医疗互助保险操作流程

在职职工医疗互助保障计划 业务操作流程 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 根据 在职职工医疗互助保障计划 保 障内容，为保证本计划的有效实施，方便各 基层工作人员按统一标准进行业务操作，中 国职工保险互助会北京办事处特制订以下业 务操作流程方案。 方案的技术支持采取网络化运作模式， 简便快捷，高效运行。 前 言 方案 组成 一 .理赔频次 二 .具体流程 三 .职工需要提供的资料 四 .理赔操作界面 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 在职职工医疗互助保障计划 ，保障内容涵 盖门诊、住院两项医疗内容，业务量大、信息流通 环节多，根据实际情况，执行 住院按月赔付、门诊 按季度赔付 。 一 .理赔频次 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 1.北京办事处与帮扶中心进行信息对接 , 每月的 5日前，帮扶中心提供上个月持京卡 互助服务卡的在 职职工信息。 从 “ 中国职工保险互助会北京办事处保险业务系 统 ” 提取上个月缴费参保职工的信息。 2.每月的 10日前 ,北京办事处将上个月持京卡 互助服务卡的职工信息和缴费参保职工的信息按照社 保需求格式上传给社保中心。 二 .具体流程 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 3.社保中心按北京办事处所需信息内容，每 月的 15日前反馈上个月持京卡 互助服务卡职工 和缴费参保职工对应月份发生的所有住院费用信 息 。（ 每季度反馈上季度门诊医疗费用累计超过 1800元 以上的医疗信息 ） 4.社保中心反馈的医疗信息内容：姓名、身 份证号、门诊医疗费用、住院费用、结算起止日 期、自付一、累计医保范围内金额、个人现金支 付金额、超封顶金额等。 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 5.每月的 21日起（ 门诊：每季度第一个月的 21日起 ） ，职工本人向所 属工会申请领取上个月的互助金，填写 在职职工医疗互助保障计划 领取互助金申请表，内容包括：姓名、京卡 互助服务卡号、社会保障 卡号、手机号和本人签字确认。 缴费参保职工申请领取互助金，填写 在职职工医疗互助保障计划 缴费人员领取互助金申请表 ,内容包括姓名、银行帐号、开户银行、 社会保障卡号、手机号和本人签字确认。 职工个人在一个自然年度内，自付一的医疗费用超过医疗保险保障 的封顶线后，申请大额给付的，须提供职工个人社会保障卡复印件，京 卡 互助服务卡复印件，北京市门诊收费专用收据原件或分割单，北京 市医疗保险住院费用清单或分割单。 在职职工医疗互助保障计划 领取互助金申请表 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 备注：所有申请 在职职工医疗互助保障计划 领取互助金的持京卡 互助服务卡 职工，均需填写此表。 姓 名 京卡 互助服务卡 卡 号 社会保障卡 卡 号 手 机 号 码 申请赔付 类 型 门诊 普通住院 特病住院 职工本人签字： 申请单位 ： 在职职工医疗互助保障计划 缴费人员领取互助金申请表 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 备注：所有申请 在职职工医疗互助保障计划 领取互助金的缴费参保职工，均需填 写此表。 申请单位： 姓 名 银行卡号 开户银行 社会保障卡 卡 号 手 机 号 码 申请赔付 类 型 门诊 普通住院 特病住院 职工本人签字： 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 6.每月的 21日起 （ 门诊：每季度第一个月的 21日起 ） ，基层工会按申请赔付程序审核职工 申报资料，在中国职工保险互助会北京办事处 保险业务系统 “ 在职职工医疗互助保障计划 ” 理赔界面中，输入申请人的社会保障号码，点 击确认键，将申请人相关信息上报代办处。 代办处汇总上传到北京办事处。 中国职工保险互助会北京办事处网址： Http:/ 。 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 7.北京办事处依据基层上报和社保提供的 信息，通过 在职职工医疗互助保障计划 理 赔模块核算互助金。 每月的 21起 （ 门诊：每季度第一个月的 21日 起 ） ，北京办事处对基层上报的职工医疗理赔 申报资料与社保中心反馈的职工门诊、住院医 疗信息进行审核，通过京卡医疗理赔软件模 块进行核对，按照保障计划的保障内容及报 销比例进行互助金审批计算。 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 a.门诊费用计算公式： (“ 自付一 ” 金额 起付线 (1800元 ) 20% b.住院补助金计算公式： (“ 自付一 ” 金额 起付线（ 1300或 650元） ) 20% c.跨年度住院费计算公式： (“ 自付一 ” 金额 起付线（ 1300或 650元） ) 总住院天数 年有效责任天数 20% 互助金计算公式 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 北京办事处将已核算完的互助金， 10个工 作日内，由财务进行转账将互助金打入受益职工 的京卡 互助服务卡或相应银行账户内。 银行通过手机短信通知受益职工本人，互助金 已转账成功打入京卡 互助服务卡或相应银行账 户。 8.缴费参保的职工由基层工会汇总电子申报 后，办事处采用网络手段，执行门诊、住院按季 度进行理赔。 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 9、在职职工医疗互助保障计划流程图 北京办事处将 京卡 互助卡会 员和 交费参保 职工 的信息上 传给社保中心 进行医疗信息 筛选 社保中心 定期反馈 门诊、住 院医疗费 用信息给 北京办事 处 北京办事处对上 报的职工医保理 赔申请资料与社 保中心反馈的职 工门诊、住院医 疗信息进行复核 审批 北京办事处将 已复核审批的 互助金额，转 账打入受益职 工的京卡 互助 服务卡账户或 相应银行卡账 户 职工本人向所在 单位工会申请领 取互助金，填写 在职职工医疗 互助保障计划 领取互助金申请 表 职工所在单位工 会审核职工医疗 理赔申报资料上 报代办处，经代 办处汇总上传到 北京办事处 银行通知受 益人转账成 功，互助金 已打入京卡 互助服务卡 或相应银行 卡账户 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 1.京卡 互助服务卡会员 a.门诊、住院费用在封顶线及以下的受益职工 ,填写 在职职工医疗互助保障计划 领取互助金申请表，申请表由 基层工会存档。 b.超过门诊、住院费用封顶线以上的受益职工 ,填写 在职职工医疗互助保障计划 领取互助金申请表，提供京卡 互助服务卡复印件，社会保障卡复印件，北京市门诊收费 专用收据原件或分割单，北京市基本医疗保险住院费用清单 原件或分割单。 三 .职工需要提供的资料 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 门诊、住院费用在封顶线以上职工的领取互 助金申请表及医疗档案资料由办事处存档。 如社会保障卡、京卡 互助服务卡等个人基 本信息变动时，基层工会需网上填写 在职职工 医疗互助保障计划 个人信息变更申请表，上传 到北京办事处确认备案留存。 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 2.缴费参保职工 缴费参保职工向所属基层工会申请领取互助 金，除提供相应的领取互助金申请表及医疗档案 资料，还需提供银行卡复印件。 其社会保障卡、银行卡等个人基本信息变动 时，基层工会还需网上填写 在职职工医疗互助 保障计划 个人信息变更申请表，汇总上传到北 京办事处确认备案留存。 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 四 .理赔操作界面 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 暖 互助 在职职工医疗互助保障计划 社会保障卡、京卡 互助卡复印件样式 1、申请大额给付或社会保障卡号变动时，提供社会保障卡复印件正面 2.申请大额给付或银行卡变动时，提供银行卡复印件正面