医疗核心制度

医疗核心制度 的主要内容与落实 现状现状 现实意义现实意义 要点解读要点解读 现 状 医务人员不熟知医疗核心制度医务人员不熟知医疗核心制度;医疗核心制度执行不力。医疗核心制度执行不力。执行医疗核心制度的现实意义规范诊疗行为，规范诊疗行为，规范诊疗行为，规范诊疗行为，发挥团队合作精神发挥团队合作精神发挥团队合作精神发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全提高医疗质量，保障医疗安全提高医疗质量，保障医疗安全提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现医务人员自律维权的体现医务人员自律维权的体现医务人员自律维权的体现医疗核心制度要点解读首诊负责制度首诊负责制度三级医师查房制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度会诊制度会诊制度急危患者抢救制度急危患者抢救制度手术分级制度手术分级制度手术前病例讨论制度手术前病例讨论制度医疗核心制度要点解读死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度分级护理制度查对制度查对制度病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度交接班制度新技术准入制度新技术准入制度临床用血审核制度临床用血审核制度首诊负责制度患者首先就诊的科室为首诊科室 第一个接诊患者的医师为首诊医师首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。需请会诊的需请会诊的,要及时会诊。要及时会诊。需住院的需住院的,负责收住入院负责收住入院 。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。积极抢救急、危、重症患者。积极抢救急、危、重症患者。复复合合伤伤或或涉涉及及多多个个科科室室的的抢抢救救，为为明明确确哪哪个个科科室室主主管管前前，由由首首诊诊科科室室负负责责诊诊治治，但但有有关关科科室室应应积积极极协协同同抢抢救救，不不得得擅自离去。擅自离去。首首诊诊医医师师有有组组织织 相相关关人人员员会会诊诊和和决决定定收收住住科科室室等等的的决决定定权。权。需需转转院院急急、危危、重重症症患患者者，须须由由二二线线医医师师亲亲自自审审查查病病情情，决定要否转院。决定要否转院。病人稳定之前不得转院。病人稳定之前不得转院。急急、危危、重重症症患患者者检检查查、住住院院、转转院院时时，首首诊诊医医师师或或其其他他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查。首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查。首首诊诊医医师师下下班班时时，与与接接班班医医师师详详细细交交接接，并并做做好好交交接接记记录。录。三级医师查房制度住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二次。主主治治医医师师查查房房，一一般般新新入入院院病病人人，4848小小时时内内完完成成首首次次查查房房并并做做好好记记录录；急急、危危、重重症症患患者者入入院要及时查房；日常查房每日一次。院要及时查房；日常查房每日一次。主任（副主任）医师查房，每周2次以上。危重患者抢救制度任任何何科科室室、任任何何个个人人，不不得得以以任任何何理理由由拒拒绝绝或或拖拖延延抢抢救救患者。患者。制定应急预案。制定应急预案。制定急、危、重症抢救技术规范。制定急、危、重症抢救技术规范。日常一切抢救用品、日常一切抢救用品、药物要处备用状态。药物要处备用状态。抢抢救救由由在在场场医医务务人人员员中中职职称称最最高高者者统统一一指指挥挥，上上级级医医师师要尽快到达抢救现场。要尽快到达抢救现场。抢抢救救中中的的口口头头医医嘱嘱，护护士士必必须须复复述述一一遍遍，并并得得到到认认可可，方能执行。方能执行。适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字。适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。及及时时书书写写抢抢救救记记录录。因因抢抢救救而而未未能能及及时时记记录录的的，抢抢救救结结束束后后6 6小时内如实补记，并加注明。小时内如实补记，并加注明。抢救结果，报告医务科。抢救结果，报告医务科。会诊制度门门诊诊会会诊诊：由由年年资资较较高高的的医医师师审审签签，患患者者持持门门诊诊病病历前往被邀科室会诊。历前往被邀科室会诊。急急诊诊会会诊诊：电电话话邀邀请请或或标标有有“急急”字字的的会会诊诊单单邀邀请请，被邀科室医师必须在被邀科室医师必须在1010分钟内到达申请科室。分钟内到达申请科室。院院内内会会诊诊：被被邀邀科科室室收收到到会会诊诊单单4848小小时时内内派派主主治治医医师师以以上上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。院院外外会会诊诊：按按卫卫生生部部20052005年年4242号号令令医医师师外外出出会会诊诊管管理理暂暂行规定执行，医务科做好登记。行规定执行，医务科做好登记。查对制度开医嘱、处方或治疗时，要查对。开医嘱、处方或治疗时，要查对。执行医嘱时，要执行医嘱时，要“三查十对三查十对”。使用药品前，要查对。使用药品前，要查对。给药前要查对。给药前要查对。手术、输血时要查对。手术、输血时要查对。各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。值班与交接班制度值班医师必须是有执业资格的本专业医师。值班医师必须是有执业资格的本专业医师。一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守。一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守。做好早交班。做好早交班。对对危危重重病病人人、新新入入院院病病人人、手手术术病病人人要要进进行行床床旁旁交交接接班班，并做好交接班记录，双签字。并做好交接班记录，双签字。重大问题，及时报告。重大问题，及时报告。疑难（危重）病例讨论制度凡凡确确诊诊困困难难，疗疗效效不不确确切切，病病情情危危重重的的患患者者，都都要要及及时组织讨论。时组织讨论。三三天天未未确确诊诊，治治疗疗组组讨讨论论；一一周周未未确确诊诊，全全科科讨讨论论；一一周周以以上上仍仍未未确确诊诊或或病病变变复复杂杂，涉涉及及多多个个学学科科，全全院院讨论。讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员 经治医师报告病历经治医师报告病历 讨论目的讨论目的 讨论意见（每人发言记录）讨论意见（每人发言记录）结论或主持人意见结论或主持人意见记录者签名记录者签名术前病例讨论制度中中等等以以上上手手术术都都应应进进行行术术前前病病例例讨讨论论。特特别别是是病病情情较较重重，基基础础病病较较多多，病病情情复复杂杂，手手术术难难度度较较大大、疑疑难难、致致残残、主主要要器器官官摘摘除除、新新开开展展手手术术和和特特殊殊身身份份病人手术必须讨论。病人手术必须讨论。讨论记录内容：讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员时间、地点、主持人、参加人员 明确诊断明确诊断 手术指征手术指征 手术准备情况手术准备情况 手术方案手术方案麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施 术后主要治疗、护理措施术后主要治疗、护理措施 术中用血的选择术中用血的选择 围手术期抗菌素选择围手术期抗菌素选择记录者签名记录者签名死亡病例讨论制度凡凡住住院院死死亡亡包包括括入入院院不不足足2424小小时时死死亡亡和和已已经经住住院院，但但未未来来得得及及办办好好住住院院手手续续死死亡亡者者，都都要要组组织讨论。织讨论。一一般般在在死死亡亡后后一一周周内内讨讨论论。特特殊殊情情况况2424小小时时内内讨讨论。尸检病例、待病理报告发出后一周内讨论。论。尸检病例、待病理报告发出后一周内讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员。病历报告。病历报告。个个人人发发言言记记录录、重重点点是是诊诊断断、治治疗疗及及抢抢救救过过程程、死亡原因、最后诊断、经验教训。死亡原因、最后诊断、经验教训。结论和小结。结论和小结。记录者签名。记录者签名。新技术准入制度本本院院尚尚未未开开展展的的医医疗疗技技术术称称新新技技术术，包包括括诊诊断断性性技术与治疗性技术。技术与治疗性技术。新技术分三类：新技术分三类：第第一一类类：指指安安全全性性、有有效效性性确确切切，医医院院通通过过常常规规管理能保证其安全性、有效性的技术。管理能保证其安全性、有效性的技术。第第二二类类：指指安安全全性性、有有效效性性确确切切，涉涉及及一一定定伦伦理理问问题题或或者者风风险险较较高高，卫卫生生行行政政部部门门应应当当加加以以控制管理的技术。控制管理的技术。第第三三类类：指指安安全全性性、有有效效性性尚尚需需经经规规范范的的临临床床试试验验研研究究进进一一步步验验证证或或者者安安全全性性、有有效效性性确确切切，涉涉及及重重大大伦伦理理问问题题或或者者高高风风险险，或或者者需需要要使使用用稀稀缺缺资资源源，或或者者卫卫生生部部规规定定的的其其它它需需要要特特殊殊管管理理的的医医疗疗技技术术，卫卫生生行行政政部部门门应应当当严加控制管理的技术。严加控制管理的技术。本制度制只适用于第一类医疗技术的准入。必须符合有关法律、法规、伦理道德必须符合有关法律、法规、伦理道德必须与医院的等级、功能、任务一致。必须与医院的等级、功能、任务一致。必须是相应目录中的技术项目。必须是相应目录中的技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。要与科室专业技术水平相当。要与科室专业技术水平相当。不能开展跨科室、跨专业技术项目。不能开展跨科室、跨专业技术项目。审审批批程程序序：科科室室先先论论证证，写写出出临临床床应应用用可可行行性性报报告告-报报告告与与申申请请表表上上交交医医务务科科审审核核-院院专专家家委委员员会会论论证证并并记记录录-院院领领导导审审签签-医医务务科科备备案案-通知科室开展。通知科室开展。开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。新技术、新项目立即中止的七种情形：新技术、新项目立即中止的七种情形：1 1、医疗技术已被卫生部废除或禁用、医疗技术已被卫生部废除或禁用;2 2、主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条、主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用件发生变化，不能正常临床应用;3 3、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果;4 4、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;5 5、医疗技术存在伦理缺陷、医疗技术存在伦理缺陷;6 6、医疗技术临床应用效果不确切、医疗技术临床应用效果不确切;7 7、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。科室定期总结评价，并报医务科存档。科室定期总结评价，并报医务科存档。医务科进行分析、评估。医务科进行分析、评估。被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。不不能能按按期期开开展展或或不不能能按按期期完完成成者者，要要向向医医务务科科与与院院专专家家委委员会提交书面报告，说明原因。员会提交书面报告，说明原因。手术分级管理制度手术级别应与医院手术级别应与医院等级等级 、功能、任务一致、功能、任务一致医师分级医师分级手术分级：手术分级：一一级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术 ；二二级级手手术术，有有一一定定风风险险，过过程程复复杂杂程程度度一一般般，有有一一定定难难度的手术；度的手术；三三三三级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；四四四四级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。医医师师手手术术权权限限授授权权，要要依依据据专专业业技技术术职职务务任任职职资资格格，又又要要依据实际专业能力。依据实际专业能力。抢抢救救性性手手术术，医医师师可可超超范范围围实实施施，但但要要及及时时报报请请上上级级医医师师参与。参与。定定期期（只只少少每每三三年年）对对医医师师进进行行技技术术能能力力再再评评价价与与手手术术权权限再授权。限再授权。重大手术、特殊手术审批制度 凡凡重重大大、疑疑难难、高高危危、毁毁容容、致致残残、新新开开展展和和特特殊殊身身份份病病人的手术，要执行上报审批制度。人的手术，要执行上报审批制度。审审批批程程序序：科科内内进进行行术术前前讨讨论论-填填写写重重大大手手术术、特特殊殊手手术术审审批批表表-医医务务科科审审核核-主主管管院院长长或或院院长长审审批批-施行手术。施行手术。急诊抢救手术电话报告主任、医务科或主管院长。急诊抢救手术电话报告主任、医务科或主管院长。手术结果报告医务科。手术结果报告医务科。病历书写基本规范与管理制度 20022002年年版版规规范范 四四章章3636条条，20102010年年版版规规范五章范五章3838条。条。新新版版规规范范增增加加了了一一章章3 3条条，即即第第四四章章“打印病历及要求打印病历及要求”，对打印病历作了明确规定：，对打印病历作了明确规定：1 1、打打印印病病历历内内容容按按新新版版规规范范内内容容要要求求。要要及及时时打印，由相应医务人员手写签名。打印，由相应医务人员手写签名。2 2、符符合合病病历历保保存存期期限限和和复复印印要要求求。统统一一纸纸张张、字字体体、字号与格式。字号与格式。3 3、已完成录入打印并签名的病历不得修改。、已完成录入打印并签名的病历不得修改。新版规范增加如下内容:1.病程记录中增加：有创诊疗操作记录 麻醉前访视记录 麻醉后访视记录 手术安全核查记录 2.麻醉同意书 3.输血治疗知情同意书 4.病危通知书 新版规范有如下新规定：1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写 3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 6.日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为1、2、3天 7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况 8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况 9.手术同意书经治医师与术者都要签名 临床用血审核制度 临临床床用用血血要要严严格格执执行行医医疗疗机机构构临临床床用用血血管管理理办办法法（试试行行）、临临床床输输血血技技术术规规范范医患沟通制度 基本要求：及时、客观、真实、准确、完整、规范 注意事项：1、以病人为中心，充分尊重患者知情权、选择权 2、保护性医疗措施 3、保护患者隐私 4、沟通时要深入浅出、科学、准确，充分倾听患者意见，耐心回答患者咨询 5、有创检查治疗由施术者亲自参与沟通 6、对病情、治疗等出现争议时，医务人员应该尽量取得一致意见，统一由一个人与患者沟通，任何人不得将争议泄露给患者 7、重要沟通一定要签署知情同意书，并于病程记录中摘要记录 8、对患者的意见、建议要认真考虑，及时处理，并将处理结果及时反馈给患者 9、若非患者本人签字，必须先办签字授权委托书，而且要规范书写