-PMLCK-P血管平血管平血管平血管平滑肌松弛滑肌松弛滑肌松弛滑肌松弛 PGIPGIPGIPGI2 2 2 2CGRP CGRP CGRP CGRP 激活激活激活激活K K K KATPATPATPATP通道通道通道通道K K K K+外流外流外流外流 复极化加速复极化加速复极化加速复极化加速 Ca Ca Ca Ca2+2+2+2+MLCKMLCKMLCKMLCK（+）（-）作用机制作用机制21硝酸甘油临床应用oo各类心绞痛各类心绞痛（舌下含服舌下含服舌下含服舌下含服0.30.30.30.30.6mg0.6mg0.6mg0.6mg）高效、速效、方便、经济、迅速缓解。高效、速效、方便、经济、迅速缓解。高效、速效、方便、经济、迅速缓解。高效、速效、方便、经济、迅速缓解。运动耐量运动耐量运动耐量运动耐量、改善缺血、改善缺血、改善缺血、改善缺血EKGEKGEKGEKG、运动心律失常。运动心律失常。运动心律失常。运动心律失常。oo预防心绞痛预防心绞痛 发作前给药，贴膜片剂或长效类药发作前给药，贴膜片剂或长效类药 oo急性心梗（急性心梗（静脉给药）静脉给药）减少心肌损伤，缩小梗死范围减少心肌损伤，缩小梗死范围oo心衰和呼衰、肺动脉高压心衰和呼衰、肺动脉高压 22硝酸甘油硝酸甘油不良反应不良反应治疗量治疗量治疗量治疗量大剂量大剂量大剂量大剂量体体体体位位位位性性性性低低低低血血血血压压压压超剂量超剂量超剂量超剂量高铁高铁高铁高铁血红血红血红血红蛋白蛋白蛋白蛋白血症血症血症血症 久用久用久用久用耐耐耐耐受受受受加加加加重重重重心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛发发发发作作作作面面面面颊颊颊颊皮皮皮皮肤肤肤肤发发发发红红红红搏搏搏搏动动动动性性性性头头头头痛痛痛痛眼眼眼眼压压压压升升升升高高高高血压过度下降，血压过度下降，反射性交感兴奋，反射性交感兴奋，增加心率、增强心肌增加心率、增强心肌收缩力，耗氧量增加收缩力，耗氧量增加血红蛋白是很强的血红蛋白是很强的NONO捕捉剂捕捉剂,如血液中如血液中有有NONO生成生成,它将迅速它将迅速被氧合血红蛋白结被氧合血红蛋白结合使其氧化为硝酸合使其氧化为硝酸盐盐,同时生成高铁血同时生成高铁血红蛋白。红蛋白。治疗量治疗量治疗量治疗量大剂量大剂量大剂量大剂量超剂量超剂量超剂量超剂量久用久用久用久用23耐受机制o血管平滑肌消耗血管平滑肌消耗SHSHoBPBP，交感，交感 oRSSA,RSSA,水钠水钠防治对策防治对策o调调整整给给药药剂剂量量，减减少给药频繁少给药频繁o采采用用最最小小剂剂量量，间间歇歇疗疗法法（停停药药间间歇歇期期 h h）o补补SHSH-乙乙酰酰半半胱胱胺胺酸酸及蛋氨酸食物及蛋氨酸食物24硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯(消心痛消心痛消心痛消心痛)：长效，作用弱但持久，用于预防长效，作用弱但持久，用于预防长效，作用弱但持久，用于预防长效，作用弱但持久，用于预防 单硝基异山梨酯：单硝基异山梨酯：单硝基异山梨酯：单硝基异山梨酯：消心痛代谢物，消心痛代谢物，消心痛代谢物，消心痛代谢物，无首过消除，生物利用度高无首过消除，生物利用度高其它硝酸酯类药物其它硝酸酯类药物25二、受体阻断药1受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 吲哚洛尔吲哚洛尔噻马洛尔噻马洛尔 阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔 醋丁洛尔醋丁洛尔o抗心绞痛作用抗心绞痛作用1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量;2.2.改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血 ;3.3.减少心肌游离脂肪酸含量；减少心肌游离脂肪酸含量；4.4.抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。26【抗心绞痛作用机制抗心绞痛作用机制】1 1、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制）、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制）、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制）、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制）心绞痛发作时常伴有交感活性增强。心绞痛发作时常伴有交感活性增强。心绞痛发作时常伴有交感活性增强。心绞痛发作时常伴有交感活性增强。阻滞心脏的阻滞心脏的阻滞心脏的阻滞心脏的 1 1-受体受体受体受体,心率心率心率心率 心肌收缩性心肌收缩性心肌收缩性心肌收缩性 心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量。心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力,心心心心室室室室容容容容积积积积,射射射射血血血血时时时时间间间间,心心心心肌肌肌肌耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量。总总总总的的的的结果：降低心肌耗氧量结果：降低心肌耗氧量结果：降低心肌耗氧量结果：降低心肌耗氧量。2 2、改善心肌缺血区供血、改善心肌缺血区供血、改善心肌缺血区供血、改善心肌缺血区供血n n减减减减慢慢慢慢心心心心率率率率,舒舒舒舒张张张张期期期期相相相相对对对对延延延延长长长长,冠冠冠冠脉脉脉脉灌灌灌灌注注注注时时时时间间间间延延延延长长长长,有有有有利利利利于于于于血血血血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区；液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区；液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区；液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区；n n降降降降低低低低心心心心肌肌肌肌耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量,扩扩扩扩张张张张冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉,促促促促使使使使血血血血液液液液流流流流向向向向已已已已代代代代偿偿偿偿性性性性扩扩扩扩张的缺血区张的缺血区张的缺血区张的缺血区,增加缺血区血流量；增加缺血区血流量；增加缺血区血流量；增加缺血区血流量；n n此外此外此外此外,增加侧支循环增加侧支循环增加侧支循环增加侧支循环,增加缺血区血流灌注量。增加缺血区血流灌注量。增加缺血区血流灌注量。增加缺血区血流灌注量。27【抗心绞痛作用机制抗心绞痛作用机制】3 3、改善心肌代谢情况：、改善心肌代谢情况：、改善心肌代谢情况：、改善心肌代谢情况：抑制脂肪分解抑制脂肪分解抑制脂肪分解抑制脂肪分解,降低血中游降低血中游降低血中游降低血中游离脂肪酸；增加对糖的利用离脂肪酸；增加对糖的利用离脂肪酸；增加对糖的利用离脂肪酸；增加对糖的利用,降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量4 4、抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：抑制肾上腺素诱导的血小板抑制肾上腺素诱导的血小板抑制肾上腺素诱导的血小板抑制肾上腺素诱导的血小板聚集，使冠脉血流较为通畅和预防心肌梗死聚集，使冠脉血流较为通畅和预防心肌梗死聚集，使冠脉血流较为通畅和预防心肌梗死聚集，使冠脉血流较为通畅和预防心肌梗死28o稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛 伴高血压、心律失常好伴高血压、心律失常好o变异型心绞痛（冠脉痉挛）禁用变异型心绞痛（冠脉痉挛）禁用 （冠脉（冠脉-R-R阻断，阻断，-R-R，冠脉收缩），冠脉收缩）o联用联用受体拮抗药受体拮抗药+硝酸甘油硝酸甘油 注意：注意：-R-R 阻断阻断 心收缩力心收缩力 心室容积心室容积 射血时间延长射血时间延长 合用硝酸甘油合用硝酸甘油 受体拮抗药受体拮抗药临床应用临床应用29硝酸酯类硝酸酯类HRHR心肌收缩心肌收缩心室射血时间心室射血时间 心室容积增大心室容积增大HRHR心肌收缩心肌收缩阻断剂阻断剂心室射血时间心室射血时间 心室容积缩小心室容积缩小 总耗氧量总耗氧量 BP+30注意事项：注意事项：心心绞绞痛痛伴伴有有重重度度心心力力衰衰竭竭、休休克克、窦窦性性心心动动过过缓缓、度度以以上房室传导阻滞者，禁用上房室传导阻滞者，禁用-受体阻滞剂；受体阻滞剂；支气管哮喘及严重阻塞性肺气肿者，慎或禁用；支气管哮喘及严重阻塞性肺气肿者，慎或禁用；避免突然停药诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常。避免突然停药诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常。血脂异常慎用。血脂异常慎用。31抗心绞痛作用：抗心绞痛作用：降低耗氧量降低耗氧量舒张冠状血管舒张冠状血管保护缺血心肌细胞保护缺血心肌细胞抑制血小板聚集抑制血小板聚集 硝苯地平硝苯地平 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药32【抗心绞痛作用机制抗心绞痛作用机制】oo降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量1 1 1 1）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。2 2 2 2）心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力减减减减弱弱弱弱；心心心心率率率率减减减减慢慢慢慢：阻阻阻阻断断断断心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+通通通通道道道道，抑制抑制抑制抑制NANANANA释放，使心肌耗氧量降低。释放，使心肌耗氧量降低。释放，使心肌耗氧量降低。释放，使心肌耗氧量降低。oo增加缺血心肌的血流供应增加缺血心肌的血流供应增加缺血心肌的血流供应增加缺血心肌的血流供应1 1 1 1）舒张冠脉血管，尤其是）舒张冠脉血管，尤其是）舒张冠脉血管，尤其是）舒张冠脉血管，尤其是痉挛状态痉挛状态痉挛状态痉挛状态的，增加冠脉流量；的，增加冠脉流量；的，增加冠脉流量；的，增加冠脉流量；2 2 2 2）促进侧支循环。）促进侧支循环。）促进侧支循环。）促进侧支循环。oo保护心肌细胞保护心肌细胞保护心肌细胞保护心肌细胞 减轻减轻减轻减轻“Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+超载超载超载超载”。oo抑制血小板黏附和聚集。抑制血小板黏附和聚集。抑制血小板黏附和聚集。抑制血小板黏附和聚集。33钙通道阻滞药抑制钙通道钙通道阻滞药抑制钙通道CaCaCaCa2+2+2+2+内流内流内流内流血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集保护缺血心肌保护缺血心肌保护缺血心肌保护缺血心肌细胞防坏死细胞防坏死细胞防坏死细胞防坏死心肌收缩、心肌收缩、心肌收缩、心肌收缩、HR HR HR HR 扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管冠脉扩张冠脉扩张冠脉扩张冠脉扩张心负荷心负荷心负荷心负荷冠血流冠血流冠血流冠血流耗氧量耗氧量 BPBPBPBP 供氧量供氧量 34钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。与与受体阻断药比受体阻断药比 优点：优点：变异型心绞痛是最佳适应证；变异型心绞痛是最佳适应证；适于心肌缺血伴支气管哮喘者；适于心肌缺血伴支气管哮喘者；适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者；适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者；较少诱发心衰。较少诱发心衰。钙通道阻滞药临床应用35三类钙拮抗药临床应用特点比较硝苯地平硝苯地平维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓以扩血管为主以扩血管为主直接作用于心脏，引直接作用于心脏，引起心率轻度减慢起心率轻度减慢直接作用于心脏直接作用于心脏(略弱略弱)，选择性扩张冠脉，选择性扩张冠脉主要用于主要用于变异型变异型心绞心绞痛痛用于用于稳定稳定及及不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛主要用于冠脉痉挛引主要用于冠脉痉挛引起的起的变异型心绞痛变异型心绞痛对伴有高血压的患者对伴有高血压的患者尤为适用尤为适用特别适用于心律失常特别适用于心律失常患者患者对不稳定型心绞痛治对不稳定型心绞痛治疗有局限，有增加心疗有局限，有增加心肌缺血的危险肌缺血的危险对伴有心力衰竭或房对伴有心力衰竭或房室传导阻滞的心绞痛室传导阻滞的心绞痛患者禁用患者禁用对伴有心力衰竭、窦对伴有心力衰竭、窦性心动过缓或房室传性心动过缓或房室传导阻滞的患者慎用导阻滞的患者慎用36三类抗心绞痛药物临床应用特点比较硝酸酯类硝酸酯类-受体阻断受体阻断药药钙拮抗药钙拮抗药治疗和预防各种类型治疗和预防各种类型心绞痛心绞痛治疗治疗稳定及不稳定型稳定及不稳定型心绞痛心绞痛对对变异型变异型心绞痛最为心绞痛最为有效有效不适用不适用冠脉痉挛诱发冠脉痉挛诱发的的变异型心绞痛变异型心绞痛对稳定及不稳定型心对稳定及不稳定型心绞痛也有效绞痛也有效可用于急性呼吸衰竭可用于急性呼吸衰竭及肺动脉高压的患者及肺动脉高压的患者对兼有高血压和心律对兼有高血压和心律失常患者尤为适宜失常患者尤为适宜适用于伴有哮喘和阻适用于伴有哮喘和阻赛性肺疾病患者赛性肺疾病患者用于伴有外周血管痉用于伴有外周血管痉挛性疾病的患者挛性疾病的患者37四、其他抗心绞痛药o丹参酮丹参酮-A-A 磺酸钠磺酸钠 抗心肌缺血、改善乳酸代谢抗心肌缺血、改善乳酸代谢 抑制血小板聚集、抑制血栓形成抑制血小板聚集、抑制血栓形成 用于冠心病、心绞痛、急性心梗用于冠心病、心绞痛、急性心梗o尼可地尔尼可地尔 新型扩管药新型扩管药 促促K K+外流外流胞膜超级化胞膜超级化抑抑CaCa2+2+内流内流 用于变异性心绞痛用于变异性心绞痛 释放释放NO NO cGMPcGMP 38Am J Cardiol.1989;63:18-24具有独特双重机制的具有独特双重机制的K通道开放剂通道开放剂尼可地尔首个上市的钾离子通道开放剂尼可地尔首个上市的钾离子通道开放剂Nitrates-like effects类硝酸酯作用KATP channel openerATP敏感的钾离子通道开放剂39VMSC 类硝酸酯作用类硝酸酯作用NONO尼可地尔尼可地尔尼可地尔尼可地尔Ca2+Ca2+敏感性敏感性 KATP通道开放作用通道开放作用K+超极化超极化 cGMP 产生产生 Ca2+Ca2+i降低降低血管舒张血管舒张尼可地尔的抗心绞痛作用机制尼可地尔的抗心绞痛作用机制激活Ca2+泵，钙离子外流 降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性Ca2+通道关闭，Ca2+内流40抗心绞痛药物的临床使用抗心绞痛药物的临床使用缓解心肌缺血症状改善预后劳力性心绞痛静息心绞痛o预防CHD死亡和非致死性MIo降低死亡率阿司匹林他汀类ACEI,ARB-阻滞剂 硝酸酯类Ca拮抗剂41从临床上，缺乏一种药物能适用所有类型心绞痛，并能兼顾缓解症状和改善预后4142