医生与肺结核患者的沟通

医生与肺结核患者的沟通 山东省结核病防治中心 郭肖岩 良好沟通的意义 建立良好的医患关系，取得好的咨询效 果 有效地提高肺结核预防与控制服务质量 有利于肺结核患者的发现和规范治疗， 并确保治愈 如何建立有效的交流与咨询 咨询医生要 熟练掌握肺结核的相关知识和国家相关政策 规定 具有认真负责的态度和良好的人际交流技巧 高度重视肺结核防治的科学性和国家相关政 策规定，切实帮助就诊者做出恰当的决定 与初诊患者沟通诊断和治疗 与复查患者的沟通 与初诊患者沟通诊断和治疗 初诊患者的心理状态分析 首次就诊的肺结核可疑症状者，转诊的 疑似肺结核患者： 担心患病 担心结防机构的诊断能力 确诊的肺结核患者： 肺结核？ 病情？ 治好？ 传染？ 治疗花费、时间？ 别人歧视？ 针对这些心理状态，应该如何与患者开展沟通 ？ 下面我们请老师模拟一下医生接诊 初诊患者时的情景。 李医生将要接待一位从其它医院转诊来的叫张三的患者， 患者张三独自坐在门诊室里等待，忧心忡忡，焦虑。看了看 手表，自言自语道：“都九点了，医生怎么还不来啊？” 医生急匆匆地低着头走入诊室，没有看患者一眼。 医生（始终低头、声音冷淡）问：怎么不好？ 患者：咳嗽好多天了，咳得很厉害啊！ 医生：多少天了？ 患者：好像有个把月了吧！ 医生：有没有痰啊，有没有咯血啊？ 场景 1：医生接诊初诊患者时的情景 患者：有痰，医生，什么叫咯血啊？我的痰里有点血 丝，晚上睡觉还有好多汗。 医生电话铃响，没有回答患者的话，接起电话。 时间约 5分钟，医生满面笑容的接完电话。 继续低下头，很快地看了一眼患者带来的 X线检查结果 ，又开了痰涂片的检查单，说：“去取痰盒吧，再做个 检查，护士会告诉你怎么做。患者想再问点什么，看医 生根本不理他，欲言又止地走了。 医生的接诊工作是有哪些缺陷？各小组讨论汇报，老师点评。 第二天，结防门诊 医生对着诊室外的患者喊了声：“张三进来。” 患者进来，手里拿着化验单，忐忑不安的递给了医生。 医生看了一眼化验单，表情严肃地对患者说，你得了结核病， 很严重的。 医生低着头，边写处方边说，我给你开些药，回家一定要按时 吃。这里有张结核病知识宣传单，上面写的很清楚，你看看。 张三一脸茫然，想问问怎么回事，医生，我。 医生抬起头，拿着处方和宣传单给患者，打断患者说：拿着这 个处方到药房取药。我这还有很多病人，你先回去吧，你们村的 医生会去看你。 接着对门外说，李四进来。 上述两人的角色扮演 中 ，医生的工作是有哪些缺陷？ 场景 2：患者被确诊为结核病后的情景 场景 1： 李医生接诊工作的缺陷 1、缺乏应有的礼貌，让患者等待，也未曾问候患者； 2、只顾提问，不注意患者的感受，提问的语言简短，态度 冷漠 ; 3、患者在叙述病史时医生不能耐心倾听，整个过程没有正 视患者或用点头插话等方式对患者进行回应； 4、对患者的叙述听而不闻，转而询问其他症状，未采用不 同的提问方法尽可能多的获取患者最真实详尽的病史信息； 5、未按规定详细询问病史，如结核病接触史、既往史、家 族史、过敏史等； 6、就诊过程中接电话，不尊重患者； 7、看胸片的动作过快过草率，增加患者的疑虑和不信任感 场景 2：李医生在患者确诊后的不到位之处 1、在告知患者诊断结果时表情严肃，语言过于简单，不够 委婉，增加了患者心理负担； 2、在确诊后想向医生询问病情时，被医生直接打断； 3、未注意到患者确诊为结核病后的迷茫心态，未详细说明 疾病并告诉患者结核病可以治好以及国家和地方的免费政 策，以消除疾病给患者造成的不良心理影响； 4、对进一步检查及治疗均没有做详细的解释，没有告知患 者得的是传染性肺结核、以及如何避免传染他人； 5、未能向患者解释治疗方案和治疗的相关事项；没有讲解 督导治疗的重要性及如何进行督导治疗。 6、未能按要求进行治疗前 10分钟的健康教育及请病人复述 相关注意事项。 应该采取哪些沟通技巧来解 决上述问题？ （ 1） 适当的尊重 （ 2）认真的倾听 （ 3）灵活的提问 （ 4）耐心的解释 （ 5）人性化的健康教育 （ 6）询问患者是否有疑问或关心的问题 （ 1）尊重患者，建立良好的第一印象 医生要提前坐在诊室，等待患者，并 热情问候，对就诊者 能够到结防所进行咨询就诊表示欢迎； 巧妙利用语气，以及合理的空间位置减少患者的陌生感和 顾虑。肺结核病人不了解自己的情况，或者心理负担比较 重，压抑，与他们交流时，不要距离太远，以免加重他们 的心理压力。 在整个问诊的过程中要让患者感受到被尊重和重视，尽可 能不做一些与接诊无关的事情 ,如接电话等；如有重要事 情，也应提前向患者说明并致歉。 （ 2）认真的倾听 医生要做一个合格的倾听者 要专心致志，表示你对他所说的很感兴趣， 鼓励他们充分表达自己的感受， 把与病情有关的情况了解清楚 ，确保有足够的信息量以避免误诊； 不随意打断病人。 当病人感觉你在认真地听他谈论他的担心和困惑，并随时准 备为他解决疑惑，他会非常乐意把真实的想法告诉你。 在交流过程中应做出适当的反应，包括注视患者、观察情绪 以及他的一般身体状况，针对患者的情绪做出语言（鼓励和 引导）和非语言（如一个鼓励的眼神、安慰的表情）的回应， 让患者感受到你的关怀。 （ 3）灵活的 提问 用温馨亲切的语言，温和的语气提问 避免一连串的提问如：“姓名？住址？哪里不好？”这样的问题， 病人或者记住了后句忘记了前句，或者只能做简单的回答，容易产 生紧张情绪，对医生也不会产生信任感，病人就不会有倾诉的愿望 语言应丰富生动，通俗易懂，尽量少用医学术语 注重运用不同的提问方法 开放式问题 ： 一种没有固定答案的问题，患者可以用自己的方式来回答， 医生得到更多的信息或探索预料之外的发现。如：“您有那些不舒服 ?” 闭合式问题 ： 一般答案明确，患者只需回答“是”或“否”。 开始：开放式提问 详细描述病情，便于收集病史 转到 闭合式问题 确认已获得的信息 （ 4）体格检查时应有耐心 对有关事项作详细说明 开始体格检查时应告诉患者你在做什么 ， 要患者 如何配合 解释检查可能出现的不适 ， 如冷 、 疼痛和压迫感 ， 注重细节 -更好地与患者沟通 如需要进一步检查时 ， 应向患者详细说明检查的 内容 、 目的 、 重要性和费用多少及来源等 （ 5）慎重作出诊断，详细说明诊断结果及治疗方案 仔细查看患者的全部检查结果 ， 慎重诊断 ； 一旦明确诊断： 观察病人的言谈举止和神态，判断病人的基本承受力， 以关切诚恳，乐观的态度与病患交流。 消除病人的恐慌心理，树立起配合治疗，争取早期康复 的信心； 仔细倾听病人的想法或其他担心的问题，耐心地解释， 给以积极的建议和指导。 解释治疗方案及可能 出现的不良反应 ,并说服 患者配合治疗 对有一定的精神准备和心理承受力的患者 如实告知诊断结果，语气应保持平和，乐观，不要以一种忧虑、同情 的语调，免得加重病人的负担； 讲清楚服药的方法和注意事项，同时鼓励病人，配合治疗以彻底治愈 疾病。 对情绪低沉，害怕，没有承受能力的患者 选择病人能够接受的方式告之病情。或者在告诉他病情的同时，举出 几个肺结核患者经过治疗，康复的实例，让病人消除恐惧情绪，树立 起战胜疾病的信心。 对不在乎的病人 适当强调肺结核的危害性，如未经治疗的肺结核容易传染给家人，不 规范治疗最后会非常难治，甚至造成死亡等等。引起患者的警觉，自 觉地配合治疗。 （ 6）人性化的健康教育， 帮助患者建立战胜疾病的信心 结核病患者治疗前的十分钟健康教育 ， 它可以： 传授结核病的相关知识 告诉患者关于治疗方案和治疗的有关事宜 介绍国家对结核病的免费政策 讲解督导治疗的重要性 根据患者的知识水平 、 理解能力 、 心理状态等具体情况 ， 采用通俗易懂的语言向患者进行解释 ， 鼓励患者完成规定 的治疗方案 ， 帮助患者建立治疗结核病和战胜疾病的信心 （ 7）询问及解决患者所担心的问题 得知自己得了肺结核，患者会有不同程度的担心和考虑 ，此时医生要： 鼓励他们说出自己的想法，并通过他们的语言、神态、眼 神等发现他们的问题。 客观、实事求是地提供信息，积极地给以解释引导。 以病人为中心，解决他们的实际困难，时时处处为病人着 想。 与初诊患者沟通时的其他注意事项 （ 1）检查：免费？自费？ （ 2）辅助药品？自费？患者同意？ （ 3）如果患者不同意自费的检查项目和辅助用药， 但诊治过程确有必要时，应以耐心解释和说明为 主，必要时可以和家属一起与病人进行沟通； （ 4）联系方式，真实？ 与复查患者的沟通 患者心理状态 担心治疗没有效果； 希望病情得到好转； 对漏服或中断服药严重性认识不足； 如果症状改善，认为病已治好，盼望能早日结 束治疗。 沟通的内容和方法 门诊医生在患者取药时，与患者的沟通 要针对以上的心态： 重点倾听患者在服药过程中的有关情况 耐心解释病情的进展和治疗效果 鼓励患者坚持治疗满疗程。 角色扮演：结核病患者复查时的情景 李强是一个初治涂阳患者，在治疗两个月后他来到结防机 构复查，医生发现这个患者的治疗强化期已经结束。李强 的胸部 x线检查结果显示阴影已经部分吸收，痰检结果转 阴，低热消失，体重增加，仍有偶尔咳嗽。患者服药后感 到恶心，希望能早日结束治疗。 医生给患者做完检查后，表扬患者坚持完成了强化期治疗 ，告知患者结核病已经好转。但患者体内仍有未杀灭的结 核菌，所以需要继续坚持治疗。医生在给患者开了继续期 的一个月的抗结核药物后，向患者解释感到恶心是由抗结 核药物的副反应引起的，并给患者开了对症治疗胃肠反应 的药物。 请学员讨论医生在接诊中的表现（包括态 度、询问、引导、倾听、解释的知识点是 否全面） 老师作点评 讨论要点 接诊态度：和蔼、礼貌，语言通俗、易懂 询问患者督导服药情况：是否按时、按量，督导 员看服药 询问副反应情况 对患者能够按时服药给予肯定 向患者交代有关注意事项： 坚持规律服药的重要性 药物不良反应的解释与处理 对变换方案及服药注意事项给予解释，鼓励患者坚持 规律服药 叮嘱患者按时取药、按时复查 （ 1）坚持按照医嘱服用抗结核药物？不良反应？ 用关切语言询问患者：“每次按时按量服药了吗？你服药后有没有出 现什么不适的症状？” 耐心地与患者讨论这些症状，解释抗结核药物都有哪些不良反应，并 一起分析患者的症状是不是由于抗结核药物引起的 可以进行必要的检查 告诉患者哪些症状有可能是由结核引起的，如果继续服药的话，症状 会改善；哪些症状可能是抗结核药物引起的，进一步应该怎样观察 当病人因为出现某些不良反应而情绪激动时 医生应静下心来听完病人的抱怨，让病人将自己的情绪发泄出来，然 后再根据病人的叙述，总结出病人真正的问题所在，耐心地解释原因 ，提出可供患者选择的适宜的解决办法。 与复查患者沟通的要点 （ 2）了解患者督导治疗的情况 认真查看患者治疗记录卡并询问患者剩下的药物 ，如果患者坚持服药了，应给予表扬 如果治疗卡上显示有中断服药的情况或有未作记 录的日期，询问原因 如果治疗管理督导员是患者的家属，询问他们是 否每 1-2周与村医见 1次（或村医是否每 1-2周来看 1次患者） （ 3）耐心解释疾病的进展和治疗效果 多数阳性患者在强化期结束时，痰菌会阴转，症状会 改善很多，有的患者已经不再咳痰。这时医生要告诫 患者： 结核病还没有完全治愈； 即便痰中未检出结核菌，患者体内仍有结核菌存活； 患者仍需要继续治疗完成疗程。 如果患者两个月痰菌未阴转，有的患者可能会丧失信 心，此时医生要： 理解患者的恐惧并安慰他们 要鼓励患者让他们相信：继续强化治疗是最可行的选择； 安慰他们：大多数患者都会在继续强化治疗后痰菌阴转。 90%的患者 在治疗结束时，痰菌阴转，症状 消失，胸部 x线检查异常阴影吸收 这时应该： 表扬患者坚持完成疗程 祝贺患者结核病治愈 嘱其以后注意锻炼、加强营养 2年内注意每年复查一次 嘱其如再出现异常症状，及早到结防所就诊 尽管坚持完成了整个疗程，也有少数患者 治疗失败的情况，这时患者会感到悲观、 气愤、灰心、绝望，并且不相信新的治疗 方案能够真正生效。 这时，医生应如何与患者沟通？ 医生应用平和的语气告知 患者 复治和 MDR结核的相关知识 建议 患者 做药敏试验 告之患者 ：复治结核的治 愈 率还是比较高的，即使是 MDR 结核、也不是不治之症，只要制定科学的治疗方案，并很 好地配合正规治疗，复治结核的治愈率能达到 80%左右， MDR结核的治愈率也可以达到 60%左右 可以向给患者介绍复治和 MDR结核的治疗方面的进展 和治疗失败患者的沟通 （ 4）与中断治疗患者的沟通 案例：发现肺结核患者漏服药物时的场景 刘兰，女， 40岁，初治涂阳患者，已经完成了 5个月的治疗，在来结 防机构复查时医生发现她有漏服药现象，她的督导员是丈夫老周。 门诊医生在核查了治疗卡后发现她连续漏服了 12次药物，经询问得 知，老周最近在镇上找了工作，不能经常回家；她自己照顾老人和孩 子，同时结核病症状已好转不少，所以就停止服药了一段时间。 门诊医生向患者解释中断服药会引起病情再次加重，在疗程结束时 有可能治疗失败。经和患者沟通得知，她女儿初中毕业在家（ 16岁） 。在和督导医生商量后决定更换刘兰的督导员为她的女儿，要求她让 她女儿下周到结防所接受培训。最后，给患者开具痰检申请单，结果 为阳性，决定给患者复治涂阳方案治疗。 请学员讨论医生在接诊中的表现（态度、询问、 引导、倾听、解释是否全面？） 案例分析：正确处理 及时发现了中断服药现象； 通过宣教让患者了解中断服药的严重性； 通过与患者的讨论，找到了漏服药的原因； 并针对原因为患者更换了督导员； 根据中断服药次数做了相应处理（查痰，并根 据结果调整治疗方案）。 与中断治疗患者沟通的要点 表扬患者大部分情况下都在按时服药，这很好，但是 医生对漏服药情况的发生很担心； 说明漏服药物是非常严重的，有可能导致结核病不能 治愈； 告诉患者，医生很想帮助他解决这个问题，使他能够 早日康复； 与患者讨论是什么原因导致患者不能按时服药，怎样 做对患者继续服药有所帮助；讨论时应考虑到歧视、 副作用、没时间、离督导员太远等相关因素； 询问患者，是否现在的治疗管理督导员可以继续帮助 患者完成治疗，如果不行的话，讨论选择另一个督导 员； 如需重新查痰或改变治疗方案，向患者充分解释 医德沟通 遵守医学伦理的六项基本原则 。 有益，应用对患者最经济、最有效的技能 非渎职，避免伤害患者的言行举止。 自主，尊重患者的独立性和选择。 公正，避免偏见和歧视。 保密，尊重患者的隐私。 诚实，真实对待自己和患者。 这是对医务人员道德标准的基本要求，是建立良好医患 关系行为准则。 41 与患者或家属沟通时应体现尊重对方，应耐心倾听对方 的倾诉，同情患者的病情，有愿为患者奉献爱心的姿态， 本着诚信的原则，坚持做到 “ 12345” ： 一个技巧： 注重技巧，多听病人或家属说几句，尽量 让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确 解释。 二个掌握： 掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患 者医疗费用情况及患者、家属的心理状况。 沟通技巧 摘自 内蒙古自治区医疗机构医患沟通制度 （试行） （制度的内化问题） 42 三个留意 ：留意沟通对象的教育程度、情绪状 态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程 度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会 自我控制。 四个避免 ：避免使用刺激对方情绪的语气、语 调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观 点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免 强求对方立即接受医生的意见和事实。 43 注重态度，接待患者要端庄大方、热情负责； 注重语言，语言要通俗、清晰、明了，富有情感，避 免使用模棱两可、同音异义或专业术语，以免患者产生歧 义或不理解； 注重语调语气，语调要适中，语气温和； 注重目光、表情、手势等的配合使用，如用微笑、注 视、点头等对患者表达安慰和鼓励； 注重患者的年龄、身份、地位、职业、文化程度等， 要多鼓励，多解释。 五个注重 延续时间少于 0.4秒的细微面部表情 也能显露一个人的情感，立即被他人所 拾获 44 多说关怀的话 关怀增加了解 多说激励的话 激励提高士气 多说感谢的话 感谢拉近距离 多说商量的话 商量建立信任 多说四则 45 少说消极的话 消极令人沮丧 少说对抗的话 对抗引起冲突 少说偏激的话 偏激招来反感 少说攻击的话 攻击形成对立 少说四则 信息总效果（ 100%） = 7%的语词 +38%的语调 +55%的面部表情和身体 姿势