ST段抬高心肌梗死诊断和治疗策略

ST段抬高心肌梗死诊断和治疗策略证据等级与分级I类：已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。类：某治疗措施或操作的有用性和(或)有效性的证据尚有争论和(或)存在不同观点。II a类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，应用该治疗措施或操作是适当的。b类：有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用和(或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。类：已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作无用和(或)无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。对证据来源的水平分级表述如下。证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究 证据水平C：专家共识和(或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记。内容1.心肌梗死全球定义；2.早期医疗与急诊流程；3.临床和实验室评价、危险分层；4.初始处理和再灌注治疗；5.抗栓和抗心肌缺血治疗；6.特殊类型STEMI；7.CABG与干细胞治疗8.并发症及处理；9.出院前危险性评估10.二级预防与康复治疗 1.心肌梗死全球统一定义4中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用“心肌梗死全球统一定义”。1 1心心脏脏生生物物标标志志物物（最最好好是是肌肌钙钙蛋蛋白白）增增高高或或增增高高后后降降低低，至至少少有有1 1次次数数值值超超过过正正常常上上限限，并并有有以以下下至至少少l l项项心心肌肌缺缺血血的的证证据据：1 1)心心肌肌缺缺血血临临床床症症状状；2 2)心心电电图图见见新新发发心心肌肌缺缺血血变变化化，即即新新发发S ST T段段改改变变或或L LB BB BB B；3 3)心心电电图图出出现现病病理理性性O O波波；4 4)影影像像学学证证据据显显示示新新的的心心肌肌活活力力丧丧失失或或区区域域性性室室壁壁运运动动异异常常。2 2心心脏脏性性猝猝死死：突突发发、未未预预料料的的心心脏脏性性死死亡亡，涉涉及及心心脏脏停停跳跳，常常伴伴有有提提示示心心肌肌缺缺血血的的症症状状、推推测测为为新新的的S ST T段段抬抬高高或或左左束束支支传传导导阻阻滞滞、冠冠状状动动脉脉造造影影或或尸尸体体检检验验显显示示新新鲜鲜血血栓栓的的证证据据，死死亡亡发发生生在在可可取取得得血血标标本本之之前前，或或心心脏脏生生物物标标志志物物在在血血中中出出现现之之前前。3 3P PC CI I相相关关的的心心肌肌梗梗死死：心心脏脏生生物物标标志志物物升升高高超超过过正正常常上上限限的的3 3倍倍；包包括括经经证证实实的的支支架架血血栓栓形形成成相相关关的的亚亚型型。4 4C CA AB BG G相相关关的的心心肌肌梗梗死死：心心脏脏生生物物标标志志物物升升高高超超过过正正常常上上限限的的5 5倍倍并并发发生生新新的的病病理理性性Q Q波波或或新新的的左左束束支支传传导导阻阻滞滞，或或冠冠状状动动脉脉造造影影证证实实新新移移植植的的或或自自身身的的冠冠状状动动脉脉闭闭塞塞，或或有有心心肌肌活活力力丧丧失失的的影影像像学学证证据据；5 5A AM MI I的的病病理理学学改改变变：病病理理学学检检测测显显示示凝凝固固性性坏坏死死或或收收缩缩带带坏坏死死。临床分型l l型型：与与缺缺血血相相关关的的自自发发性性心心肌肌梗梗死死，由由1 1次次原原发发性性冠冠状状动动脉脉事事件件(例例如如斑斑块块侵侵蚀蚀及及破破裂裂、裂裂隙隙或或夹夹层层)引引起起。2 2型型：继继发发于于缺缺血血的的心心肌肌梗梗死死，由由于于心心肌肌需需氧氧增增加加或或供供氧氧减减少少引引起起，例例如如冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛或或栓栓塞塞、贫贫血血、心心律律失失常常、高高血血压压、低低血血压压。3 3型型：心心脏脏性性猝猝死死4 4a a型型：P PC CI I相相关关的的心心肌肌梗梗死死。4 4b b型型：支支架架血血栓栓形形成成的的心心肌肌梗梗死死。5 5型型：C CA AB BG G相相关关的的心心肌肌梗梗死死。2.早期医疗与急诊流程早期医疗与急诊流程8分诊和转运推荐10力争STEMI患者到达医院10 min内完成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90 min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间90 min)。对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(阿司匹林150300 mg，氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)。(I，C)对计划进行CABG者，不用抗血小板药物。3.3.临床和实验室评价临床和实验室评价、危危险分层险分层12临床评估与实验室检查病史采集体格检查血生化和器械检查 1）心电图 2）心肌标志物 3）超声心电图鉴别诊断主动脉夹层；心包炎；急性肺动脉栓塞；气胸和消化道疾病危险分层高龄、女性、Killip分级级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、血压100次min、糖尿病、肌钙蛋白明显升高等独立危险因素使STEMI患者死亡风险增加；溶栓失败(胸痛不缓解、ST段持续抬高)或伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者；新发生心脏杂音，提示可能有室间隔穿孔或二尖瓣反流，超声心动图检查可确诊，死亡风险增大，需尽早外科手术。4.初始处理和再灌注治疗16初初始始处处理理吸氧、心电监护、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。胸痛处理：静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总量不宜超过15 mg；如出现呼吸抑制，可使用纳洛酮0.4mg iv对抗，可重复使用3次。急性患者需禁食至胸痛消失，然后流质、半流质饮食，逐步到普通饮食。可使用缓泻剂以防止便秘。再灌注治疗溶栓治疗不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流分级；90 min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。3）对再梗死者，如不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(II b，C)。4）对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，经选择部分患者也可溶栓治疗(1I a，B)。5）症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(，C)溶栓禁忌症1 1）大大脑脑：既既往往任任何何时时间间脑脑出出血血病病史史、脑脑血血管管结结构构异异常常(如如动动静静脉脉畸畸形形)、颅颅内内恶恶性性肿肿瘤瘤(原原发发或或转转移移)、6 6个个月月内内缺缺血血性性卒卒中中或或T TI IA A史史(不不包包括括3 3 h h内内缺缺血血性性卒卒中中)、3 3个个月月内内严严重重头头部部闭闭合合性性创创伤伤或或面面部部创创伤伤、痴痴呆呆或或已已知知的的其其他他颅颅内内病病变变。2 2）心心脏脏：可可疑疑主主动动脉脉夹夹层层、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、血血压压S SB BP P1 18 80 0 m mm mH Hg g或或者者D DB BP P1 11 10 0 m mm m H Hg g)；3 3）近近期期(4 4周周内内)内内脏脏出出血血、活活动动性性消消化化性性溃溃疡疡、活活动动性性出出血血或或者者出出血血素素质质(不不包包括括月月经经来来潮潮)；4 4）创创伤伤(3 3周周内内)或或者者持持续续 1 10 0m mi in n的的心心肺肺复复苏苏，或或3 3周周内内进进行行过过大大手手术术。6）近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。7）5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往药物过敏史(不能重复使用链激酶)；8）妊娠。9）正在应用抗凝剂、有出血倾向者（包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等）10）年龄 75岁者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。溶栓剂选择溶栓后血管再通评估n间间接接指指标标：1 1）6 60 0-9 90 0 m mi in n内内抬抬高高的的S ST T段段至至少少回回落落5 50 0；2 2）T Tn nT T(I I)峰峰值值提提前前至至发发病病1 12 2 h h内内，C CK K-M MB B酶酶峰峰提提前前到到1 14 4 h h内内；3 3）2 2 h h内内胸胸痛痛症症状状明明显显缓缓解解；4 4）治治疗疗后后2 23 3 h h内内出出现现再再灌灌注注心心律律失失常常，如如加加速速性性室室性性自自主主心心律律、A AV VB B或或束束支支传传导导阻阻滞滞突突然然改改善善或或消消失失，或或者者下下壁壁心心肌肌梗梗死死患患者者出出现现一一过过性性窦窦性性心心动动过过缓缓、窦窦房房传传导导阻阻滞滞伴伴或或不不伴伴低低血血压压。n冠冠脉脉造造影影标标准准：T TI IM MI I 2 2或或3 3级级血血流流表表示示再再通通，T TI IM MI I 3 3级级为为完完全全性性再再通通，溶溶栓栓失失败败则则梗梗死死相相关关血血管管持持续续闭闭塞塞(T TI IM MI I 0 0-l l级级)。再灌注治疗直接PCII类推荐：1）症状发病12 h内的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现LBBB患者应行直接PCI。2）年龄75岁，发病36 h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18 h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗；(证据水平A)3）症状发作12 h12 h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接直接PCIPCI治疗治疗；(证据水平证据水平C)C)溶栓后紧急PCII类推荐：接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项，推荐PCI：1）年龄24 h)PCI详细临床评估后，推荐择期PCI指征为：病变适宜PCI且，1）有再发心肌梗死表现(I，C)；2）自发或诱发心肌缺血表现(I，B)；3）有心原性休克或血液动力学不稳定(I，B)；4）LVEF0.40)(II a，C)；6）对无自发或诱发心肌缺血的梗死相关动脉的严重狭窄于发病 24 h后行PCI；(II b，C)。对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1-2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定者，不推荐发病24 h后常规行PCI；(，B)与PCI相关问题DES应用：DES较BMS进一步降低靶血管再次血运重建率，但死亡、再梗死和支架内血栓的发生与BMS无显著差别。因此直接PCI时，DES替代BMS是合理的(II a，B)；但需评价患者耐受长时间双重抗血小板治疗以及近期非心血管手术的可能性。无复流和慢复流：1）预防是关键，包括使用血栓抽吸装置，GPIIb/IIIa受体拮抗剂等；2）治疗：a.血管扩张剂：CCB、硝酸酯类、尼可地尔、硝普钠冠状动脉内注射，可部分逆转无复流。b.腺苷：导管内弹丸注射腺苷30-60ug可使部分患者血流恢复至TIMI 3级(b，C)。c.IABP远端保护及血栓抽吸装置：推荐用于静脉桥血管病变急诊PCI；(I，B)。但在STEMI患者随机对照研究未能证明其可改善预后。TAPAS试验和EXPIRA研究以及荟萃分析表明，STEMI患者PCI中应用血栓抽吸装置可以有效减少死亡和再梗死风险，且这种获益可持续至少达1年。因此，急诊PCI时，实施血栓抽吸术是合理的(IIa，B)。静脉桥血管闭塞治疗：病变含大量血栓，PCI难度大，远端栓塞和无复流发生率高，需应用远端保护装置。5.抗栓和抗心肌缺血治疗抗栓和抗心肌缺血治疗31抗栓治疗抗栓治疗-抗血小板抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；继以100 mg/d长期维持(I，A)；2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷（新药：普拉格雷、替格瑞洛）-首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300 mg（拟直接PCI者最好600mg）（I，c）。-不论是否溶栓应给予氯吡格雷负荷量300 mg（I，B）。-住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/d（I，A）。-新型抗血小板药如普拉格雷和替格瑞洛等也有应用前景。-出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75 mg/d应至少28 d，条件允许者可用至1年（1I a，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷75 mg/d（I，B）至少12个月。置入DES者可考虑氯吡格雷75 mg/d（I，B）15个月以上（II b，C）。-对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（I，B）。-正在服用氯吡格雷而准备择期行CABG患者，应至少术前5-7 d停药（I，B）。GPII b/a受体拮抗剂 -前壁心肌梗死、年龄75岁患者，颅内出血风险明显增加，不建议使用。-经选择的STEMI患者于直接PCI时（行或不行支架术），静脉应用阿昔单抗（IIa，A）、依替非巴肽（a，B）和替罗非班（II a，B）是合理的。-双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗下，GPb/a受体拮抗剂不推荐常规应用，可选择性用于血栓负荷重的患者，可能获益更多。抗抗栓栓治治疗疗-抗抗血血小小板板2023/4/22抗抗栓栓治治疗疗-抗抗凝凝n普普通通肝肝素素：-溶溶栓栓前前给给药药（r rt t-P PA A溶溶栓栓时时）；术术中中用用药药。n低低分分子子肝肝素素。n磺磺达达肝肝癸癸钠钠：间间接接X Xa a因因子子抑抑制制剂剂。n比比伐伐卢卢定定：直直接接P PC CI I时时可可考考虑虑应应用用，不不论论之之前前是是否否用用肝肝素素治治疗疗（I I，B B）。用用法法：先先静静脉脉推推注注0 0.7 75 5 m mg g/k kg g，再再静静脉脉滴滴注注1 1.7 75 5 m mg g/k kg g/h h，不不需需监监测测A AC CT T，操操作作结结束束时时停停止止使使用用。n口口服服抗抗凝凝剂剂：一一般般不不用用华华法法林林。P PC CI I后后应应用用华华法法林林指指征征：a a.超超声声见见心心脏脏内内活活动动性性血血栓栓；b b.合合并并房房颤颤患患者者不不能能耐耐受受阿阿司司匹匹林林和和氯氯吡吡格格雷雷着着2023/4/22抗心肌缺血治疗n硝酸酯类：-注注意意监监测测血血压压；-不不应应影影响响受受体体阻阻滞滞剂剂和和A AC CE EI I类类药药物物应应用用；n受受体体阻阻滞滞剂剂：-无无该该药药禁禁忌忌证证时时，应应于于发发病病后后2 24 4 h h内内常常规规口口服服应应用用（I I，B B），建建议议美美托托洛洛尔尔2 25 5-5 50 0m mg g/次次，1 1次次/6 68 8 h h，若若患患者者耐耐受受良良好好，可可转转换换为为相相应应剂剂量量的的长长效效控控释释制制剂剂。-以以下下情情况况暂暂缓缓使使用用：1 1）心心衰衰；2 2）低低心心排排血血量量；3 3）心心源源性性休休克克高高危危因因素素（年年龄龄 7 70 0岁岁、收收缩缩压压 1 12 20 0 m mm m H Hg g、心心率率 1 11 10 0次次/m mi in n）；4 4）其其他他受受体体阻阻滞滞剂剂相相对对禁禁忌忌证证（P PR R间间期期 0 0.2 24 4 s s、二二或或三三度度A AV VB B、活活动动性性哮哮喘喘或或反反应应性性气气道道疾疾病病）。-合合并并房房颤颤快快速速心心室室率率、顽顽固固性性多多形形性性室室速速等等可可应应用用；-心心衰衰控控制制后后小小剂剂量量开开始始应应用用，逐逐步步加加至至最最大大耐耐受受剂剂量量。2023/4/22抗心肌缺血治疗ACEI或ARB：-发病24 h后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（I，A）。-如果患者不能耐受ACEI，但存在心衰表现，或者LVEF0.40，可考虑给予ARB（I，A）。醛固酮受体阻断剂:-通常在ACEI治疗的基础上使用;-STEM后LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全血肌酐男性221 umoL/L,女性177umoL/L、血钾5.0 mmol/L的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（I，A）-ACEI和螺内酯联合应用较ACEI和ARB联合应用有更好的价效比，一般不建议三者联合应用。抗心肌缺血治疗nC CC CB B:-S ST TE EM MI I患患者者不不推推荐荐使使用用短短效效二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂；-无无左左心心室室收收缩缩功功能能不不全全或或A AV VB B的的S ST TE EM MI I患患者者，为为缓缓解解心心肌肌缺缺血血、控控制制房房颤颤或或房房扑扑的的快快速速心心室室率率，如如B B受受体体阻阻滞滞剂剂无无效效或或禁禁忌忌使使用用（如如支支气气管管哮哮喘喘），则则可可应应用用非非二二氢氢吡吡啶啶类类C CC CB B;（I II I a a，C C）-合合并并难难以以控控制制心心绞绞痛痛时时，使使用用B B受受体体阻阻滞滞剂剂基基础础上上可可应应用用地地尔尔硫硫卓卓（a a，C C）。-合合并并难难以以控控制制的的高高血血压压时时，使使用用A AC CE EI I和和B B受受体体阻阻滞滞剂剂基基础础上上，应应用用长长效效二二氢氢吡吡啶啶类类C CC CB B（I II Ib b，C C）。n他他汀汀类类药药物物:-所所有有无无禁禁忌忌证证M MI I患患者者应应尽尽早早开开始始他他汀汀类类治治疗疗，且且无无需需考考虑虑胆胆固固醇醇水水平平(I I,A A)；-所所有有心心肌肌梗梗死死后后患患者者都都应应该该使使用用他他汀汀类类药药物物将将L LD DL L-C C水水平平控控制制 18 mm Hg、心脏指数（CI）1.8 L/min/m2）时表现为左心功能不全。PCWP18-20 mmHg、CI1.8 L/min/m2、收缩压90mm Hg时，为心源性休克。临床表现：程度不等的呼吸困难、窦性心动过速、第三心音、肺底部或全肺野湿罗音及末梢灌注不良。心力衰竭轻度心衰（Killip II级）：利尿剂（I，C）、硝酸酯类（I，C）。如无低血压、低血容量或明显的肾功能衰竭，应在24 h内给予ACEI（I，A），如不能耐受ACEI，则改为ARB（I，B）。严重心衰（Killip级）或急性肺水肿：尽早使用机械辅助通气治疗（I，C）；除非合并低血压，均应给予静脉滴注硝酸酯类（I，C）；利尿剂（I，C）；血压明显降低时，可静滴多巴胺（IIb，C）和（或）多巴酚丁胺（II a，B）；早期血运重建（I，C）。发病24 h内使用洋地黄制剂有增加室性心律失常危险，不主张使用。合并快速房颤时，可选胺碘酮。心源性休克临床表现：四肢湿冷、尿量减少、精神状态改变。血液动力学特征：严重持续低血压（SBP18-20 mm Hg，右心室舒张末期压10 mmHg），CI明显降低。治疗：45机械并发症1.左心室游离壁破裂 -表现循环“崩溃”伴电机械分离。-约25患者表现为亚急性左心室游离壁破裂（即血栓或黏连封闭破裂口），临床表现为心绞痛复发、ST段再次抬高（与再梗死相似），但常发生突然血液动力学恶化伴一过性或持续性低血压，同时存在典型心脏压塞体征，超声心动图检查发现心包积液和心包腔血栓性超声致密阴影（心包出血），此情况宜立即手术治疗。2.室间隔穿孔 -表现为临床情况突然恶化，并出现胸前区粗糙的收缩期杂音。-彩超可明确。-如无心源性休克，血管扩张剂（例如静脉滴注硝酸甘油）可产生一定的改善作用，但IABP辅助循环最有效。需紧急外科手术。机械并发症3.急性二尖瓣反流 -常发生于急性MI后2-7 d，主要原因是心肌梗死或缺血所致的乳头肌功能不全或断裂。-大多数情况下，急性二尖瓣反流继发于乳头肌功能异常而非断裂。-乳头肌断裂典型表现为血液动力学突然恶化，二尖瓣区新出现收缩期杂音或原有杂音加重，但左心房压急剧增高可使杂音较轻；-x线胸片示肺淤血或肺水肿。彩超明确诊断。-需尽早手术治疗；合并心源性休克和肺水肿时，应急诊手术。冠状动脉造影和CABG前，需插置IABP。乳头肌断裂需行瓣膜置换术。心律失常室性心律失常室速、室颤和完全性AVB可能为急性STEMI的首发表现；这类心律失常处理的紧急程度，取决于血液动力学状况。避免预防性使用利多卡因。室性心律失常类型：1）室性早搏：无症状室早，无需药物；2）室性逸搏心律：急性MI早期常见。除非心率过于缓慢一般不需特殊处理；3）室速和室颤：非持续性室速（持续时间30 s）和加速性室性自主心律，不需预防性使用抗心律失常药物。持续性或血液动力学不稳定室速（发生率5 min），尤其是发病前使用利尿剂、低镁、低钾者（a，C）。但镁剂不能降低病死率，不支持MI患者中常规补充镁剂。成功复苏后，需要静脉胺碘酮联合B受体阻滞剂治疗。心律失常室上性心律失常房颤发生率为10%-20，老年人、严重左心室功能损害和心衰时更常见。处理包括控制心室率和转复窦性心律。多数患者对房颤耐受较好，无需特殊处理。部分患者房颤心室率快会加重心衰，需要即刻处理。I c类抗心律失常药物禁止使用。其他类型室上性心动过速少见，且常自行终止。如无禁忌证，则可使用B受体阻滞剂。血液动力学稳定者可试用腺苷，但使用期间应进行心电监测。心律失常窦性心动过缓和AVB窦性心动过缓：急性MI（特别是下壁心肌梗死）发病1 h内常见窦性心动过缓（9-25），部分患者使用阿托品有效。急性MI时，AVB发生率约7，持续束支传导阻滞发生率高达5.3。临时起搏不改善远期存活率，但对症状性心动过缓的急性MI患者仍建议临时起搏治疗。I度AVB无需处理。下壁MI引起AVB通常为一过性、窄QRS波逸搏心律（40次/min），病死率较低。前壁心肌梗死引起AVB时，通常由广泛心肌坏死所致，表现不稳定、宽QRS波逸搏心律。新出现的左束支传导阻滞通常表明广泛的前壁心肌梗死，发展至完全性AVB可能性较大，需要预防性临时起搏术。溶栓后或抗栓治疗时，应避免经锁骨下途径临时起搏术。心律失常窦性心动过缓和AVBMI急性期后永久性起搏器置入指征：-发生希氏-浦肯野纤维系统交替束支传导阻滞的持续II度AVB，或希氏-浦肯野纤维系统内或之下发生的III度AVB（I，B）；-一过性房室结下II度或III度AVB患者，合并相关的束支传导阻滞，如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（I，B）；持续性、症状性II度或III度AVB患者（1，C）；没有症状的房室结水平的持续II度或III度AVB患者（II b，B）。无室内传导异常的一过性AVB，仅左前分支阻滞的一过性AVB，无AVB的新发柬支传导阻滞或分支传导阻滞，合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续I度AVB，不推荐起搏器治疗（，B）。9.9.出院前危险性评估出院前危险性评估1.左心室功能的评价左心室功能的评价；2.心肌缺血的评价心肌缺血的评价；3.心肌存活性的评价心肌存活性的评价；4.心律失常风险评价心律失常风险评价。52左心室功能的评价临床症状：如呼吸困难；体征：如肺部啰音、奔马律、颈静脉怒张、心脏扩大；辅查：-心脏彩超：评价梗死范围、附壁血栓、左心室功能、机械并发症等。-部分患者可能存在心脏顿抑，再灌注治疗后2-4周可重复心脏彩超评价；-经食道超声心动图和核磁共振显像左心室造影。心肌缺血的评价评价手段：平板运动试验、动态心电图、运动或药物负荷放射性核素心肌灌注显像、运动或药物负荷超声心动图等；这些评价手段的相对价值尚不完全明确。检查发现明显心肌缺血证据，则应行冠状动脉造影检查，确定是否进行冠状动脉血运重建治疗。心肌存活性的评价评价手段：放射性核素心肌灌注显像、小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图。正电子发射断层显像（PET）技术敏感性和特异性稿，但费用昂贵。评价意义：MI后的左心室功能异常可由心肌坏死、心肌顿抑、心肌冬眠或三者的结合所引起。心肌顿抑通常在成功再灌注治疗后2周内恢复，但反复心肌顿抑可导致心肌冬眠，需再血管化治疗以恢复左心室功能。心律失常风险评价手段：动态心电图、心脏电生理检查。意义：对预防心脏性猝死具有重要意义。-无症状性心律失常和LVEF0.40，属低危，无需进一步检查和预防性治疗。-LVEF0.40、非持续性室速、有症状心衰、电生理检查可诱发的持续性单形性室速是MI后发生心脏性猝死的危险因素。新技术和指标：T波交替、心率变异性、QT离散度、压力反射敏感性、信号叠加心电图-评价价值尚不明确。10.10.二级预防与康复治疗二级预防与康复治疗2023/4/2257非药物干预戒烟；运动:-病情稳定者，建议每日进行30-60 min中等强度有氧运动（如快步行走等），每周至少坚持5 d;-还建议每周进行1-2次阻力训练 -体力运动应循序渐进，避免诱发心绞痛等不适症状。控制体重：体重指数控制24 kg/m2。药物干预（1）抗血小板治疗：-若无禁忌证，所有MI者出院后均应长期服用阿司匹林（75-150 mg/d）治疗。-存在禁忌证而不能应用阿司匹林者，可氯吡格雷（75 mg/d）替代。调节血脂：他汀类药物。抑制心室重构：-ACEI和ARB药物：1）若无禁忌证，所有伴有心衰（LVEF0.45）、高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的MI者均应长期服用ACEI；2）低危MI患者（即LVEF正常、已成功实施血运重建且各种心血管危险因素已得到满意控制者）亦可考虑ACEI治疗；3）具有适应证但不能耐受ACEl治疗者，可应用ARB药物；4）伴有左心室收缩功能不全的MI患者，可考虑联合应用ACEI与ARB类。-B受体阻滞剂：若无禁忌证，所有MI患者均应长期服用B受体阻滞剂治疗，并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。-醛固酮拮抗剂：无明显肾功能损害和高血钾的心肌梗死后患者，经过有效剂量的ACEI与B受体阻滞剂治疗后其LVEF0.40者，可考虑应用醛固酮拮抗剂治疗，但须密切观察相关不良反应（特别是高钾血症）的发生。药物干预（2）控制危险因素“三高”高血压：-血压控制于140/90 mmHg，合并慢性肾病者130/80 mmHg；-需避免舒张压水平 60-70 mmHg。高血糖：-所有MI患者均应询问其有无糖尿病史，并常规检测空腹血糖。-无糖尿病史但空腹血糖异常者（5.6 mmol/L），应行OGTT。-血糖控制目标：一般患者，HbA1c7%；严重者：7%-8%；高血脂：-LDL-C2.60 mmoL/L，可考虑达到更低目标值LDL-C 2.08mmol/L；合并糖尿病者LDL-C应控制在2.08 mmol/L。-达标后不可停药，也不宜盲目减小剂量。康复治疗坚持规律适度体力锻炼，增加心血管储备功能；荟萃分析显示，冠心病患者接受康复治疗可使总病死率降低20-30，使心脏性病死率降低约30。谢谢 谢！谢！2023/4/2263谢谢观赏！2020/11/564