消渴病(2型糖尿病)中医临床路径

消渴病（2型糖尿病）中医基本诊断路径（住院试行）一、消渴病（2型糖尿病）中医基本诊断路径标准住院流程（一）合用对象第一诊断为消渴病（TCD编码：BNV060） （2型糖尿病ICD-10 编码：E11.900），进行高血糖控制及血管并发症筛查。（二）诊断依照【中医诊断】：参照国家中医药管理局中药新药治疗糖尿病临床研究指导原则（2002年版）以及中华中医药学会糖尿病中 医防治指南（2007年版），中医内科学（上海科学技术第一版 社2006年8月第1版）。1. 口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等拥 有特点性的临床症状，是诊断消渴病的主要依照。2. 有的患者“三多”症状不著，但若于中年以后发病，且嗜食 膏粱厚味，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心疼、中风、雀目、疮 痈等病证者，应试虑消渴可能。3. 因为本病的发生与天赋不足有较为亲密的关系，故消渴病的 家族史可供诊断参照。【西医诊断】：依据WHO 1999年糖尿病诊断标准，中国2 型糖尿病防治指南（2013年版）（中华医学会糖尿病学分会）1. 有糖尿病症状（典型症状包含多饮、多尿和不明原由的体重降落等）者知足以下标准中一项即可诊断糖尿病：（1）随意时间血浆葡萄糖N 11.1mmol/L （200mg/dl）；（2 ）空肚（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖N 7.0mmol/L （126mg/dl）；（3） 75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖N（200mg/dl）。2. 无糖尿病症状者，需他日重复检查确诊。（三）进入路径标准1.第一诊断一定切合消渴病（TCD编码：BNV060 ）和2型糖尿 病（ICD-10 编码：E11.900 ）。2. 除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特别种类糖尿病及其余要素 所致使的血糖高升。3. 切合消渴（2型糖尿病）诊断标准，并经临床医师判断需要 住院治疗。4. 当患者同时拥有其余疾病诊断，如在住院时期不需特别办理 也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入本路径。（四）治疗原则1. 控制血糖，使其尽量达到或靠近中国型糖尿病的控制目标。2. 筛查血管（大血管、微血管）及其余慢性并发症。3. 进行糖尿病知识教育，使患者掌握出院后自我管理的方法。HJ-l-4. 全方向干涉糖尿病危险要素。糖尿病患者的控制目标理想优秀差血糖（mmol/L）空肚W非空肚WHbAlc (% )血压（mmHg ）130/80N140/90140/90BMI (kg/m 2 )男性2527N27女性2426N26TC (mmol/L )NNHDL-C (mmol/L)TG (mmol/L )LDL-C (mmol/L )（未归并冠芥蒂者）（五）治疗方案的选择及依照1.中医辨证论治参照“国家中医药管理局中药新药治疗糖尿病临床研究指导原则”和中华中医药学会 糖尿病中医防治指指南（2007年），中医内科学（上海科学技术第一版社 2006年8月第1版）。(1) 中医治疗主要证型： 阴虚热盛型主症：口渴喜饮、多食易饥、尿赤便秘次症：咽干口燥、心烦畏热，形体消瘦舌脉：舌红，苔黄、脉滑数或弦数治法：清热养阴生津选方：消渴方合白虎加人参汤。生地、天花粉、黄连，人参、 粳米、甘草、生石膏、知母。加减：热伤肺阴可取二冬汤：天冬、麦冬、天花粉、黄苓、知 母、人参、荷叶、甘草；肠燥津枯，大便不通，舌红少津，苔黄燥 可用增液承气汤：生地、玄参、麦冬、大黄、芒硝。 肾阴亏虚型主症：口干口渴，少寐多梦，小便频数目多，大便干，腰膝酸 软，五心烦热。次症：口干唇燥，形体衰弱；舌脉：舌红赤，少苔，脉沉细数。治法：补肾养阴。选方：六味地黄汤或知柏地黄汤景岳全书)加减。知母、黄柏、 生地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻。加减：失眠甚加夜交藤、炒枣仁；火热重加黄连、乌梅；大便 秘结加玄参、当归。 湿热困脾型主症：胸脘腹胀、或食后饱满、头身困重。次症：体形肥胖、气度愁闷、四肢疲倦、小便黄赤、大便不爽。舌脉：舌红苔黄腻、脉滑数。治法：健脾、化湿、清热。选方：七味白术散加味。太子参、白术、茯苓、葛根、木香、 蕾香、甘草、黄连、栀子等。 气阴两虚型主症：咽干口燥、疲倦乏力、多汗多尿。次症：形体消瘦、五心烦热、心悸失眠、尿赤便秘或大便不实。舌脉：舌红少津、苔薄或花剥、脉细数无力或细弦。治法：益气养阴。选方：玉液汤（医学衷中参西录）加减。黄芪、山药、知母、 五味子、葛根、天花粉、鸡内金等；加减：气阴两虚明显者：生脉散合六味地黄丸；气阴两虚，津枯热结者：生脉散医学启源）合增液汤（温病条辨）加减。人参、 生地、五味子、麦冬、玄参。 阴阳两虚、血淤水停型主症：神疲备力、咽干口燥、腰膝酸冷、手足畏寒、夜尿频多。次症：头晕眼花、心悸失眠、自汗易感、气短懒言、颜面肢体浮肿、尿多浊沫、或小便少、男子阳痿、女子性欲冷淡、大便不调。舌脉：舌体胖大、边有齿痕、脉沉细无力。治法：补肾温阳。选方：金匮肾气丸（金匮要略方）。熟地、山茱萸、淮山、 茯苓、丹皮、泽泻、肉桂、附子；加减：阳虚不明显者：去附子、肉桂；兼血瘀水停者：真武汤 合桃红四物汤。附子、茯苓、赤芍、白术、生姜、桃仁、红花、当 归、熟地、川芎。（2）兼证治疗 兼瘀证主症：肢体麻痹或痛苦，胸闷刺痛，或中风偏瘫，语言涩，或眼底出血，或下肢紫暗，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋裸露，苔 薄白，脉弦涩。治法：活血化瘀。方药：桃红四物汤医宗金鉴）加减，以眼底或肾脏络脉病变 成主者，合抵当汤伤寒论）加减。桃仁、红花、川芎、当归、生地、 白芍、酒大黄、水蛭。 兼痰证主症：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，恶心口黏，头重嗜睡， 食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。治法：行气化痰。方药：二陈汤太平惠民和剂局方）加减。半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、生姜、大枣。 兼湿证主症：头重昏蒙，四肢深重，遇阴雨天加重，疲倦嗜卧，脘腹 胀满，食少纳呆，大便溏泄或黏滞不爽，小便不利，舌胖大，边齿 痕，苔腻，脉弦滑。治法：燥湿健脾。方药：平胃散太平惠民和剂局方）加减。苍术、厚朴、陈皮、甘 草、茯苓。 兼浊证主症：腹部肥胖，实验室检查血脂或血尿酸高升，拇趾关节肿 痛或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。治法：消膏降浊。方药：消膏降浊方（验方）。红曲、五谷虫、生山楂、西红花、 荷叶、绞股蓝、威灵仙。（3）其余中成药。辨证选择静脉滴注中药注射液。（参照国家 基本药物处方集2012年版基层部分和江西省基本药物补充目录 2013年版）。（4）中药外治法 中药熏洗疗法：依据病情需要辨证选择。 中药穴位敷贴：可依据辨证采纳相应中药研末加工双足心贴敷或敷脐。2. 非药物疗法：依据病情需要选择。（1）饮食与药膳分配：可鉴于中医食品性味理论，进行药膳饮食 治疗。（2）运动疗法：运动治疗的原则是适当、常常性和个体化。（3）针灸疗法：可依据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴 位注射、穴位磁疗等。3. 西医治疗方案的选择依据中国2型糖尿病防治指南（2013年版）（中华医学会糖 尿病学分会）等。（1）一般治疗：糖尿病宣教，心理治疗，运动治疗，饮食控制， 监测血糖。患者对糖尿病知识的认识程度是治疗成功的重点。控制总热量和体重，饮食平衡，使食品中碳水化合物、脂肪和蛋白质比 率合理。依据患者自己身体状况选择适合的运动强度、运动方式和 运动时间。（2）药物治疗磺脲类：主要经过刺激胰岛8细胞分泌胰岛素，增添体内的胰岛素水平而降低血糖。用于2型糖尿病有必定胰岛素分泌功能且肝 肾功能正常的患者。常用药物为格列美脲、格列齐特（一般片或缓释 片）、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲。选择时注意药物副作用。二甲双胍：作为2型糖尿病的一线用药，如无不耐受或禁忌症 可贯串治疗一直，主要药理作用是经过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵挡而降低血糖。 a 葡萄糖苷酶克制剂：经过克制肠道a -葡萄糖昔酶，延缓碳 水化合物在小肠上部的汲取而降低餐后血糖。常用药物为阿卡波糖、伏格列波糖。 非磺脲类胰岛素促泌剂：主要经过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。其特点为口服汲取快,30min后即有促胰岛素分泌反 响。常用药物有瑞格列奈、那格列奈。 胰岛素增敏剂：经过增添靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降 低血糖。可加强胰岛素对骨骼肌、肝脏、脂肪组织的作用而直接减 少胰岛素抵挡。常用药物有吡格列酮、罗格列酮。 DPP-4克制剂：经过克制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活， 使内源性GLP-1水平高升。GLP-1以葡萄糖浓度依靠的方式加强胰岛素分泌，克制胰高血糖素分泌。当前国内上市的DPP-4克制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。 胰岛素治疗作用体制为补充体内胰岛素不足。往常所用的胰岛素包含动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素近似物。动物及人胰岛素应于餐前30min皮 下注射。初始剂量一般按每公斤体重每日0.2-0.4单位赐予，依照治疗后 血糖状况进行剂量或方案的调整。适应症：2型糖尿病胰岛功能差，饮食运动及口服药不可以使 代谢控制达标者；2型糖尿病应激状态时（如大手术、严重外伤、 感9 染等）；妊娠糖尿病或2型糖尿病并妊娠和临盆时；2型糖尿病有严重心、眼、肾、神经等并发症；2型糖尿病归并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综合征；禁忌使用口服药。（3 ）其余治疗控制血压、血脂，改良循环治疗。（六）标准住院日为 14天（七）住院时期检查项目1. 必检项目：（1） 血惯例、尿惯例（包含酮体）、大便惯例；（2）全天毛细血管血糖谱（空肚、三餐后 2小时，必需时三餐前、三餐后2小时、睡前，或加测0点、3AM等）；（3 ）肝肾功能、血脂、电解质；（4）糖化血红蛋白（HbAlc ）或/和糖化血清蛋白（果糖胺）；（5 ）1口服糖耐量试验（诊断用）；（6 ）心电图、腹部B超；（7 ）丈量身高、体重、血压、腰围、BMI等指标。2. 有条件时，可进行以下并发症有关检查： 尿白蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超、胸片等。（八）出院标准1. 病情稳固，主要症状改良。2. 血糖控制达标或血糖趋于稳固，且无低血糖事件发生。3. 形成拥有中医特点的个体化的治疗和预防方案。（九）有无变异及原由剖析1. 治疗过程中发生了病情变化，出现急性或严重并发症时，退出本路径。2.伴有增添控制血糖难度的归并症，需要延伸住院时添需要延伸住院时，增添住院花费，按相应路径进行。3. 归并居心血管疾病、内分泌疾病等其余系统疾病者，需要特 别办理，致使住院时间延伸、花费增添。4. 出现严重的慢性并发症（肾病，眼部、心血管、神经系统并发症、 皮肤病变、足病），或归并感染，致使住院时间延伸、住院花费增添。5. 因患者及其家眷意向而影响本路径的履行时，退出本路径。二、2型糖尿病门诊基本诊断路径双向转诊流程轻中度2型糖尿病，有条件的基层医疗机构可进行药物调整，使其血糖控制达标。如病情需要应实时转诊至二级或三级医院，也可转诊至有协作关系的上司医院（医联体）。上司医疗机构经办理稳定或相对稳固的患者再转至相应的基层医疗机构。试点时期上司医院应与基层试点医疗机构成立稳固的协作关系。（一）向上司医院转诊指征如遇以下状况基层医疗机构应试虑向上司医疗机构转诊：11 1. 基层医疗机构无专科医师，对糖尿病患者的教育、管理不可 以进行合理指导，或对降糖药物的使用缺少经验。2. 首次发现血糖异样，病因和分型不明确者。3. 小孩和年青人 年纪25岁）糖尿病患者。4. 妊娠和哺乳期妇女血糖异样者。5. 基层医疗机构缺少对糖尿病慢性并发症检查条件，而患者需 要进行糖尿病慢性并发症筛查时。6. 新诊断2型糖尿病患者，症状较重，空肚血糖大于13.9mmol/L, 或随机血糖大于。7. 糖尿病胰岛功能和分型检查。8. 使用2-3种口服药至最大剂量，血糖仍不可以控制达标者， 或出现严重降糖药物不良反响难以办理者。9. 在降糖药调整过程中频频出现低血糖者，血糖颠簸较大，基 层办理困难或需要拟订胰岛素控制方案者。10. 患者有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏倒或 严重的慢性并发症，基层医疗机构无条件办理时。11. 医生判断患者归并需上司医院办理的状况或疾病时。12. 明确诊断、病情安稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一 次全面评估，对治疗方案进行评估。（二）安全转诊方法、步骤1.轻中度2型糖尿病或虽血糖较高，但患者一般状况较好可直接由基层医疗机构与上司医院联系转诊；2. 频频出现低血糖者应在纠正低血糖后，由基层医疗机构与上 司医院联系好床位后向上司医院转诊行药物调整；3. 有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性昏倒患者，应由 基层医疗机构紧迫联系上司医院做好急救准备，在静脉输液和小剂 量胰岛素点滴过程中由医护人员护送转诊。（三）转回基层医疗机构诊治上司医疗机构经办理稳固或相对稳固的患者下转至基层医疗机 构，可沿用原治疗方案，依据血糖监测状况适合调整药物剂量，使 血糖保持稳固达标。血糖稳固后，可酌情采纳国家基本药物（2012年版）或江西省补充基本药物目录（2013年版）中的降糖药物，替 代原治疗药物，连续控制血糖稳固。附表：常用降糖药（不包含胰岛素）化学名每片（支）剂量（mg）剂量范围（mg/d）备注格列本脲2.5餐前2030分钟口服格列毗嗪52.5餐前2030分钟口服格列吡嗪控释片55.0格列齐特8080320餐前2030分钟口服格列齐特缓释片3030120格列喹酮3030180轻中度肾功能减退者应监测肾功能变化格列美脲1,21.0一天次顿服消渴丸（含格列本脲）（mg格列本脲/粒）530粒（含 1.25-7.50mg格列本脲）餐前2030分钟口服二甲双胍250、500、8505002000餐时或餐后服。开始一次 250mg, 一日23次，此后依据疗效渐渐 加量，日最大剂量不超出2.5g。以下状况禁忌使用：2型糖尿病伴 有酮症酸中毒或严重的慢性并发 症，肝肾功能不全，心力弱竭，急 性心肌梗死，严重感染或外伤， 重 大手术以及临床有低血压和缺氧， 严重心、肺疾病患者二甲双胍缓释片5005002000阿卡波糖50、 100100300应在刚进食时与食品一同嚼服。本 药可惹起胃肠胀气和腹泻，消化道 症状重者慎用伏格列波糖0.2米格列醇50100300瑞格列奈=14=0.5、1、2116进餐服药，不进餐不服药。三餐前15min服药那格列奈120120360进餐服药，不进餐不服药。三餐前15min服药米格列奈钙片1030 60罗格列酮448空肚或进餐时服用，片剂不行掰开。开端用量4mg, 一日一次，经8-12周治疗，若空肚血糖控制不理想，可加量至一日8mg 一次或分次服用罗格列酮+二甲双胍2/500吡咯列酮1515 45开端用量 130mg，一日一次，必需时可加量至一日45mg（日最大剂量）西格列汀100100西格列汀+二甲双胍50/50050/850沙格列汀55维格列汀50100利格列汀55阿格列汀2525艾塞那肽0.01 利拉鲁肽18/3ml0.6注：上述各种口服药可单用或结合应用，并可与胰岛素合用。注意同类药物不要同用，药物剂量视血糖监测结果调整。常用胰岛素及其作用特点胰岛素制剂起效时间峰值时间（h ）作用连续时间（h）短效胰岛素（RI）15 60 min2458速效胰岛素近似物（门冬胰岛素）10 15 min1246速效胰岛素近似物（赖脯胰岛素）10 15 min1.045速效胰岛素近似物（谷赖胰岛素）10 15 min1246中效胰岛素（NPH）2.5 3.0 h5713 16长效胰岛素（PZI）34 h810长达20长效胰岛素近似物（廿精胰岛素）23 h无峰长达30长效胰岛素近似物（地特胰岛素）34 h314 ,长达24预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）h21214 24预混胰岛素（50R）h2310 24预混胰岛素近似物（预混门冬胰岛素30）0.17 0.33 h1414 24预混胰岛素近似物（预混赖脯胰岛素25）h0.50 16 24预混胰岛素近似物（预混赖脯胰岛素50，预混门冬胰岛素 50h0.50 16 24三、消渴病（2型糖尿病）中医住院基本诊断路径表单合用对象：第一诊断消渴病（2型糖尿病）（TCD编码：BNV060、ICD-10编码：E11.900 ） 患者姓名： 性别：年纪：住院号：_住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日：W 14天时间住院第1天住院第2-7天主 要 诊 疗 工 作口咨询病史及体格检查、达成病历书写完美项目检查、血糖监测口药物治疗口中医四诊收集，四诊合参口辨病辨证，初步选方用药口糖尿病健康教育及其余辅助治疗口向患者和家眷初步交代病情口上司医师查房，确立进 步的检查和治疗口达成上司医师查房记录口依据相应检查回报结果调整或保持降糖治疗方案口并发症有关检查与治疗口上司医师对理法方药剖析调整口依据症状，有关检查采纳相应中医特点治疗重点八、医嘱口糖尿病护理惯例：一二级护理 口糖尿病饮食，辨证施膳口糖尿病健康宣传口血惯例、尿惯例、大便惯例口空肚及餐后两小时血浆葡萄糖、肝 肾功能、血脂、电解质、尿微量蛋白 测定、心电图、胸片、腹部 B超 口并发症有关检查口静脉补液（必需时）口依据中医理论辨病辨证口中医症状评分口初拟中医治法，选方用药 口中医调护口糖尿病护理惯例口糖尿病饮食 糖尿病肾病饮食 糖尿病低脂、限钠饮食口毛细血管血糖监测 4-7次/天口详细降糖治疗方案：口服抗糖尿病药物/皮下注射胰岛素治疗方案口详细降压、调脂治疗方案口并发症的有关检查与治疗口上司医师查房，对患者进 步辨病辨证理法方药剖析，调整改正治法选方用药口采纳中医特点治疗如耳穴压豆、热敏灸、穴位注射；中药涂擦治疗、中药熏洗治疗；中药热奄包治疗口依据病情需要复查有关检查口假如有并发病或并发症需要有关科室办理，请有关科 室会诊变异记录口无口有，原由：1.2.口无口有，原由：1.2.护士署名医师署名时间住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主 要 诊疗 工 作口上司医师查房： 并发症、治疗成效、 治疗方案评估，达成疾病诊断、下一 步治疗方案对策和方案的调整口达成上司医师查房记录请有关科室辅助治疗口完美治疗成效评估口进 步伐整处方用药及中医治疗方案确立出院日期口通知出院处口通知患者及家眷出院口向患者交代出院后中医调治事项口将出院记录交给患者口假如患者不可以出院，在病程记录中说明原由和连续 治疗的方案重点八、医嘱口糖尿病惯例护理二/三级护理口病情评估口降糖药物的调整口毛细血管血糖监测 4-次/天其余药物的应用及调整口运动调治口饮食调治口中医药防病治病知识教育口连续中医中药治疗同住院第8-10天口饮食克制口运动调治出院记录表现中医调护口出院带药口门诊随诊病情变异记录口无口有，原由：1.2.口无口有，原由：1.2.护士署名医师署名