循证医学—医学临床实践的新模式

本文由反冲力 57 贡献pdf文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT,或下载源文件到本机查看。 掰,；才亥檬中华心血管病杂志1 99 9年6月第 卷第3期C / Cti .眦19 .训 hJa t1J 99a lo2 o37N综述循证 医学 医学 临床 实践 的新模式V阮蕾 秦方 张延杰 /， oooo o尺过去3 。年，临床研 究有了迅 猛发的又一里程碑。该杂志的目的是从 世界以及与他人讨论 时常援引证据 . 但它 不 展, 其突出表现 之一是随机试验作 为一流杂志 中“ 金”淘 l 。近年来 . 了在 同于循证 医学所要求的证据 。循证 医 学除种方法与标 准已 被医学 界广 泛彻 底接 临床与医学生中宣传和讲授据证 医学基 在取舍证据的标准、方法及证据的社会 受，-年代它还被视为“而怪事”。 在 本 内 容外 , 国还 建立 了成人 医学 、 英 公共 内涵三 个重要方 面有 了巨大 变化 . 而 因 国外 ， 任何药物 没有通过临床试 验证 明 卫生 、 外科 、 病理学 、 药物治疗学 、 护理 、“ 证据” 了其全新 的含义。 有 其效益 ， 不可 能应 用于临床。与此 同 牙科等学科 的循证 医学中心 . 都 使据证 医时，荟萃分析（姗a出豳）n n作为大量随 学的发展进人了一个新阶 段。1取舍依 据的标 准： 过去 临床证据 常来 自个别经验 、 病例报告 ， 由于对概 率机试 验 的 概 括 和 总 结 也 日益 得 到认2 循证 医 学 的 发 展 背 景 ： 1 按 传 认识的增加 ，.（） 人们 已开始转 向新的流行可 。随着这些进展及对传统医学局 限 统方法决定临床诊治有一定局限性 ；2 病学标准 。按循证 医学要求 ，（） 对治疗 的性的认识 ，92年.19 一种医学临床实践的 繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩 评价也应基于大样本人群研究，而随机 新模式循证医学（v ec sd容形成日益尖锐的矛盾，ei neb e d a使大量重要的 对照试验 是治疗依据的“金标准 或原 型 5。H we 将证据划分为I V odn 9】md / ） eih诞生了，ce在短短6年中它日研究成果不能及时为临床一线医师 了解 趋成熟 .并在 医学哲学与实 践中发挥 日 与接受并转换 为效益。如何评价与选择 级， 最佳证据即工或II级证据常来自随益重要的作 用。确 切地说 ， 它是医 学临 浩如烟海 、 怠莠不齐 的文献是基层 医 师 机对照试验及其荟萃分析。循证医学认 床实践新模 式转换的前奏 ， 因而成 为近 面临的严重挑战；3 日益尖锐 的卫生经 为它是临床治 疗的金标 准 ，（） 但非唯 一年医学 领域关注 的热点【 。本文 对它 济学问题对平衡价格/ 圳 效益 的依据提 出 标准。其它可作为依据的研究结果还有 有关 的背景 、 理论 、 实践与争议作一 简要 了更严格的要求：4临床治疗由单纯的队列研究、()病例对照研究、流 行病学横断 介绍 。症状控制 转 向对 治疗转 归 与质 量 的重 面分析 、临床非随机干预试验等 ，但 它们循证医学的概念、背景与目的视；5在市场经济冲击下.()商业利益 严 论证强度不及随机对照试验 2评价证据的方法与手段：.过去主1循证医学的起源：.循证医学又称 重侵蚀了合理医疗与职业道德，使一 些 学的概念为“ 谨慎地、明确地 、明智 地应 的治 疗 。 用当代最佳 证据( 资 料) 对个体患 者医 ，有据 医学 、 求证 医学 、 实证 医学， 循证 医 临床 医生热衷 于授有验证 、 也 授有 效果 要来 自一些简 单的统计学 方法. 循证 医学则 包 括更 精 确 的概 念 、 计 、 析 及 临 设 分3循证 医学 的目的： 图经 过有计 床流行病学原则。循证 医学还指出单 一 . 企疗作 出决策 。它的实施意昧着个人临床 划的宣教使 临床医师更好地应用现代最 研究即使正确 ，” 仍难免儡颇 ， 而综合所有 专长与来 自系统研 究的最佳客观证据的 新成果作出 治疗 决策 ，改善 患者预后 。最佳研究的荟萃分析 ， 才能获得更 垒 面、 结合【 。按循 证 医学 的定 义 ， 床实 要求临床医师在掌握传统技能及 怠好 的 更近真实的结论【， ?临 ? 。 ? 践应有科学依据 ， 强调的是按证据办事 ， 专业基础上 。 准确认 识患者所面 临的 能 3过去将专家的意见放在 与科 研 结 .而证据是 已有的研 究结 果，研究 阶段是 问题 .甚 了解解决同题所需 的 信息 ； 采用先 论 同样 、 至 更 为 重 要 的 地 位 。虽 然 专 求证 ， 而实践则 是用证 . 循证 故“ 鞍 求 进手段进行高效检索 ， 选择最佳相 关研 家的经验也 是对 医学实践 的一种 总结 ， 证” 更确切 。循证 医学 的哲 学起源 可追 究；运 用循证医学原则判断信息的有效 但它具有一定的专断性与主观成分。循 溯到1 9 世纪中叶的巴黎或更早期，长性，j言简意赅地总结文章内容与优劣；引 证 医学 期 望 患者 的医 疗应 基 于 证据 而 不 期以来一 直受 到 有识 人 士 的关 注。近 用最 新、 佳成 果解 决问 题， 最 此过 程 即 仅是专家的看法， 医学在大量 可运用 使1 ,0年它的理论体系逐渐形成。1 9 9 2年 “形 批判的评估训练 ci a apa a J 一的证据基础上由个人专断走向民主，(r cl p rilg - it s :gJMA A杂志发表了循证医学工作组对，循 ee。循证医学专家组还进一步提出了成 有权威性的医学(t o fe i)s a hd v a idc )。 n 证医学”垒而阐述，95年1的19 0月由培训计划的建议，限于篇幅不拟赘 meiie 】因美国医学会和英国医学杂 志联合 创办了 述 。三、 循证医学与医学研 究及临床 实 践传统模式 的区别 二者的主要差异是对指 导实践的基 1传统模式的特征；1认为来自.l () j( 循证 医学 杂志 ， 它是循证 医学发展二、 取舍临床 依据” 的条件 医学科学 由于 其本身属性 . 使用证许多优秀医师在总结经 础设想不同。作者单位：1 1 6 0 6成都市 第一民医院 据并非新鲜事，0心血 管 病 研究 室验、 修正诊断、阅读文献、 加学术会议 参中华心血臂病杂志1999年6月第2卷第3期7CiJC t1JI99 h an o.II9. Ie120 37 N .27 3非系统 观察 的临床 经验是 判断 患者 预 到了临床 、 科研 ，尤其是医学杂志编 辑 的 照 试 验 。随 机对 照 试 验对 有关疾 病 病原 后疗 效及 评价 诊疗 方法 的可靠途径：热切关注1】。它的原则已广泛应用于学16 _ 谚断学及预后的研究信息也较少二 ()为只需掌握疾病的发病机理和病 外科、2 认 诊断学 、 卫生经济学 、 流行病学 、 另外 ， 口 循证医学评价过程 中的权威性 也 理生理学原理即足以指 导临床实践；3 腔科、 () 公共卫 生、 护理 、 药物治 疗学 、 初级 值得商榷 ， 如决定资料 的可 信与否及 资认为传 统的医学 培训方法即可评价新 的 医疗， 其 是 内科 心 血 管 、 化 等领 料 的质量 ， 尤 消 不同专家常有不同标准 ， 同 对)1诊治方法；4认为熟练的技毖与临床经 域 4 0。()验是指导实践 的 基 础 。研 究 结论 也 可不 同 。随 机对 照 试 验 还年龄、国家 、地域 、观察终 实际上流行病学的许多原则早已溶 随研究的人群 、 2循证医学则认为“ ：()J 1临床经 人了循证医学。在卫生学领域.观 察方法的不同而使结论有所差异。 循证 医 点 、 选 验与相关技能是成为一名台格 医师的基 学应用于两个层 次，即作 出决策与解决 进行随机对照试 验荟萃分析 的角 度、同样可造成偏差L i这是 12, ao础，但临床实践的许多方面还不 能 、 来 问题_ 将 1 。而近 年内科心 血管病 防治 的 材的不 同， 硝苯地 平 风 波” 成 的部 分原 因。此 形 也不能充分验证 ， 当缺乏系统的观 察时 ， 巨大 进 展 与大量 的 双盲 随 机研 究 的 开展 “ 还 1： 必须审慎诠释得 自临床经验的信息 ；2 和循证医学更高度相关 .它们 是循证 医 外 .最佳证 据” 需包 括 价格因素1()积累经验和掌握疾病的发病机理是必要 学应用的最佳典范。Jc W的发表 N实践表明.些治疗虽有益.某但价格昂同样不能实施。而某些非随机对照 的，但直觉和不严谨的临床经验或病理 与WH /S 1 9 )南1的提出及 贵，O IH(99指 1试验的研究.如青霉素、胰岛素刖开 始报 生理学的基础理论不 能作为指导临床实 19 99年我 国即将发 布的新指 南. 均是循 其价值就可能 被循证医学否定或 践的全部依 据 . 强调来 自经 系统研 究 证 医学原则在高血压方面应用的体现与 告时 ，而 有 得到的最 佳证据1 ，依 据病理 生理学 成果 ， 指导临床一线 医师具有重 要 忽视。这些 问题 与局限 均 值得重视，1仅 J对 原理进行诊治，也可能犯错误；3掌握 价值。 与心力衰竭( () 心衰) 研究有关的随 待今后解决 。 如上所述 ，由于医学科学 的 飞速进 正确评价证据 的方法 ， 正确认识 和引 机对照试验. 对 尤其是 血管 紧张 素转换酵 医学证据( 资料 ) 的飞速扩容. 知识的 抑制剂 的良好效果 。 可望有助 于心衰治 展，迅速更新，对繁忙的临床一线医务人员 J 循证医学要求 临床 医师应善 于查证 疗取 得 更 大进 展【 。提出了巨大挑战。如何在实践中正确 评 和独立评估 原始文献 ， 给患者 提供最佳 临床工作者面临的最大困难是如何 用某些 文献的研究结论至关重要。 进而提 治疗 。还应 了解某些治疗的真实效果 尚 保持与医学进展 同步 ， 这需要 临床医师 估 及应用这 些优劣不一 的证据 ， 高诊治水 平.循证医学为基层及各级医 9篇文章，年坚持35每6 未定论。采用 信息技术与逻辑方法查 每天检索1批的方法.助于 有询、选择、评估、 用最新原始文献的技天1 ,运3这是很难做到的。因此， J医学的进师提 供 了“ 判性评估” 他们更快与 当代医学发展 同步， 培养正 能是循证医学的重要 组 成部分 ， 也是我 展与临床实践仍存在巨大差距 ，例如有 确逻辑思维， 克服 国内外 某些 医疗实践 国临床 医学 更快与 国际 同步 的重要 途 的研究早 已证明血管紧张 素转换酶抑制 在市 场 经 济 冲 击 下 所 产 生 的 不 良博 径。循证医学 认为，权 威意见不是临床 荆可明显减少心衰死亡，19但9 4年英国 向1。但循证医 学作为一种方法学与标8 J仅有1%心衰患者采用血 7实践中唯一甚或主要的依据 ， 并不意 诺丁汉报告， 但 决不能代替传统 的基础训练与学习 其它地 区 报告 准 ， 昧着否定权威 与专家 ， 他们 长期积累 的 管紧张素转换 酶抑制荆 ， 并 存在不少局限 与问题 ， 亟待今 后在实 。 宝贵经验， 他们 在病 史、 使 查体 、一些 学 者 对 此 感 到忧 虑。.fee e诊断方 有指征而实际使用者仅约13左右一j 践中完善与深化。 面具有敏锐 的洞察力。对患者无偏倚的 同时， 证医学虽有它科学、 确、 循正 观察、 准确 的判断是循证医学的基础与 积极的一面，但也存在着严重局限与争 0 ，前 提。没有来自患者正确的第一手议f”I Ed a eEdMe lleWokn参考文献denn ig Q i Ed sb sda eme iie denqIo如即使良好的随机对信息就可能导致错误诊断，时任何最首先，州CW 所述 ， 此佳证据都没有 任何价值 ； 因而循证 医学 照试验 本 身也有 不 足， 观 察 时间 不 如：常非安慰剂对照 ，效益易 被低估 ；治 不 毖取代个人 专长 ，要求 临床 医生 必 够；而 须经过更严格 的基础训练 ，于观察 患 疗组常选 自患者 中危险较低 的人群 ； 善 除 者。 熟练掌握基本技术。 死亡及重大心脑血管事件外 ， 其他 临床 如减少 致残 、 防止疾 综上所述 ， 正确 实施循证 医学 的原 效益并未列入观察（ 【 。临 床则应具备以下不同层 改而又互相联 系的 病进展、生活质量的改善等）J条件 ：首先必须有坚实的基本功 ；要认真 中大量的治疗研究并未 纳入荟萃 分析， 观 察和发现临床问题 ， 据问题与 专业 ， 而许多疾病的治疗研究 尚无法定论或互 根 即al 0驯不断学习新知识；批判地评估新研究成 相矛盾，Ny r所说 的实践中的灰 果，并用于实践 四、循证医学的实践与局限性 色带（ g y z e惝0呻ee） f te 。而某些研究 i （如临床中许多预防而非治疗的研究） 困缸12 Ey m& st脚h eH I0 a e e A ， f m S i J MA nml日0eteA_cf b sde.6 2 4 5.28 :4022即Bvl？JE aPd，953 .0r19.1咎 6ii ad妇ts n3硼D，bSLR.EWM,n.盟.GEvdcaedn：妇iebsdmeieii.re.1.1：I2 tsIBdaMJ327 74EdmlEiecaemeiieiivd aebsd dcn，n ts口.LL n e ,1936：8act95475.d即嘴b sei n. r dJ 19.1aemdc e B Me5F. CsK.FidWEaereF出T8alte h l h瞄？A叮Inen Itrh sdaeiieselca：dMe .1912：21a95277.6 isAEiMlvedbsadceErJaeliaadeib嚷Me,19d97,4：珏14.l67Daiv &F.H舯8B.d【letD,dE蛐不可能用 随机对循证医学正式提出后的几年 中， 得难于提供满意 的背景 ，眩绝崛 中 华心 血5瓠色文90j9年7N屯f5i卷rI第1旃3期703n管病0S0杂5.J志18196月第2hJlC&i.06C99Le19 .VlelI2dm0,97 78.9ei19,：l717lDeet n,Eu0.niaet咐tci0ldiaadTana48001CleiSb04dIun 0 emmie19te99t0mdLe酋frtem鲫a0h删b盯h曲enP.Iu iI】9111CLc日】97.5：.9 .Eecamdcnadvdneb deiien8Gmb心12179H8SD.E印0ameiies.1TeSxh Rex tTeJdbsdcn：03hitl_hNC叩Pe_tn1h95 30 d ir v io7B x iP es rNIPb iain。I 99 . k xr su e Hale t97. 8孙。一-删wa： il lee eiht0_ iOtstrV.lhlfm r n 0e mthleldHe lal h .cdsea斑Me Jl93l 16far. i d ，95,0：12pbielulhatch JEV ( nPatl93l9：rt.97.：3.ifl4.4Nqmleeadmdcn ,paEVdn eh.eiie reciiare0)JEall cldmVlCinen.edimn tadmbla h aa,973：2.3l9.l3lldeb.dmeaeatryai ifc0G啦吐ml,deeplr netni0z卅hln Sce咀j 口n0 ityl7lsPl)ltl9,l lP6 ： i? 2 93(IfllFwlB 00erP棚静 b咕出入8嘲.JEa日VtBIPd氆itenhdIX挣be日meiied cnlllfer0leaf协HVdhfeae.n?lMa9 gaW K 0dn一s0JH删in懿,l999,l：587lll38a.miecc,ifa3.JJEa anPtl93：l?2VlCimee,97,l7l2ciialctx：n8meiiedens8 U扭师 d lbaeCime,l9lPt97,3：5.5nl3l9lFai蛆Hl dataLedc”哪eleaG。QaC.E leehthsbe2Ny0D.Gexn5ima商vdaetaaen0alrCry旺d口e,ddr丑l 岫 ldb：,emdd_hxnVtameeltml maitJlmetu0dCinLSlsl。v0aeDH.,1E5hcl95,35：804I,l9e4482AmJl2诎997.l35955.0 ：23M.dd：edae ee-Aeiaehsd reue1J vd cae .chathPt1 7(ur9)81me，9 ，spa 2：2 91ret L，V6att S n 衄 1（收稿 ：9 z4183 )9 94修回：94)1999 42meiiedcn.妇1sme1ieie r t r ：oao bad en n ha，1e Iw .tuMs（文编辑 ：林妮）本郭3 例 报 告 病倾斜试验并发心脏停搏和阿斯综合征二6尺， 例7是林丁燕 生 黄晓萍 周菁 罗雏 任 自文1 mn约6秒后恢复倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥的 心律2 8次/1,窦性 心1 e等报告1倒倾斜试验阳性者 dsi 1tn 8有效检查手段，一般认为这种检查较为 率7次/ i, 4 mn患者意识恢复。 住院后 经 中有2倒发生心脏停搏.时间达126和0安全。在我 院.因不明原因晕厥进行倾 垒身检查、神经系统检查、内电生理和 秒；oaa等1报 告7心Kukm 7例患者中，0 1 斜试验的30余倒患者中，2倒在晕 冠脉造影等检查，0有未发现其他异常。住 倒（3出现平均（19 .） 1%）1.49秒的心脏厥发作时伴有心脏停搏及阿斯综合征发院期间和出院后一直服用美托洛尔5停搏。 国内类 似经验 尚少 ，0 对倾斜试 验作。报告如下。 及晕厥 2年” 院。患者 2年来 2次 于 人 嘲 、 日2次。随 访 8 每 个月 ， 晕厥未 再发 的潜在危险性认识不足。根据我们的工 作， 认为倾斜 试验诱 发的心脏抑 制型或 倒 2 女 .4岁。2个月来发作头晕 混合型血管迷走 性 晕厥 ， 5 在个别 患者有 倒 1 男 ，2 3 岁。因 反复发作头晕 作 ， 因患者 拒绝， 未行重复倾斜试验。站立活动时 出现头晕 ， 立即坐位后约 1 伴意识丧失 2 ，0 次 均于站立行走时发作，发生严重心脏停搏的可能性，予高度 应每次持续约12分钟可渐 重视。检查时. 有心肺复苏抢救经验 00 条分钟好转。 3个月前， 早上小 便后 突 摔倒于地 ， 应 感头晕、 视物不清 ， 即意识丧 失， 迅 摔倒 恢复 ， 发作时面色苍白， 出冷汗。神经科 的医师在场 . 同时应有完善 的心 电监护 检查 、 电图、颅c均正常。行基础 设备和必要的抢救设施。脑头r后渐清醒，持 续时 间不详 ， 伴有 出冷汗 、1 患者 突然 出现 头晕 ， 四肢乏力 、 腹部下坠感，1约 个半小时后 倾斜试 验2秒时，逐渐恢复正常。曾行超声心动图、 心电 继之意识丧失，测血压为0心电监护示 .参考文献出图、心脏x线等检查无异常。行倾斜试 1 日 H lr t 7 6 K p验时，倾斜前血压1 5 6 0 / 0珊I 室性逸搏心律；即予立恢心0移J = 基础倾 心外 按压 . 复窦性 心律 ， 率 5心脏停搏，ae监铡示心脏停搏1（m秒， 1m 问有极埋慢的 .3）心率 6013k，5次/, 斜后 l 分钟 ，5 患者突感头晕、视物不清，m n患者意识恢复。住院检查无其他异i,患者拒绝心脏起搏器治疗，服用美托 测血压为O硼I , l心电监护出现结性 常.异心律.0 mn立即将患者放平 。心电洛尔25 次/i.5哗、日2 ， 每次出院后坚持服药 ，监护示心脏停搏，患者意识丧失， 呼吸停随访半年未 再发生晕厥 o止即予心外 按压o Hlr测示心脏立oe监t/，hM，i Nt.iAML attineautgS0el kgVl aie p ：aIXd唧?n3S /leteiieitrVt we7.888 .A J.e19md，94，9l 7：2MitileaS，B诎oJeS r ，dl a S u，L SeJ a Cardaie蕾Ide：am阴mn uaymeJetUd?hled0yaiJ_IICa?Vn nIaer axdd，人.Crdld0 ，18il9 9，112 _4：66l3Ku kLcoxD，XI ID，dl0aaC， a ri 螭 aDd一r乜蛐mammStBp8wtih讨论 目前 已经认识到血管迷走性 异常有 关， 根据发作时 表现可分为 血管其发生 与迷走 神经反 射 停搏 共 3 72秒 ， 后 恢 复 埋 慢 结 性 晕厥 是常见病，此心脏抑制型和混合型，以前者较 作者单位：0 0 4北京医科大学 第 一 医 抑制型 、103髓心 内科 （ 四 作 者 系 黑 龙 江 者 牡 丹 江 市 第 常见 第 一般认 为预 后 良好。倾斜试 验诊doeytiiInh 一-i adb h ld ad tel ettpue pi JetLIAn ( n(as,l61. pd )4：3An(稿：98 )B收 19464修回：9 8 41194)医 院内科 ）断价值较高_ ,临床已广泛应用（ 文 编辑 ： 林妮 ） 本 郭