外伤性腹膜后血肿的诊治

外伤性腹膜后血肿的诊治 天津市第五中心医院普外科 李德胜 1.概述 腹膜后血肿见于骨盆骨折、腹腔 内脏器、腹膜后间隙的器官、血管外 伤出血的并发症，无特异性临床表现 ，往往被脏器损伤的症状所掩盖而忽 视，病情复杂，处理困难，治疗不当 有导致死亡的危险。 2.常见损伤原因 交通事故 坠落伤 压砸伤 枪弹伤 3.分型 中央型 :血肿位于中部，上达横膈，下 至骨盆上缘，侧方至腰肌内缘，其中 A型：合并有大血管损伤，如腹主动 脉、下腔静脉、肾动静脉、肠系膜上 动脉、骼总动静脉以及门静脉 ; B型：合并有胰、十二指肠周围血肿 肋腹型 :血肿位于腰肌和直肠的侧方， 髂嵴上方和膈肌下方。 早期多出现血尿，尤其是肉眼血尿， 此时肾挫伤的诊断多可明确，易考虑 到腹膜后血肿的可能，故此类误诊率 最低； 盆腔型 :血肿局限盆腔内，侧方不超过 髂嵴。 盆腔型腹膜后血肿多因骨盆骨折而引 起，骨盆出血量较大，骨盆 X线检查可 辅助诊断。 复合型 :血肿广泛，包括上述两种以上 4.常用的辅助检查 腹部 X线平片，可见腰大肌影模糊或消失 ; 空腔脏器受压、移位 ;若十二指肠第三段破 裂，于第一腰椎前方可见气体影。 CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及 腹膜后结构改变、受压、移位和发现异常 软组织影，是一非常有价值的诊断方法。 选择性动脉造影，不仅可明确出血部位， 并可用于治疗。 5.以下情况需手术处理 以腹部钝性伤后有明显的失血性休克或 腹膜炎体征 ; 证实有腹腔内脏器损伤或血管损伤 ; 骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折疑有 大血管损伤者 ; 穿透伤所致的腹膜后血肿 ; 非手术治疗后患者血压 ,脉搏及一般情况 仍未好转，或者一度好转，但又迅速恶化 者。 6.以下情况可先采用非手术治疗 经输液输血后病情稳定且逐步好转者 ; 单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他 合并伤，出血速度慢，部位不确定时； 经静脉肾排泄性造影、超声检查或 CT检 查证实仅为肾挫伤者 ; 腹穿仅抽出少许淡血性液体，无血流动 力学改变且排除了腹内脏器损伤者。 腹膜后血肿患者因血肿压迫刺激 腹腔神经丛，腹痛是最常见的症状， 部分病人可有腹胀和腰背痛；查体一 般均有腹部压痛，血肿巨大或有血液 渗入腹腔者可出现腹部腹膜刺激征。 诊断的首要任务是要和腹盆腔脏器伤 相鉴别。腹部症状较腹腔脏器伤者出 现较晚且较轻。有以“肠梗阻”而误 行剖腹探查报道。 7.术中是否切开后腹膜探查 中央区的腹膜后间隙有胰、十二 指肠、腹主动脉、下腔静脉及其分支 等。腹部受伤后发生腹膜后血肿是这 些脏器或血管破损的标志，发生率 45% 90%。所以，中央区腹膜后血 肿应积极探查。 最常见的损伤是十二指肠和胰腺。应作 Kocher切口探查胰头和十二指肠降部，切 开 Trietzs韧带探查十二指肠横部和升部， 切开胃结肠韧带探查胰体尾部。 肾区腹膜后血肿多为肾脏损伤引 起，伴血尿。出血多可自行停止，肾 脏亦可恢复正常。此类腹膜后血肿多 属稳定型，范围不大，张力小，无搏 动或震颤，不需切开探查。反之，若 呈扩展型，范围大，张力大，应及时 切开探查并作相应处理。 结肠旁血肿，应切开探查，防止 腹膜后结肠损伤，有术中漏诊，致术 后中毒性休克死亡报道。 骨盆区腹膜后血肿由骨盆骨折及盆壁 静脉丛、盆腔小血管出血形成，在腹膜后 产生填塞和压迫而出血多可以自行停止。 这种多源性出血若切开探查，有引起无法 控制出血的危险。可行双侧髂内动脉结扎 或栓塞。该区一般不需切开探查。 但若发现下列情况之一，应及时进行 探查 : 股动脉搏动消失有脏器损伤血 肿与会阴部创口相通或已破入腹腔血肿 为扩展型或有搏动。 穿透伤多伴有脏器，血管损伤， 其腹膜后血肿应切开探查。根据动脉 破损情况分别作缝合、补片或血管移 植等。下腔静脉破损伴腹膜后血肿， 由于静脉压低及血凝块填塞，部分病 人手术时已不再出血，可不作探查。 若仍有活动性出血，应阻断腔静脉或 用沙丁钳纵向钳夹腔静脉进行修补。 肾血管以下的腔静脉破损严重无法修 补者，可行结扎。