型糖尿病(门诊)基本诊疗路径操作规范

2型糖尿病基本诊疗路径 标准门诊流程 江西省人民医院内分泌科 程宗佑 （一）适用对象 第一诊断为 2型糖尿病（ ICD-10 E11.2- E11.9）需进行高血糖控制及血管 并发症筛查者。 （二）诊断依据 根据 WHO 1999年糖尿病诊断标准 、 2010年版中 国糖尿病防治指南 （中华医学会糖尿病分会， 2010年）。 1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原 因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病 : （ 1）任意时间血浆葡萄糖 11.1mmol/L (200mg/dl)； （ 2）空腹（禁食时间大于 8小时）血浆葡萄糖 7.0mmol/L (126mg/dl)； （ 3） 75g葡萄糖负荷后 2小时血浆葡萄糖 11.1mmol/L (200mg/dl)。 2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项或 不同日期内任一项重复。 （三）进入路径标准 1.第一诊断必须符合 2型糖尿病 （ ICD-10疾病编码 E11.2- E11.9）。 2.除外 1型糖尿病、妊娠糖尿病、特 殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖 升高。 3.当患者同时具有其他疾病诊断， 如在就诊期间不需特殊处理也不影响第 一诊断路径流程实施时，可以进入路径。 （四）治疗方案的选择及依据 根据 2010年版中国糖尿病防治指南 （中华医学会糖尿病分会， 2010年）等。 1.一般治疗 （ 1）糖尿病知识教育。 （ 2）饮食治疗。 （ 3）运动疗法。 2.药物治疗 口服降糖药治疗、胰岛素治疗。 （五）选择用药 1.降血糖药物 口服降糖药二甲双胍片一次 0.25g，一日 2-3次； 或格列苯脲片一次 2.5mg，早、午餐前各 1次； 或格列吡嗪片一次 2.5mg,一日 2次； 或格列美脲片一次 1-2mg，一日 1次； 或格列齐特片一次 80mg，早、午餐前各 1次； 或瑞格列奈片一次 0.5mg，餐前 30分钟； 或阿卡波糖片一次 50mg,一日 3次； 或吡格列酮片一次 15-30mg，一日 1次； 或普通胰岛素皮下注射一次 2-4U，一日 3次。 重组人胰岛素（诺和灵 30R）一次为 4-8U，早餐前 30分钟皮下注射 1次，一日 平均剂量为 0.5-1.0U/kg。 2.针对伴发疾病治疗的药物，如降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善 微循环药物等。 3.对症治疗药物，根据患者情况选择。 4.中医治疗。 （六）门诊期间检查项目 1.初诊必检项目 （ 1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规； （ 2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后 2小时、睡前、必要时查 0点、 3am血糖等）； （ 3）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度； （ 4）胸片、心电图、腹部 B超。 2.并发症相关检查（有条件时开展） 尿蛋白 /肌酐、 24小时尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度，心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。 3.选检项目（基层无法开展者可转上级医院检查） （ 1）须鉴别糖尿病分型时进行 ICA、 IAA、 GAD、 IA-2自身抗体测定，考虑乳酸酸中毒时查血乳酸； （ 2）怀疑糖尿病心肌病变时可进行 24h动态血压监测，运动平板试验、心肌核素检查、冠脉 CTA或冠状动脉 造影； （ 3）考虑糖尿病神经病变时进行震动觉和温度觉测定、 10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查； （ 4）需排除肿瘤者进行肿瘤指标筛查，考虑感染时进行感染性疾病筛查； （ 5）需明确酸碱平衡紊乱者进行动脉血气分析。 4.复诊必检项目 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规、毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后 2小时）、肝肾功能、血脂、 电解质、血粘度、糖化血清蛋白（果糖胺），有条件作并发症相关检查（包括尿蛋白 /肌酐、 24小时尿蛋白定 量、眼底检查、神经传导速度，心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等）。有条件时根据需要进行动态血糖监测 （血糖未达标和 /或血糖波动较大者）、动脉血气分析检查等。 （七）变异及原因分析 1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、 酮症酸中毒、乳酸酸中毒等）需住院治疗。 2.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病， 眼部、心血管或神经系统并发症，皮肤病变，糖 尿病足），或合并感染需住院治疗。 3.对门诊治疗效果差，合并妊娠或伴有增加控 制血糖难度的合并症，或必须同时服用对血糖或 降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、 降糖药物有过敏情况。 二、 2型糖尿病门诊基本诊疗路径双向 转诊流程 （一）向上级医院转诊指征 具备下列任一指征可转上级医院： 1.合并严重急慢性并发症，血糖控制差、血糖波 动大，空腹大于 13.9mmol/L及 /或餐后血糖大于 16.7mmol/L，使用 2-3种口服药至最大剂量，血糖仍不 能控制达标者，在降糖药调整过程中反复出现低血糖 等 ; 2.有严重并发症当地医院无法有效治疗者（如糖 尿病足控制差的病人）。 （二）安全转诊方法、步骤 1.轻中度 2型糖尿病或虽血糖较高，反复调 整治疗血糖控制差者可直接转诊； 2.反复出现低血糖者在纠正目前低血糖后 转诊； 3.有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高 渗性昏迷在静脉输液和小剂量胰岛素点滴过程 中由医护人员护送转诊。 （三）转回基层医疗机构诊治 症状消失，血糖控制稳定，空腹血糖 8.0mmol/L，餐后血糖 10mmol/L，无低血糖 及严重急慢性并发症，或急慢性病情缓解、诱 因去除、血糖和血压控制平稳后，由专科医生 填写转诊单，写明患者转回乡镇卫生院或社区 后的诊断治疗、复查建议，并注明医生姓名及 联系电话，由患者独自或在家人陪护下自带转 诊单前往基层医疗机构。 （四）住院指征 1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、 酮症酸中毒、乳酸酸中毒等）需住院； 2.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、 眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病 足），或合并感染需住院； 3.对门诊治疗效果差，或合并妊娠或伴有增加控 制血糖难度的合并症，或必须同时服用对血糖或降糖 药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物 有过敏情况时需住院。 三、 2型糖尿病门诊基本诊疗路径表单 适用对象： 第一诊断为 2型糖尿病（ ICD-10： E11.2- E11.9） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： ： 门诊就诊日期： 年 月 日 询问病史与体格检查 完成门诊病历书写 完善检查，包括常规检查、糖尿病评估、伴发病和并发症检查。 糖尿病健康教育，包括饮食、运动治疗，血糖监测，低血糖防治。 药物治疗，选择恰当的降血糖药物、伴发病和并发症治疗药物。 确定各项代谢指标的控制目标。 向患者家属初步交代病情以及进一步诊疗方案 填写 2型糖尿病门诊基本诊疗路径表单，确定有无变异及变异原因。 主要诊疗工作 谢谢！